Методические указания ПСПБГМУ / Режимы двигательной активности

Традиционно сложившаяся классификация двигательных режимов предусматривает применение на стационарном этапе лечения следующих режимов: I - постельный (а - строгий и б- расширенный); II - полупостельный (палатный), III - расширенный палатный или общебольничный (свободный). В послебольничном периоде реабилитации выделяют щадящий (IV) двигательный режим, щадяще-тренирующий (V) и тренирующий (VI - экстенсивно тренирующий и VII - интенсивно тренирующий) двигательные режимы. Краткая характеристика двигательных режимов представлена в таблице 1.

Строгий постельный режим назначается при необходимости обеспечить больному максимальный покой и уменьшение психоэмоциональной нагрузки. В практике работы больниц оправдано кратковременное назначение для тяжело больных данного режима, который предполагает соблюдение физического и психического покоя, длительное пребывание больного в постели в положении лежа, чаще с приподнятым изголовьем или полусидя. Движения, необходимые для осуществления туалета, приема пищи, изменения положения в постели и др., должны осуществляться с помощью медицинского персонала. При стабильном состоянии допускаются (на постели): а) активные повороты туловища в стороны; б) кратковременное (2-3 раза в день по 5-15 мин) пребывание в положении сидя; в) активный прием пищи и туалет (утренний и вечерний).

При палатном режиме допускается расширение двигательной активности больного. Пациентам разрешается сидеть в постели или кресле с опущенными ногами (2-4 раза в день по 10-30 мин). Постепенно, по мере улучшения состояния, вводят положения стоя у кровати и ходьбу по палате с последующим отдыхом в положении сидя и лежа. Все изменения положения в постели, кресле, прием пищи, туалет осуществляется больным самостоятельно.

При переходе на общебольничный двигательный режим больному разрешается свободно ходит по отделению, по лестнице: подъем в пределах 2-3 этажей с отдыхом и контролируемым дыханием на каждом этаже.

Представленная классификация режимов является канвой, обеспечивающей рациональное их насыщение, с учетом характера патологии, динамики состояния больного, предшествующего двигательного анамнеза и еще доброго десятка условий. При этом возможны значительные изменения в продолжительности назначения различных двигательных режимов.

Важным моментом в правильной реализации двигательного режима является дозирование физической нагрузки (ФН). Дозирование ФН в ЛФК осуществляется с помощью простых методических приёмов (Таблица 3).

Таблица 3

Методические приёмы дозирования физической нагрузки в процедуре ЛФК

Методические приёмы	Увеличение нагрузки	Уменьшение нагрузки
Выбор исходного положения для выполнения упражнений	Применять изолирующие и усложненные исходные положения с использованием гимнастических снарядов и тренажеров	Применять облегчающие исходные положения и исключать изолирующие.
Объем и количество, участвующих в упражнении мышечных групп	Включать в упражнение большее число крупных мышечных групп	Вовлекать в упражнение ограниченное число крупных мышечных групп
Количество и продолжительность пауз отдыха между упражнениями (моторная плотность занятия)	Укорачивать паузы отдыха, выполнять в паузах простые разгрузочные упражнения, варьировать исходным положением	Применять более продолжительные паузы пассивного отдыха с включением упражнений на расслабление
Степень сложности упражнений	Увеличивать количество сложных упражнений	Больше использовать простых упражнений
Количество повторений упражнений	Увеличение числа повторений	Уменьшение числа повторений
Соотношение числа гимнастических и дыхательных упражнений	Увеличение числа гимнастических упражнений	Увеличение числа дыхательных упражнений
Число и характер, выполняемых упражнений	Увеличение числа активных упражнений	Увеличение числа пассивных упражнений и упражнений в расслаблении или с помощью.
Темп выполнения упражнений	Быстрый и средний	Средний и медленный
Амплитуда движений	Полная	Ограниченная
Степень и характер мышечного напряжения	Применять упражнения с отягощением (гантели, эспандеры, набивные мячи и пр.), упражнения с активным сопротивлением движению (сопротивление оказывает партнер либо сам пациент)	Отказ от применения отягощений.
Мощность (сила) мышечного напряжения	Упражнения выполняются в полную силу, с максимальным напряжением или мощностью	Упражнения выполняются в половину силы, с умеренным напряжением и мощностью
Характер эмоционального фактора	Повышенный эмоциональный фон занятия	Спокойный эмоциональный фон занятия

Выбор исходного положения для выполнения упражнений зависит от двигательных возможностей пациента и режима двигательной активности. Выделяют три основных исходных положения: лежа (на спине, на боку, на животе, на валике, с опущенным или приподнятым ножным или головным концом кровати и др.), сидя (в постели, на стуле, на ковре с прямыми ногами, сидя на стуле или постели со спущенными ногами, сидя, прижавшись к спинке стула, сидя, откинувшись на спинку стула, сидя по-турецки или в позе "лотоса" и др.), стоя (на четвереньках - коленно-кистевое, на получетвереньках - коленно-локтевое, стоя без опоры, с опорой на костыли, палки, ходилки, брусья, перекладину, гимнастическую стенку, спинку стула и т.д.).

Моторная плотность занятия определятся отношением времени, в течение которого выполняются упражнения к общему времени занятия. В среднем моторная плотность нагрузки в процедурах лечебной гимнастики составляет от 30 до 60%.

Внешние признаки утомления при выполнении физических нагрузок

Обычное утомление	Средняя степень утомления	Переутомление
Небольшое покраснение лица	Значительное покраснение лица	Резкое покраснение лица, побледнение, синюшность кожи
Незначительная потливость	Большая потливость, особенно лица	Резкая потливость и выделение соли на коже
Дыхание ровное, учащенное	Большое учащение и углубление дыхания, периодические глубокие вдохи и выдохи	Резко учащенное, поверхностное, аритмичное дыхание
Чёткое выполнение движений и команд	Нарушение координации движений	Резкое нарушение координации движений.
Жалоб на самочувствие нет	Жалобы на умеренную усталость, возможно болезненный ощущения.	Жалобы на боль, невозможность выполнять нагрузку, слабость и пр.

Ниже приводятся примеры варьирование общей нагрузкой при выполнении общеизвестных упражнений.

Наклоны туловища в стороны. Чем выше руки (на поясе, к плечам, за голову, вверх), тем труднее упражнение. При выполнении пружинистых и ритмичных наклонов степень нагрузки снижается.

Сгибание рук в упоре - "отжимание". Чем выше упор, тем легче выполнять упражнение. Быстрый темп облегчает его выполнение.

Приседания. Легче выполняется с помощью рук и из положения сидя, чем стоя. Выполнение в медленном темпе оказывает более сильное воздействие. Приседание в группировке и с поддержкой требует меньших затрат энергии.

Упражнения для укрепления мышц брюшного пресса. Наиболее легким является подтягивание колена к груди с помощью рук, далее, для нарастания трудности, можно подтянуть оба колена к груди в положении лежа с помощью и без помощи рук. Затем в порядке увеличения трудности подтянуть прямую ногу, поднять обе прямые ноги, сесть с опорой на руки, меняя исходные положения для рук (на поясе, вперед, к плечам, за голову, вверх), сесть из положения лежа. Удобнее быстрое выполнение упражнений.

В исходном положении лежа возможны два варианта выполнения: менее нагрузочный (ноги подвижны, туловище фиксировано) и более нагрузочный (ноги фиксированы, упражнения выполняются за счет движений туловища). В исходном положении сидя возможны наклоны вперед и в стороны, повороты туловища, подъем ног. В исходном положении стоя выполняют наклоны вперед, в стороны, повороты, подъем ног.

Каждое занятие ЛФК состоит из вводной (10-15% всего времени), основной (70-80%) и заключительной (10-15%) частей.

Определение толерантности к физической нагрузке обязательно для правильного выбора двигательного режима. Рутинным и единообразным исследованием толерантности больных к ФН в практике зарубежных исследователей является выполнение 6-минутного теста ходьбы. При этом больному предлагается пройти по коридору как можно дальше за 6 минут. Во время движения не должно возникнуть одышки, болей или других неприятных ощущений, связанных с заболеванием. Если больной не может пройти все расстояние без перерыва, допускается отдых стоя или сидя на стуле, при этом учитывается общее время, равное 6 минутам.

Нормы приведены в таблицах для практически здоровых лиц. Положительная динамика теста у кардиологических больных, приближение его величин к выше приведенным нормам будет свидетельствовать об эффективности занятий ЛФК (табл. 5).

Таблица 5

Оценка шести – минутного теста ходьбы (в км)

Оценка	До 30 лет	30-39 лет	40-49 лет	Старше 50
Мужчины
Очень плохо	< 0,8	< 0,75	< 0,65	< 0,60
Плохо	0,8-0,95	0,75-0,92	0,65-0,8	0,6-0,75
Удовлетворительно	1,0-1,2	0,92-1,12	0,85-1,0	0,8-0,95
Хорошо	1.25-1,35	1,12-1,32	1,1-1,2	1,0-1,2
Отлично	> 1,35	>1,35	>1,2	>1,2
Женщины
Очень плохо	< 0,75	<0,65	<0,6	<0,5
Плохо	0,75-0,92	0,65-0,8	0,6-0,7	0,5-0,65
Удовлетворительно	0,92-1,07	0,85-0,95	0,75-0,92	0,7-0,8
Хорошо	1,08-1,22	1,0-1,2	0,92-1,15	0,85-1,08
Отлично	>1,22	> 1,2	>1,15	>1,1

Наиболее подробно разработаны и научно обоснованы двигательные режимы, применяемые в реабилитации кардиологических больных. Реабилитация больных, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ) претерпела наибольшие изменения в последние годы. Неотложная кардиология постоянно обогащается новыми достижениями в диагностике и лечении. Соответственно меняется и тактика лечения ОИМ, причем все большее внимание уделяется "агрессивным" методам, таким как коронарная баллонная ангиопластика коронарное шунтирование, методы вспомогательного кровообращения. В клиниках резко сокращаются сроки госпитализации по поводу ОИМ, более активно проводятся реабилитационные мероприятия.

Показания к назначению ЛФК. Начало занятий ЛФК и сроки активизации больных непосредственно связаны с наличием или отсутствием осложнений после развития ОИМ. При отсутствии осложнений занятия следует начинать через 1-2 суток после развития ОИМ. При ОИМ можно выделить два основных типа осложнений. Осложнения, обусловленные электрической нестабильностью (аритмии) и механические (насосная недостаточность).

В нашей стране получила широкое распространение методика реабилитация больных ОИМ, разработанная Л.Ф. Николаевой и Д.М. Ароновым, предложивших дифференцированного подходить к ведению больных в зависимости от класса тяжести (1983-1985).

Таблица 6

Клиническая классификация больных ОИМ (по Е. Браунвальд, 1995)

Классы тяжести	Осложнения острого инфаркта миокарда	Риск смерти, %
1	Нет признаков легочного или венозного застоя	0 – 5
2	Умеренная сердечная недостаточность, одышка, в легких влажные хрипы, ритм "галопа", признаки венозного и печеночного застоя.	10– 20
3	Выраженная сердечная недостаточность с периодическим отеком легких	35-45
4	Шок с системным давлением ниже 90 мм рт.ст., признаки спазма периферических сосудов, с потливостью и периферическим цианозом, спутанность сознания, олигурия (мало мочи)	85-90