Патогенез острого перитонита
Начало и развитие перитонита по сути является процессом воспаления, цель которого – удаление чужеродного повреждающего агента и регенерация поврежденной ткани.
Сначала идёт реализация местных защитных факторов - образование ограничительного грануляционного вала, фибринозных наложений и спаечного процесса.
Далее происходит паралич энтеральной деятельности кишечника, так как расширение кишечных петель приводит к ишемии их стенок.
Стенка кишечника теряет свои барьерные функции и токсические продукты проникают в кровь, вызывая эндотоксикоз, что ещё более усугубляет течение перитонита.
Симптомы перитонита
В реактивном периоде отмечаются абдоминальные боли, локализация и интенсивность которых определяются причиной воспаления брюшины. Первоначально боль имеет четкую локализацию в области источника воспаления. Постепенно боли распространяются по всему животу, становятся незатихающими, теряют четкую локализацию. В терминальном периоде в связи с параличом нервных окончаний брюшины болевой синдром становится менее интенсивным.
Характерные жалобы - тошнота и рвота, которые в начальной стадии возникают рефлекторно. В более поздние сроки перитонита рвотная реакция обусловлена парезом кишечника. Вследствие
выраженного эндотоксикоза развивается паралитическая кишечная непроходимость, клинически проявляющаяся задержкой стула и неотхождением
газов.
Осмотр
|
Внешний вид: страдальческое выражение лица, |
|
адинамия, бледность, холодный пот, акроцианоз. |
|
Вынужденное положение, облегчающее боль. |
|
Дыхание поверхностное, температура повышенная, |
|
гипотония, тахикардия. |
|
В терминальной стадии состояние крайне тяжелое: |
|
сознание спутано, черты лица заостряются, кожа и |
|
слизистые бледные с желтушным или цианотичным |
|
оттенком, язык сухой, обложен налетом. |
|
Пальпаторно положительные перитонеальные |
|
симптомы. |
|
Перкуссия живота - притупление звука, что |
|
свидетельствует о выпоте в свободной брюшной |
|
полости; аускультивная картина - снижение или |
|
отсутствие кишечных шумов, «шум плеска». |
|
Ректальное исследование позволяет заподозрить |
|
наличие экссудата в дугласовом пространстве. |
Диагностика
Лабораторная
Клинический анализ крови
Общий анализ мочи
САСС
Группа крови, резус-фактор
Биохимический анализ крови
Бак. посев
Посев/бактериоскопия из раны
Кал на я/глистов, энтеробиоз
Диагностика
Инструментальные
методы
Обзорная рентгенография брю шной полости при перфоративном
перитоните указывает на наличие свободного газа (симптома «серпа») под куполом диафрагмы; при кишечной непроходимости обнаруживаются чаши Клойбера.
Свободная жидкость в брюшной полости может быть определена при ультразвуковом исследовании.
Диагностическая лапароскопия показана в неясных для диагностики случаях и позволяют судить о причине и характере перитонита.
Методы лечения перитонита
а) хирургические:
Лапаротомия, удаление или изоляция источника перитонита.
Интра- и послеоперационная санация брюшной полости.
Декомпрессия тонкой кишки(?).
б) общие:
Эффективная антибиотикотерапия.
Медикаментозная коррекция нарушений гомеостаза.
Стимуляция, поддержка или временное замещение важнейших систем организма.
|
Предоперационная |
|
подготовка |
|
При отсутствии признаков сепсиса, операция может |
|
быть начата практически сразу, по поступлении в |
|
хирургический стационар. |
|
При тяжелом состоянии необходимо добиться |
|
стабилизации АД, положительного ЦВД, минимального |
|
диуреза. Осуществить полную коррекцию нарушений |
|
гомеостаза до операции невозможно. |
|
Катетеризация вены. |
|
Катетеризация мочевого пузыря для измерения |
|
почасового диуреза. |
|
В самом начале интенсивной терапии внутривенно |
|
вводят антибиотик широкого спектра действия. |
|
Подготовка ЖКТ: опорожнение желудка с помощью |
|
зонда. |
Лечение
перитонит
а
Оперативным доступом при перитоните служит срединная лапаротомия, обеспечивающая визуализацию и досягаемость всех отделов брюшной полости.
Устранение источника перитонита может включать ушивание перфоративного отверстия, резекцию некротизированного участка кишки и т. д. Выполнение всех
реконструктивных вмешательств переносится на более поздний срок.
Для интраоперационной санации брюшной полости используются растворы в большом объеме.
Установка в брюшную полость дренажей для аспирации экссудата и интраперитонеального введения антибиотиков.
Лапаростомия
Послеоперационное
лечение
Послеоперационное ведение включает инфузионную и антибактериальную терапию, назначение иммунокорректоров, и др.
Для противомикробной терапии перитонита чаще используют а/б широкого спектра парентерально в максимальной дозировке.
В лечении перитонита эффективно использование методов экстракорпоральной детоксикации, ГБО и др.
С целью стимуляции перистальтики и восстановления функций ЖКТ показано назначение антихолинэстеразных препаратов, ганглиоблокаторов, антихолинэргических средств, препаратов калия, 
физиопроцедур.
|
Прогноз и профилактика |
|
перитонита |
|
Успех лечения перитонита во многом зависит от срока |
|
выполнения операции и полноты объема |
|
послеоперационной терапии. Летальность при |
|
разлитом перитоните достигает 40% и более; гибель |
|
пациентов наступает от гнойной интоксикации и |
|
полиорганной недостаточности. |
|
Поскольку большинство перитонитов являются |
|
вторичными, их профилактика требует своевременного |
|
выявления и лечения основной патологии - аппендицита, |
|
язвы желудка, панкреатита, холецистита и др. |
|
Предупреждение послеоперационного перитонита |
|
включает адекватный гемостаз, санацию брюшной |
|
полости, проверку состоятельности анастомозов при |
|
абдоминальных операциях. |