ekzamenats_voprosy_zadachi_i_testy_BIOKhIMIYa_4_etazh_2_kurs

ня или измениться в небольшой степени. Иногда показатель достигает 600 единиц и начинает снижаться, приходя в норму за 2-3 дня. Это явление весьма характерно для данной разновидности желтухи. Жировая дистрофия печени и цир-

ка наблюдаются незначительные скачки уровня АЛТ, в то время как первичная опухоль во многих случаях может никак не отражаться на данном показателе. При алкогольном гепатите АЛТ повышается не больше чем в 6 раз.

27. Содержание мочевины в сыворотке крови пациента с недостатком биотина (витамин Н) в пище – 1,5 ммоль/л. Есть ли в результатах анализа отклонение от нормы? Какая связь между содержанием биотина в пище и концентрацией мочевины в сыворотке крови?

Да, есть (норма – 2,5-8,3 ммоль/л). Биотин – витаминпредшественник коферментов, в частности, карбоксилаз – необходим на первом этапе синтеза мочевины – образовании карбамоил-фосфата.

28.8-месячный ребёнок доставлен в детское инфекционное отделение. Со слов матери, у ребёнка периодически возникает рвота и потеря сознания после кормления. При обследовании в крови обнаружена высокая концентрация аминокислоты цитруллина. О чём свидетельствует этот диагностический признак? Какова возможная причина данного состояния у этого ребёнка?

Цитруллин – один из участников орнитинового цикла – основного пути обезвреживания аммиака с образованием мочевины. Повышение содержания этого метаболита в крови свидетельствует о нарушении синтеза мочевины и накоплении аммиака в крови (гипераммониемии). Бедная белками (гипопротеиновая) диета снижает образование аммиака в организме. Цитруллинурия связана с наследственно обусловленной недостаточностью синтеза аргининоянтарной кислоты. В сыворотке крови, спинномозговой жидкости и моче отмечается высокое содержание цитруллина. Олигофрения сопровождается приступами рвоты и аммиачной интоксикацией.

29.При обследовании пациента, поступившего в стационар с

21

подозрением на вирусный гепатит, обнаружено, что активность фермента АЛТ в сыворотке крови превышает нормальный уровень в 10 раз (норма – 0,1-0,45 мммоль/л×час). О чём свидетельствует полученный результат?

АЛТ – цитоплазматический фермент, повышение его активности в плазме крови свидетельствует о синдроме цитолиза, в частности разрушении клеток печени, что характерно для вирусного гепатита (см. задачу № 29).

30.Желая похудеть, женщина исключила из рациона жиры, но не смогла отказаться от избыточного употребления сладких блюд. В течение нескольких месяцев масса тела у неё увеличилась ещё более. Какие биохимические процессы, и под действием какого гормона активировались в период нахождения на такой "диете"?

В ответ на приём углеводов в организме вырабатывается гормон инсулин. Под его действием усиливаются катаболизм глюкозы и липогенез. Метаболиты распада глюкозы в организме (дигидроксиацетон-фосфат и ацетилкоэнзим-А) являются субстратами липогенеза, активирующегося под действием данного гормона.

31.У больного наблюдается желтушность кожных покровов и склер, головокружение. Селезёнка увеличена. Анализ крови: эритроциты – 2,6×1012/л; ретикулоциты – 18%; общий билирубин – 65 мкмоль/л; прямая фракция – 2 мкмоль/л. О каком нарушении пигментного обмена свидетельствует данный анализ? Каковы возможные причины развития такого состояния?

У пациента совокупности приведённых признаков повышен распад эритроцитов (гемолиз), что привело к избыточному образованию неконъюгированного билирубина, вызвавшего желтушную окраску кожи и слизистых оболочек. Состояние называется гемолитическая желтуха. Причиной гемолитической желтухи может быть любой фактор, приводящий к гемолизу: наследственные дефекты структуры и ферментного аппарата эритроцитов, отравления гемолитическими ядами, переливание несовместимой крови и т.д.

32. В Инфекционное отделение поступил больной с подозрением на острый гепатит. Активность какого фермента и в какой биологической среде необходимо определить для подтверждения диагноза? Какова функция этого фермента в норме? Поче-

22

му определение его активности имеет диагностическое значение?

См. задачу № 29.

33.В приёмный покой больницы поступает больной с жалобами на острые боли за грудиной. Врач предположил инфаркт миокарда. Активность, каких ферментов нужно определить для подтверждения диагноза?

См. задачи № 17, 18, 28.

34. У больного ребенка в моче методом хроматографии обнаружена фенилпировиноградная кислота, а содержание фенилаланина в сыворотке крови – 4 мкмоль/л. Встречается ли фенилпировиноградная кислота в крови у здоровых людей? Каково происхождение этого вещества в организме данного ребёнка? Что должен предпринять врач?

Фенилпировиноградная кислота – промежуточный продукт обмена фенилаланина. Её повышенное содержание в моче обнаруживают, например, при фенилкетонурии, вирусном гепатите, некоторых формах шизофрении. При фенилкетонурии (аутосомно-рецессивный тип наследования) вследствие полного или частичного отсутствия фенилаланингидроксилазы фенилаланин не превращается, как в норме, в тирозин. Вместо тирозина в организме таких больных образуется фенилпировиноградная кислота, которую легко можно обнаружить в моче. При этом суточное выделение с мочой фенилпировиноградной кислоты может доходить до двух с лишним граммов.

Фенилпировиноградная форма олигофрении сопровождается обычно глубокой степе Чрезвычайно важным является ранняя диагностика фенилпи-

ровиноградной олигофрении, лучше всего на стадии новорожденности. Диагноз устанавливают на основе определения фенилаланина в сыворотке крови и ещё проще – фенилпировиноградной кислоты в моче. При добавлении к моче хлорида железа (II) при наличии фенилпировиноградной кислоты в ней появляется сине-зелёное окрашивание, исчезающее тем медленнее, чем больше содержится в моче фенилпировиноградной кислоты. Отсюда и одно из названий болезни – «фенилкетонурия».

Ранняя диагностика необходима для своевременного лечения. Дети, страдающие фенилкетонурией, должны переводиться

23

на специальную диету с резким ограничением натурального белка и заменой его гидролизатом казеина, бедным фенилаланином. В то же время гидролизат должен содержать достаточное количество триптофана, тирозина, серосодержащих аминокислот.

Диетотерапия страдающих фенилкетонурией должна сопровождаться исключением из пищи всех продуктов, богатых белками, таких, как любые мясные продукты, рыба, сыр, творог, яйца, мучные изделия, горох, фасоль, бобы, орехи и т. д. Чтобы пища ребенка была достаточно калорийной, в его рацион надо включать мед, растительные жиры, фруктовые соки, сахар. Остальные продукты даются с ограничениями (в зависимости от концентрации в них фенилаланина). В целом же диетотерапия должна проводиться по специально разработанным рекомендациям с учетом различных показаний и, в первую очередь, возраста ребенка. Лечение должно быть начато по возможности более рано и осуществляться длительно (до 6–8 лет), что может дать выраженные положительные результаты. Если лечение начато после 3–5 лет жизни, то эффекта от диетотерапии уже не будет. При резко выраженном интеллектуальном дефекте, особенно при наличии врожденных уродств, терапевтический эффект весьма незначителен даже и при раннем лечении.

35.Одним из симптомов дефицита метионина в рационе является мышечная слабость. Как связаны между собой эти явления?

Незаменимая аминокислота метионин – источник метильных групп для синтеза креатина, необходимого для процесса субстратного фосфорилирования, в том числе, в мышцах.

36.Одним из симптомов дефицита фолиевой кислоты в рационе является мышечная слабость. Как связаны между собой эти явления?

Фолиевая кислота – витамин-предшественнки кофермента

тетрагидрофолиевой кислоты (тетрагидрофолат, Н4- фолат), необходимого для процессоав трансметилирования, в том числе для синтеза креатина, участвующего в субстратном фосфорилировании в мышцах.

37.Взяв кровь из вены на анализ, медсестра процедурного кабинета через некоторое время спросила этого же пациента, не

24

принимал ли он пищу перед сдачей крови? Что навело медсестру на мысль, что пациент нарушил правила сдачи крови на анализ?

После приёма жирной пищи сыворотка крови становится мутной, но вскоре опять возвращается к исходному состоянию. Почему сыворотка крови становится мутной? Под действием ЛПЛ происходит «просветление» сыворотки крови.

38.Взяв кровь из вены на анализ, процедурная сестра через некоторое время спросила этого же пациента, не принимал ли он пищу перед сдачей крови? Получив отрицательный ответ, она сообщила о своих подозрениях лечащему врачу.

Что навело медсестру на мысль, что пациент нарушил правила сдачи крови на анализ? Как быть, если пациент действительно сдавал кровь натощак?

После приёма жирной пищи сыворотка крови становится мутной, но вскоре опять возвращается к исходному состоянию. Под действием ЛПЛ происходит «просветление» сыворотки крови.

39.Пациенту с жёлчнокаменной болезнью назначили препарат хенодезоксихолевой кислоты. С чем связано такое назначение? При каком составе жёлчных камней применение этого препарата будет наиболее эффективным?

Хенодезоксихолевая кислота – первичная желчная кислота, образующейся в гепатоцитах печени при окислении холестерина. В норме хенодезоксихолевая кислота составляет 20– 30% общего пула желчных кислот. Объём продукции хенодезоксихолевой кислоты у взрослого здорового человека 0,2-0,3 г/сут. В жёлчном пузыре хенодезоксихолевая кислота присутствуют главным образом в виде конъюгатов — парных соединений с глицином и таурином, называемых, соответственно, гликохенодезоксихолевой и таурохенодезоксихолевой кислотами.

40.В сыворотках крови двух обследуемых, обнаружено одинаковое содержание общего холестерина – 7,2 ммоль/л. Можно ли утверждать, что, у них одинаковый риск развития атеросклероза?

Нельзя. Для установления индивидуального риска развития атеросклероза неообходимо определить содержание холестерина в липопротеидах и рассчитать коэффициент ате-

25

рогенности: К = (общий холестерин — холестерин в составе ЛПВП) / холестерин в составе ЛПВП или: К =

(ХЛПНП+ХЛПОНП)/ХЛПВП.

Нормальное значение: 2-2,5. При коэффициенте атерогенности 3-4 имеется умеренная вероятность развития атеросклероза, при величине более 4-х — высокая вероятность.

41.Одним из факторов риска жёлчнокаменной болезни у женщин является высокий уровень эстрогенов в организме. Как можно объяснить это явление? Какой основной компонент жёлчных камней будет в этом случае?

Известно, что эстрогены угнетают синтез 7αгидроксилазы, одновременно увеличивая количество фермента ГМГ-КоА-редуктазы.

42.Холестерин легко встраивается в мембрану. Предложите механизмы удаления избытка холестерола из мембраны, исходя из строения молекулы данного вещества.

Холестерин – амфифильное вещество с преобладанием гидрофобных свойств. При его этерификации под действием фермента ацилхолестеролацилтрансфераза (АХАТ) образуется эфир, менее растворимый в липидном бислое. Кроме того, избыточный холестерин из мембран клеток эндотелия акцептируется ЛПВП.

43.Ацетилсалициловую кислоту (аспирин) в небольших дозах («Аспирин-кардио») используют для профилактики тромбозов. На чём основано такое применение данного препарата?

См. задачу №9. Тромбоксаны – вещества из группы эйкозаноидов – ответственны за агрегацию тромбоцитов.

44.В эксперименте с культурой клеток обнаружено, что при активации ПОЛ повышается концентрация ионов Са2+ в цитоплазме. Как можно объяснить это явление?

В норме ионы кальция могут проникнуть внутрь клетки через ионные каналы. В ходе ПОЛ в мембране образуются гидрофильные поры, что увеличивает проницаемость мембраны. Кроме того, ПОЛ может нарушить функционирование кальциевого насоса (прямым повреждением и в результате снижения синтеза АТФ).

26

45.Туристы, заблудились в тайге и голодали в течение 1 недели. Ни у одного из них не развилась гипогликемическая кома. Они благополучно добрались до населённого пункта, где и были обследованы. Концентрация глюкозы у всех оказалась на нижней границе нормы.

Какие процессы поддерживают концентрацию глюкозы при длительном голодании? Какие гормоны обеспечивают стимуляцию этих метаболических путей?

Распад гликогена, глюконеогенез. Глюкагон, кортизол, адреналин.

46.У больного обнаружена глюкоза в моче, концентрация глюкозы в крови – 11 ммоль/л, содержание С-пептида – ниже нормы. О каких нарушениях в организме говорят эти данные?

С-пептид освобождается при образовании активной формы инсулина. Снижение содержания С-пептида говорит о снижении синтеза инсулина, т.е., сахарном диабете I типа.

47.При проведении теста на толерантность к глюкозе её концентрация в крови натощак и через 2 ч после сахарной нагрузки оказалась, соответственно 5 и 11,1 ммоль/л. Имеется ли в этих результатах отклонение от нормы? С какой целью выполнено это исследование?

"Диабетическим порогом" считают концентрацию глюкозы выше 7 ммоль/л: при таком неоднократном результате исследования однозначно ставиться диагноз «сахарный диабет». Промежуток уровня глюкозы натощак 4,5-6,9 ммоль/л является неоднозначным и подозрительным, поэтому и требует проведения теста на толерантность к глюкозе. Подготовка к этому исследованию более строгая и тщательная, чем к простому определению уровня глюкозы в крови. Вопервых, проверяется отсутствие у человека тяжелых нарушений печени, почек, заболеваний желудочно-кишечного тракта. У женщин выбирается период между менструациями, обеспечивается отсутствие стрессовых ситуаций.

Во-вторых, за несколько дней до проведения теста на толерантность к глюкозе при необходимости нужно скорректировать рацион питания. В первую очередь это касается нормализации поступления углеводов в организм – их количество должно быть не менее 130-150 г/сут. Накануне проведения исследования необходимо воздержаться от жирной пищи, приема лекарственных препаратов без назначения лечащего врача. Тест на толерантность к глюкозе проводиться утром

27

натощак, последний приём пищи перед этим должен быть не ранее 10 часов. Суть проведения анализа сводиться к следующему. Вначале измеряется базовый (фоновый) уровень сахара в крови натощак. Затем человеку дают выпить 300 мл раствора, в котором содержится 75 г глюкозы. Важно выпить этот объём в течение 5 минут, более длительный срок приведёт к изменению картины результатов теста. После этого производиться замер уровня глюкозы в крови каждые полчаса в течение двух часов. В этот период человеку запрещено вставать, испытывать физические или эмоциональные нагрузки, курить. После этого производиться интерпретация результатов теста, по которым можно судить о состоянии сразу нескольких органов, что видно из графика:

В норме концентрация глюкозы плавно растёт в течение первого часа до максимального значения 9,5-9,8 ммоль/л с последующим возвращением к фоновому значению через два часа. Нормой также считается уровень глюкозы в крови менее 7,8 ммоль/л по окончании исследования при любом значении уровня сахара натощак. В том случае, если через 2 часа после приёма глюкозы уровень сахара в крови составляет более 7,8 ммоль/л, но в тоже время он меньше критического показателя в 11,1 ммоль/л, то говорят о снижении толерантности организма к глюкозе. Причиной такого явления может быть избыток какого-либо контринсулярного гормона (адреналина, глюкагона или кортизола), недостаток рецепторов к инсулину. В целом, это состояние рассматривают как начальную стадию сахарного диабета второго типа, поэтому врач разрабатывает человеку с такими результатами специальную диету либо определяет заболевание, которое вызывает такую картину анализа. Если же после проведения теста на толерантность к глюкозе уровень сахара в крови остался на уровне свыше 11,1 ммоль/л, то это является непосредственным признаком сахарного диабета.

Помимо конечных показателей исследования много информации может дать и динамика изменений уровня глюкозы в крови. Например, при гипертиреозе практически сразу после приёма раствора глюкозы происходит резкий скачок до высоких показателей (до 25 ммоль/л). Примерно через час наблюдается столь же резкое падение до фонового показателя. Поэтому так важны промежуточные измерения уровня глюкозы в крови. При гипотиреозе – наоборот, вообще не будет

28

наблюдаться рост уровня сахара в крови на протяжении всех двух часов. Если уровень глюкозы в крови начал подниматься только через полчаса после приёма раствора глюкозы, то это говорит о нарушении всасывания веществ в желудке. Таким образом, тест на толерантность к глюкозе позволяет нам исследовать углеводный обмен с разных точек зрения и проверять работу органов, которые прямо или косвенно влияют на него.

48.Больной, проживающий в местности с дефицитом йода, обратился с жалобами на зябкость, «отсутствие энергии» для занятий спортом. При обследовании зафиксирована брадикардия, обнаружено увеличение щитовидной железы (зоб). Какова возможная причина этих симптомов у данного пациента? Что бы Вы ему посоветовали?

Химический элемент йод, в виде йодид-аниона, а также аминокислота тирозин необходимы для биосинтеза тиреоидных гормонов. Приведённый симптомы отражают их дефицит и попытку компенсации за счёт разрастания железистой ткани щитовидной железы (зоб).

49.В состав индивидуальной аптечки военнослужащих входит «Радиозащитное средство №2» (действующее вещество – йодид калия). В какой ситуации необходим приём этого средства и почему?

Приём средства необходим до и во время пребывания на территории, загрязнённой радиоактивным изотопом йода (I131).

Насыщение щитовидной железы стабильным изотопом йода (I127), содержащемся в «радиозащитном средстве №2», предотвращает поглощение ею радиоактивных изотопов йода из окружающей среды, и тем самым защищает орган от внутреннего радиоактивного облучения.

50.Больной жалуется на неутолимую жажду. Суточный объём мочи – 4,5 л, плотность – 1004 кг/м3. Глюкоза и кетоновые тела в моче не обнаружены. При каком заболевании может быть такая клиническая картина? Какова возможная причина таких симптомов?

У больного – несахарный диабет, при котором нарушается концентрационная функция почек вследствие нехватки антидиуретического гормона (вазопрессина).

29

51.У пациента, направленного в инфекционное отделение, получены следующие результаты лабораторного исследования крови: общий билирубин – 100 мкмоль/л; прямой билирубин –

60мкмоль/л; активность АЛТ – 10,5 мкмоль/л; щелочная фосфатаза – 14 ЕД (N). Каковы возможные причины выявленных отклонений? Почему пациента госпитализировали в инфекционное отделение?

У пациента – паренхиматозная (печёночная) желтуха, о чём свидетельствуют повышение, как свободного, так и конъюгированного билирубина, а так же рост активности АЛТ в крови – маркера синдрома цитолиза, в то время как нормальное значение активности щелочной фосфатазы – маркера холестаза – позволяет исключить данный синдром.

52.У больного наблюдается желтушность кожных покровов и

склер, головокружение. Селезёнка увеличена. Анализ крови: эритроциты – 2,6×1012/л; ретикулоциты – 18%; общий билирубин – 65 мкмоль/л; прямая фракция – 2 мкмоль/л. О каком нарушении пигментного обмена свидетельствует данный анализ? Каковы возможные причины развития такого состояния?

У пациента – гемолитическая желтуха, о чём свидетельствуют указанные клинические симптомы, анемия, а также рост содержания билирубина за счёт свободной (неконъюгированной) формы.

53.У пациента, направленного в инфекционное отделение, получены следующие результаты анализов: общий билирубин –

120мкмоль/л; прямой билирубин – 20 мкмоль/л; активность АЛТ – 0,5 мкмоль/л; щелочная фосфатаза – 30 ЕД (↑↑), 5'- нуклеотидаза –↑. Анализ мочи: билирубин (+), уробилин – N. Каковы возможные причины отклонения от нормы указанных показателей? Почему пациента направили в инфекционное отделение?

У пациента обтурационная (подпечёночная) желтуха, о чём свидетельствуют рост маркеров холестаза (щелочная фосфатаза, 5'-нуклеотидаза). Данное состояние возникает при нарушении поступления жёлчи в кишечник.

54.При лабораторном обследовании концентрация глюкозы в крови натощак оказалась 6,5 ммоль/л, через 2 ч после сахарной нагрузки – 10,3 ммоль/л. В крови повышено содержание мочевины и кортизола; содержание жирных кислот и кетоновых тел

30