Бруцеллез

ГБОУ ВПО « Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России

Кафедра детских инфекционных болезней и клинической иммунологии

БРУЦЕЛЛЕЗ

2

Эпидемиологическая обстановка по бруцеллезу в Российской Федерации остается неблагополучной и определяется наличием бруцеллеза среди сельскохозяйственных животных — мелкого и крупного рогатого скота, являющихся основными источниками возбудителя бруцеллеза для людей. На протяжении последнего десятилетия в стране ежегодно регистрируется от 400 до 700 больных с впервые диагностированным бруцеллезом. Больные регистрируются преимущественно на территориях с развитым овцеводством, что в значительной степени связано с более выраженным течением у людей заболевания бруцеллезом козье-овечьего вида. В среднем 47% больных выявляются в Северо-Кавказском районе, до 15% — в Поволжском районе. В течение последнего десятилетия почти в 3 раза увеличился удельный вес детей в возрасте до 14 лет в общей заболеваемости "впервые диагностированного" бруцеллеза — с 5 до 15%, что является показателем напряженной эпидситуации о этой инфекции. Периодически регистрируются групповые заболевания людей с числом заболевших 10 и более. Относительное снижение заболеваемости людей бруцеллезом за последние 10 лет нельзя признать достоверным, поскольку оно обусловлено в основном неудовлетворительными выявлением и диагностикой бруцеллеза, проходящего под другими диагнозами. В целом по стране в учреждениях здравоохранения в 2 раза снизилось число диагностических лабораторных исследований на бруцеллез, в 4 раза сократились бактериологические исследования материала от больных людей. Ослабление контроля за проведением противобруцеллезных мероприятий на животноводческих объектах, несоблюдение руководителями животноводческих хозяйств и владельцами частного скота ветеринарно-санитарного законодательства способствует появлению и распространению скрытых очагов инфекции, о чем свидетельствует выявление больных людей на территориях, где не зарегистрированы больные бруцеллезом сельскохозяйственные животные. Бруцеллез по-прежнему занимает первое место среди профессиональных заболеваний инфекционной и паразитарной этиологии.

Бруцеллез (синонимы: мальтийская лихорадка, болезнь Банги) — заболевание, обусловленное различными видами бруцелл, склонное к хроническому течению, характеризуется поражением опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной и других систем.

Возбудитель бруцеллеза относится ко II группе патогенности, пути и факторы передачи инфекции разнообразны, человек в любом возрасте высоковосприимчив к бруцеллезу, заболевание длительное, трудно поддающееся лечению, поражает практически все органы и системы организма и, как правило, сопровождается хронизацией инфекционного процесса с нередкой последующей инвалидностью больного.

Общие сведения о возбудителе заболевания

Возбудителем бруцеллеза являются микроорганизмы, относящиеся к роду Brucella. По международной классификации род Brucella состоит из шести самостоятельных видов, которые подразделяются на ряд биоваров. Бруцеллы относятся к патогенным микроорганизмам. Разные виды бруцелл и даже разные штаммы одного и того же вида отличаются неодинаковой вирулентностью. Наиболее патогенны для человека бруцеллы вида melitensis, которые нередко вызывают эпидемические вспышки заболевания. B.abortus и B.suis вызывают, как правило, спорадические, клинически выраженные случаи заболевания. Что касается B.ovis, B.neotomae и B.canis, то известны случаи заболевания людей, заразившихся от собак бруцеллами вида canis, однако эпидемиологическая значимость этих видов бруцелл до конца не изучена (таб. 1).

Типовая характеристика бруцелл

3

Бруцеллы всех шести видов практически неотличимы друг от друга по морфологическим признакам. Бруцеллы — микроорганизмы шаровидной, овоидной или палочковидной формы. Размеры бруцелл в среднем равны 0,3-0,6 мкм для кокковых форм и 0,6-2,5 мкм для палочковидных. Спор не образуют, жгутиков не имеют, неподвижны. Красятся анилиновыми красками. При определенных условиях (воздействие специфическим бактериофагом, выращивание на средах с добавлением 10% иммунной сыворотки и т.п.) образуют капсулу; грамотрицательны; характеризуются замедленным ростом на питательных средах, некоторые штаммы требуют для роста добавления 5- 10% CO2, особенно при первоначальном выделении. Оптимальная температура для роста бруцелл 37 С°, оптимальная pH — 6,8-7,2. Бруцеллы подвержены изменчивости и могут переходить из S- формы в R- и L-формы. Бруцеллы малоустойчивы к высокой температуре. В жидкой среде при +60 С° они погибают через 30 мин., при +80-85 С° — 5 мин., при кипячении моментально. Обладают большой устойчивостью к воздействиям низких температур, длительно сохраняются в пищевых продуктах, в т.ч. хранящихся в холодильниках и морозильных камерах. Под действием прямых солнечных лучей бруцеллы гибнут через 4-5 часов, в почве сохраняют жизнеспособность до 100 дней, в воде — до 114 дней. Возбудитель бруцеллеза весьма чувствителен к различным дезинфицирующим веществам: 2%-ный раствор фенола, 3%-ный раствор креолина и лизола, 0,2-1%- ный раствор хлорной извести и хлорамина убивают их в течение нескольких минут.

Эпизоотология бруцеллеза

Бруцеллезом болеют в основном сельскохозяйственные животные — овцы, козы, крупный рогатый скот, свиньи, верблюды, северные олени и др. Причем каждый вид животных обычно поражается определенным видом возбудителя. Однако бруцеллы вида melitensis и abortus могут мигрировать на других животных. Это имеет большое эпидемиологическое значение, особенно в случае миграции наиболее опасного для человека вида melitensis на крупный рогатый скот. Микроб проникает в организм животного через слизистые оболочки пищеварительного тракта, половых и дыхательных путей, конъюнктиву, а также через кожные покровы в случае нарушения их целостности. Клиническое течение бруцеллеза у животных характеризуется полиморфизмом, основным признаком является аборт. Аборты имеют решающее значение в эпизоотологии и эпидемиологии бруцеллеза, т.к. сопровождаются массивным и длительным выделением бруцелл с абортированным плодом, плацентой, выделениями из матки и влагалища, при метритах и других поражениях половых и родовых органов. Больные животные могут выделять бруцеллы с молоком и мочой. Таким образом, выделение большого количества бруцелл при абортах и родах больных животных, а также с молоком является основным фактором распространения инфекции в хозяйстве, а нередко и заражения людей. Бруцеллез у животных может протекать в скрытой форме и обнаруживаться лишь при специальном исследовании. Распространять возбудителя инфекции могут и животные, не имеющие клинических проявлений бруцеллеза, но положительно реагирующие при обследовании на бруцеллез. Отдельные животные остаются носителями бруцелл и выделяют их в течение 5 лет и более.

Эпидемиологические особенности бруцеллеза

Естественным резервуаром бруцелл в природе являются животные. В связи с этим эпидемиология бруцеллеза целиком определяется его эпизоотологией, а заболевание с полным правом можно отнести к типичным зоонозам. Основными источниками возбудителя инфекции для людей при бруцеллезе являются овцы, козы, крупный рогатый скот и свиньи.

Отмечаются случаи заражения людей от северных оленей. Иногда источником заражения могут быть лошади, верблюды, яки, собаки и другие животные. Описаны случаи заражения людей от кошек (B.suis). Особое значение в заболеваемости людей имеет неблагополучие по бруцеллезу овцеводческих хозяйств, в которых чаще возникают групповые заболевания. В очагах крупного рогатого скота и свиноводческих фермах обычно регистрируются единичные, спорадические случаи заболевания. Роль человека в передаче бруцеллезной инфекции эпидемиологического значения не имеет. Пути распространения бруцеллеза многообразны, т.к. бруцеллы выделяются больными животными через все выделительные системы. Передача возбудителя бруцеллеза и заражение людей происходит контактным, алиментарным и реже — аэрогенным путем, возможны сочетанные пути передачи. Наибольшую роль в очагах бруцеллеза имеет контактный механизм пере-

4

дачи инфекции. Заболеваемость, в большей степени, отмечается среди лиц, имеющих тесный контакт с больными животными (чабаны, пастухи, работники ферм, в т.ч. звероводческих, зооветспециалисты, доярки). Особенно высока возможность инфицирования при оказании животным помощи во время родов и при абортах, когда проводят ручное отделение плаценты. Заражение может произойти при переработке мясного сырья, кожи, шерсти, шкур животных, больных бруцеллезом (работники мясоперерабатывающей промышленности, кожзаводов, шерстеобрабатывающих предприятий). В таких случаях проникновение бруцелл в организм человека происходит через кожные покровы. Малые размеры возбудителя инфекции и его высокая инвазивная способность позволяют бруцеллам проникать через неповрежденную кожу. Различные повреждения кожных покровов (царапины, ушибы, мацерация) в значительной степени увеличивают эти возможности. При контактном пути заражения проникновение бруцелл происходит также через слизистые глаз, носа, ротовой полости. Такой механизм проникновения бруцелл представляет особую опасность при несоблюдении или невозможности соблюдения мер личной профилактики работниками животноводства и предприятий по переработке продуктов животноводства и др., которые по своей небрежности заносят инфицированный материал на слизистые рта, носа и глаз. Алиментарный путь передачи бруцелл возможен при употреблении пищевых продуктов, полученных от зараженных животных. Наибольшую опасность представляют сырое молоко и молочные продукты (брынза, сливки, сметана, кумыс и др.). Коровье молоко является причиной инфицирования многих людей (особенно в городах), которые профессионально не связаны с животноводством. Бруцеллы сохраняются в молоке до 10 дней, а в брынзе — до 45 дней. Опасность инфицирования людей бруцеллезом при алиментарном заражении в значительной степени зависит от вида бруцелл, находящихся в молоке или молочных продуктах. Наибольшую опасность представляет бруцелла вида melitensis, если для приготовления молочной продукции использовалось зараженное овечье (козье) молоко или коровье (в случаях миграции B.melitensis на крупный рогатый скот), что может вызвать массовые заболевания людей бруцеллезом с тяжелым течением инфекционного процесса. Мясо представляет значительно меньшую эпидемиологическую опасность, т.к. оно, как правило, употребляется в термически обработанном виде. Однако в ряде случаев при недостаточной термической обработке в связи с национальными особенностями приготовления пищи (строганина, шашлык с кровью, сырой фарш и др.) мясо и мясные продукты могут являться причиной заражения бруцеллезом. Аэрогенный путь заражения человека бруцеллезом возможен при стрижке шерсти, сборе пуха, уборке скотных дворов, обработке шкур, бактериологических лабораториях, во время различных манипуляций при работе с чистыми культурами когда могут образовываться аэрозоли.

Аэрогенный путь при передаче возбудителя бруцеллезной инфекции определяется возможностью проникновения частиц, диаметр которых менее 5 мкм, в нижние отделы дыхательных путей (бронхиолы и альвеолы). Сезонность в заболеваемости людей бруцеллезом обусловлена хозяйственной деятельностью человека и, в частности, процессом обслуживания сельскохозяйственных животных. Для заболевания людей бруцеллезом, вызванным козье-овечьим видом, характерна весенне-летняя сезонность. При заражении бруцеллезом от крупного рогатого скота сезонность выражена слабее, что объясняется длительным периодом лактации и заражением в основном через молоко и молочные продукты. В очагах бруцеллеза сельскохозяйственных животных часто отмечаются заболевания людей всех возрастных групп, от детей дошкольного возраста (в том числе грудных) до людей преклонного возраста.

Летальность при бруцеллезе не превышает 5 %, главным образом за счет редкого осложнения - вторичного эндокардита

Во всем мире, более восприимчивы женщины, чем мужчины (отношение 5:2-3 в сельской местности).

Патогенез

Бруцеллы проникая через поврежденную кожу, конъюнктиву, дыхательный и желудочнокишечный тракты, транспортируются макрофагами и поражают лимфоузлы, печень, тимус, почки и костный мозг. Микроорганизмы имеют уникальную способность персистировать в клетках, избегая иммунного надзора различными способами, что и определяет полиорганность поражения. Они поглощаются фагоцитами и приблизительно 15-30 % бактерий выживает (рис. 1). В полиморфноядерных или моноядерных фагоцитах бруцеллы нарушают образование аденин- и гуанин

5

монофосфатов, что препятствует слиянию фагосомы и лизосомы, также подавляются кислородзависимые механизмы киллинга. Кроме того, это приводит к уменьшению вирулентности, токсигенности и пирогенности, в результате чего угнетается выработка провоспалительных цитокинов (факторы некроза опухолей и интерферонов). На бруцеллы, подобно другим внутриклеточным патогенам, прежде всего, воздействуют макрофаги, активизированные IFN-γ и другими цитокинами. В экспериментальных моделях было показано, что важную роль в защите играет система комплемента: комплемент эффективно лизирует бактерии с длинной О-полисахаридной цепью: B. abortus более восприимчива чем B. melitensis к подобному механизму защиты. Бруцеллы ингибируют апоптоз, что позволяет им длительно сохранять жизнеспособность в фагоцитах.

Восприимчивость к внутриклеточному киллингу отличается среди разновидности: B. abortus чувствительны, а B. Melitensis – нет; это и объясняет различия в патогенности и клинических проявлениях у человека.

Микроорганизмы, обходя механизмы наиболее эффективной обороноспособности хозяина, поражают эмбриональную и трофобластную ткани. В клетках этих тканей, бактерии размножаются не только в фагосоме, но также и в цитоплазме и ретикулоэндотелии. В отсутствии эффективного внутриклеточного киллинга происходит эмбриональная смерть и аборт. Инфицированность плаценты может достигать до 1010 бактерий в одном грамме ткани.

Подострый бруцеллез сопровождается развитием инфекционно-реактивного ретикулоэндотелиоза и гранулематозного воспаления (рис. 2).

Рисунок 1. Моноцит, инфицированный Brucella melitensis. Robert Crawford, Ph.D., Senior Scientist, American Registry of Pathology, Washington, DC.

Рисунок 2. Поражение печени при бруцеллезе (гранулема)

Клиника

Клиническая картина бруцеллеза достаточно разнообразна (таб. 2):

Лихорадка – наиболее частый симптом бруцеллеза. Интермиттирующая лихорадка наблюдается у 60 % больных с острой и хронической формой бруцеллеза, ундулирующая – у 60 % больных при подостром течении. Лихорадка может быть связана с относительной брадикардией. «Лихорадка неясного генеза» – первоначальный диагноз у пациентов в низкоэндемичных регионах;

6

Анорексия, астения, усталость, слабость встречаются в более 90 % случаев;

Поражение костно-мышечной системы характеризуется артралгией, миалгией, болями в позвоночнике, фиброзиты;

Головная боль, нарушения сна (бессонница), депрессия характеризуют изменения в психической сфере пациентов;

Гастроинтестинальные симптомы наблюдаются у 50 % больных, включая абдоминальную боль, запор, диарею и рвоту.

Неврологические симптомы – головокружение, шаткость походки, недержание мочевого пузыря, наблюдаются преимущественно при хроническом нейробруцеллезе;

Респираторные симптомы наблюдаются у 19% больных.

Частота отдельных симптомов при бруцеллезе

Различают субклинические, острые, подострые и хронические формы бруцеллеза.

Субклинически форма – болезнь бессимптомная, диагноз устанавливается после серологического экранирования людей при высоком риске заражения. Культуральные пробы отрицательны»

Острая или подострая формы – возможны у детей раннего возраста. Болезнь может быть умеренна и самоограничена (В. abortus) или фульминантна с серьезными осложнениями

(B. melitensis).

Хроническая форма встречается преимущественно у школьников и взрослых. Диагностируется после нескольких лет от момента заражения, преобладают субфебрильная лихорадка и нейропсихические симптомы. Серологические и культуральные пробы могут быть отрицательными. Профилактическая вакцинация людей против бруцеллеза.

При бруцеллезе часто наблюдаются гепатоспленомегалия (реже изолированная гепатомегалия или спленомегалия), таб. 2. Поражения опорно-двигательного аппарата проявляется артритами крупных суставов, бурситами, синовитами, тендовагинитами.

Неврологические проявления характеризуются следующим образом:

Острый менингоэнцефалит – угнетение сознания, менингеальный синдром, вовлечение че- репно-мозговых нервов, кома, судороги;

Полирадикулонейропатия – гипотония , арефлексия, парапарезы, расстройства чувствительности;

Диффузное поражение ЦНС – спастические парезы, афазии, очаговые симптомы, мозжечковые расстройства.

Кожные проявления встречаются у 5-10 % пациентов:

7

Erythema nodosum, фурункулы, абсцессы;

Импетиго, псориатические элементы;

Пятнистая, пятнисто-папулезная , скарлатинозная сыпи;

Васкулиты ( петехии, пурпуры, тромбофлебиты).

Поражения глаз при бруцеллезе:

Увеит

Кератоконъюнктивит

иридоциклит

Хориоретинит

Эндофтальмит

Катаракта

Осложнения наблюдаются редко (5%):

Спондилит

Абсцесс печени

Орхит, эпидидимит

Гломерулонефрит

Эндокардит с поражением клапанного аппарата, миокардит

Плеврит

Дифференциальный диагноз

При диагностике учитывают эпидемиологические предпосылки. Во многих районах средней полосы и юго-запада бруцеллез давно уже ликвидирован (у животных), следовательно, условия для заражения людей отсутствуют. В этих регионах бруцеллез является завозной инфекцией. Необходимо уточнить пребывание в местах, где бруцеллез еще встречается. Но иногда заражение происходит от продуктов, инфицированных бруцеллами (брынза домашнего изготовления и др.). Диагностика и дифференциальная диагностика существенно различаются при разных формах бруцеллеза. Остросептическую форму бруцеллеза приходится дифференцировать от многих заболеваний, сопровождающихся высокой лихорадкой. Основное отличие бруцеллеза — хорошее самочувствие больных при температуре 39—40°С, хотя при некоторых болезнях (лимфогранулематоз, туберкулез) самочувствие также может оставаться удовлетворительным при высокой температуре. При этих болезнях имеются характерные органные поражения — значительное увеличение

какой-либо группы лимфатических узлов, изменения легких. Далее, при остросептической форме бруцеллеза нет очаговых органных поражений (метастазов), может быть лишь увеличение печени и селезенки, отсутствуют изменения крови.

Труднее дифференцировать хронические формы бруцеллеза. Основным при этих формах является поражение суставов, в связи с чем их приходится дифференцировать от многих болезней, которые характеризуются появлением артритов. Острые артриты могут появляться при многих острых инфекционных болезнях (псевдотуберкулез, иерсиниоз, паротит эпидемический, краснуха, скарлатина и др.). В этих случаях диагностика облегчается наличием симптоматики, характерной для того или иного инфекционного заболевания. Более тяжелое гнойное поражение суставов наблюдается при сепсисе и генерализованных формах ряда болезней (сап, мелиоидоз, листериоз). Отличие — тяжелое состояние больных, тогда как больные бруцеллезом чувствуют себя удовлетворительно или хорошо. Моноартриты крупных суставов могут быть следствием гонореи или хламидиоза (сочетание с уретритом и другими проявлениями этих болезней).

Бруцеллез является единственным инфекционным заболеванием, при котором развивается хронический полиартрит, поэтому дифференцировать нужно от полиартритов другой этиологии. Это ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия системная, псориатические артриты, саркоидозные. Отличить их от бруцеллеза можно по комплексу клинических признаков, которые не являются характерными для бруцеллеза. Проводят также комплекс соответствующих

8

лабораторных и инструментальных исследований для исключения этих заболеваний. Иногда приходится дифференцировать вторично-латентные формы бруцеллеза с резиду-

альными явлениями от хронических форм бруцеллеза. Для хронических форм бруцеллеза характерно наличие небольшого повышения температуры тела, признаков интоксикации и появление новых метастазов. Это может быть поражение ранее не измененного сустава, появление новых фиброзитов и др. Характерна также динамика изменений со стороны суставов и других проявлений. Тогда как при вторично-латентной форме бруцеллеза повышение температуры тела отсутствует и нет заметной динамики в измененных органах (суставы, остаточные рубцовые изменения после хориоретинитов и другие).

Диагностика

Опорно-диагностические критерии:

Характерный эпиданамнез;

Острое или подострое начало;

Выраженная интоксикация;

Длительная лихорадка, повторные рецидивы лихорадок;

Полиаденопатия;

Гепатоспленомегалия;

Повышенная потливость;

Боли в крупных суставах;

Фиброзит, целлюлит (только при хронических формах)

Впериферической крови может наблюдаться лимфоцитоз, панцитопения (у 20%), повышеный уровень трансаминаз (у 90%). В спинномозговой жидкости – лимфоцитарный плеоцитоз.

Для лабораторной диагностики бруцеллеза у людей применяются три группы методов: пер-

вая – тесты, позволяющие выявить возбудитель заболевания и его растворимые антигены; вторая – методы определения специфических антител; третья – тесты, выявляющие сенсибилизацию организма к бруцеллезным антигенам.

1.Бактериологический метод.

Характерной особенностью рода Brucella является медленный рост на питательных средах,

особенно в первых генерациях. При посевах крови, костного мозга и мочи культуры бруцелл обнаруживаются через 5-10 дней, а иногда через 20-30 дней после засева.

2. Биологический метод.

Для выделения бруцелл из материалов, загрязненных посторонней микрофлорой и при малой концентрации бруцелл в исследуемом материале, используются морские свинки) или белые мыши. Вскрытие белых мышей производится через 20-25 дней, а морских свинок — через 30-35 дней после введения исследуемого материала. Результат исследования оценивается положительно при выделении хотя бы одной колонии бруцелл из организма животного или при наличии положительной реакции Райта у животных в титре не менее 1:20.

3.Иммунологические и молекулярно-биологические тесты.

Вранние сроки от начала заболевания (в первые 6 месяцев) диагностическая ценность серологического метода выше, чем аллергического; серологические реакции в этот период оказываются положительными почти в 98% случаев. По мере удлинения срока заболевания процент положительных серологических реакций (реакция агглютинации, РПГА) начинает падать. В поздние периоды заболевания большую диагностическую ценность имеет реакция Кумбса, ИФА и внутрикожная аллергическая проба.

Оценка результатов исследования сывороток на бруцеллез в РПГА у людей: титр 1:50 — реакция сомнительная, титр 1:100 и выше — реакция положительная.

Иммуноферментный анализ (ИФА)

Диагностическим титром в ИФА считается разведение сыворотки более чем 1:400.

4.Полимеразно-цепная реакция

5.Тесты, выявляющие повышенную сенсибилизацию организма к бруцеллезному антигену

Кожно-аллергическая проба Бюрне.

9

Внутрикожная аллергическая проба основан на способности организма, сенсибилизированного бруцеллезным антигеном, специфически отвечать местной реакцией (отек, болезненность) на внутрикожное введение бруцеллезного аллергена. Реакция специфична, но выявляется у больных позднее, чем антитела, и сохраняется очень долго, иногда годами, после исчезновения клинических симптомов. Необходимо иметь в виду, что аллергическая реакция может быть положительной в случаях бессимптомной инфекции, а также у привитых живой бруцеллезной вакциной и у лиц, длительно контактировавших со специфическим антигеном. Учет реакции производится через 24-48 часов после введения. При положительной реакции на месте введения аллергена появляется красноватая или бледная болезненная отечность удлиненной или овальной формы.

Лечение

По рекомендации ВОЗ у детей старше 8 лет применяется доксициклин 100 мг или рифампицин 600-900 мг в течение 6 недель; доксициклин 100 мг в течение 6 недель + стрептомицин 1 гр в течение 2-3 недель. Этот режим, как полагают, является более эффективным в отношении рецидивов. Вместо стрептомицина возможно использование гентамицина.

Детям младше 8 лет назначается триметоприм-сульфаметоксазол (10-12 мг/кг по триметоприму) в течении 6 недель, частота рецидивов в этом случае достигает 5 %.

Для пациентов со спондилитом требуется назначение доксициклина или рифампицина в сочетании с аминогликозидами в течение начальных 2-3 недель, затем 3 недели – доксициклин или рифампицин.

При бруцеллезном менингоэнцефалите – доксициклин в комбинации с рифампицином, триметоприм-сульфаметоксазолом или обоими. Краткий курс кортикостероидной терапии используется с противовоспалительной целью, но исследования в этом вопросе единичны.

Пациенты с эндокардитом требуют агрессивной терапии. Применяются аминогликозиды в сочетании с доксициклином, рифампицином и триметоприм-сульфаметоксазолом в течение 4-х недель.

Новые препараты – квинолоны, являются достаточно эффективными в комбинации с рифампицином для лечения бруцеллеза. Имеются данные, что комбинация ципрофлоксацина с рифампицином является столь же эффективной как сочетание доксициклина с рифампицином.

При бруцеллезе существуют показания для использования в качестве иммуномодулирующей терапии препаратов интерферона. Имеются данные об эффективности применения в комплексном лечении больных бруцеллезом рекомбинантного альфа-2a-интерферона (Реаферона).

Показанием к назначению циклоферона при бруцеллезе является: выявление острой, острой рецидивирующей, хронической активной и/или неактивной форм заболевания; резидуальный бру-

целлез с клиническими и/или лабораторными признаками вторичного иммунодефицита.

Схема назначения циклоферона: в/м, 2 курса по 5 инъекций (по 0,25 г) с перерывом 10 дней

или в табл. 0,6 (4 табл.) 1 раз в сутки на 1, 2, 4, 6, 8. 11, 14. 17, 20, 23-й день. Повторный курс через 2-3 недели.

Показано, что назначение циклоферона у больных хроническим бруцеллезом позволило добиться более быстрого наступления клинической ремиссии, уменьшения числа рецидивов (в 2 раза). При этом переносимость препарата была хорошей, побочных явлений не зафиксировано. При изучении показателей цитокинового профиля отмечено снижение уровня провоспалительных цитокинов (TNF-a, IL-1ß ), а так же y-IFN, нормализация соотношения y-IFN/ IL-4, что позволяет связывать позитивные клинические эффекты циклоферона с его противовоспалительными потенциями.

Прогноз для жизни благоприятный.

Профилактика

Борьба с бруцеллезом сельскохозяйственных животных. Соблюдение мер профилактики при уходе за животными. Вакцинация и ревакцинация живой противобруцеллезной вакциной лиц, входящих в группу риска по бруцеллезу.

Показанием к вакцинации людей является угроза заражения B.melitensis в связи с распространением бруцеллеза среди овец и коз, а также при установленной миграции бруцелл этого вида на крупный рогатый скот или другой вид животных. В районах, свободных от бруцеллеза козье-

10

овечьего вида, иммунизация персонала хозяйств, неблагополучных по бруцеллезу, вызванному B.abortus, suis, ovis, canis, не проводится. Прививки постоянным и временным работникам животноводства проводятся до полной ликвидации в хозяйствах бруцеллеза козье-овечьего вида, а персоналу предприятий по переработке сырья и продуктов животноводства - до полной ликвидации бруцеллеза в хозяйствах, откуда поступает скот, сырье и продукты животноводства. Прививкам подвергаются также работники бактериологических лабораторий, работающие с живыми культурами бруцелл и с зараженными животными.

Для иммунизации людей против бруцеллеза используется сухая живая вакцина, приготовленная из вакцинного штамма коровьего вида (B.abortus 19-BA). Эпидемиологическая эффективность прививок зависит от правильного определения показаний к их проведению, полноты отбора подлежащих иммунизации профессиональных групп, в т.ч. временного персонала, соблюдения сроков вакцинации, методики проведения прививок, иммунологических свойств вакцины и соблюдения необходимых условий ее хранения.

Прививки не проводятся лицам моложе 18 лет.

Ситуационная задача

В инфекционное отделение доставлен мальчик М., 7 лет. Из анамнеза известно, что болеет 6 дней. Заболевание началось с подъема температуры до 37,5 С°, появления слабости, голов-

ной боли. Лечился амбулаторно с диагнозом ОРВИ. В последующие дни отмечался подъем температуры до фебрильных цифр, озноб, потливость, боли в мышцах, костях, суставах. При осмотре выявлено: состояние средней тяжести, аппетит снижен, слабость, температура тела до 38,1 С°, кожа влажная, на лице и груди отмечается мелкопятнистая сыпь, шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы увеличены до размеров фасоли, умеренно болезненные при пальпации, тоны сердца при аускультации приглушенные, систолический шум на верхушке сердца, ЧСС 135 в мин, ЧДД – 24 в мин. Язык влажный, обложен густым белым налетом, живот мягкий умеренно болезненный в эпигастрии, печень выступает из под края реберной дуги на 2 см, селезенка не увеличена. Пальпация коленных суставов болезненна. Менигеальных симптомов нет.

Из анамнеза жизни известно, что в течение последних трех месяцев проживал у бабушки, в сельской местности, употреблял «парное» молоко, ухаживал за новорожденными телятами.

ОАК: Эр.-4*10/л, Нв - 120 г/л, лейкоциты – 9.0х10/л, э –8%, п/я – 4%, с/я – 30%, л – 50%, м – 13%, СОЭ – 45 мм/час.

1.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Какие еще дополнительные исследования можно рекомендовать?

3.Сформулируйте клинический (или окончательный) диагноз.

4.Назначьте (с обоснованием) необходимое лечение.

5.Какие возможные осложнения можно предвидеть и прогноз заболевания?

6.Диспансеризация больного после перенесенного заболевания.

Тестовый контроль

1.Бруцеллез относят к следующим заболеваниям А. вирусным Б. предраковым Г. грибковым

Д. аллергическим Е. бактериальным

2.Это заболевание