33. Вторично деформирующий остеоартроз внчс: этиология, патогенез, диагностика, клинико- рентгенологические стадии. Цели и принципы лечения.

Вторичный деформирующий остеоартроз - хроническое воспалительное заболевание костей, образующих сустав, развивается после остеоартрита. Наиболее выраженные анатомические и функциональные расстройства возникают после воспаления ВНЧС вследствие родовой травмы или гематогенного остеомиелита новорожденного. Воспаление приводит к разрушению и гибели костных структур, головка мыщелкового отростка частично разрушается на ранних стадиях болезни, костная ткань теряет механическую прочность, и обычная функциональная нагрузка для нее оказывается чрезмерной, что ведет к патологической перестройке кости и деформации сустава - увеличиваются поперечные размеры отростка, а рост его в длину прекращается. Мыщелковый отросток не теряет способности к продукции кости, однако этот процесс проявляется патологическим костеобразованием. Патологическая перестройка кости продолжается годами и заканчивается у большинства детей разрастанием зрелой склерозированной кости и полной потерей движения в суставе. При вторичном деформирующем остеоартрозе истинного костного сращения сочленяющихся поверхностей не наблюдается. Клиника. Первым симптомом при вторичном деформирующем остеоартрозе у детей является задержка роста нижней челюсти, особенно заметная при одностороннем поражении сустава. На стороне поражения укорочены ветвь и тело нижней челюсти. В результате этого подбородок смещается в сторону пораженного сустава. Здоровая половина тела нижней челюсти уплощена, растянута между правильно расположенным углом нижней челюсти и смещенным в пораженную сторону подбородком. На недоразвитой половине нижней челюсти имеется избыток мягких тканей щеки, поэтому контуры этой половины лица округлые. Ткани щеки на непораженной половине растянуты, уплощены. Ротовая щель расположена косо. Угол рта на здоровой половине смещен вниз. Уплощение контуров лица и смещение угла рта вниз на неповрежденной стороне, являются причиной диагностических ошибок, когда заболевание сустава расценивают как парез лицевого нерва. При одностороннем поражений сустава формируется патологический перекрестный прикус. Нижняя альвеолярная дуга сужена, боковые зубы на стороне поражения наклонены в язычную сторону. Зубы - антагонисты не контактируют между собой, в результате этого происходит избыточный компенсаторный рост альвеолярного отростка верхней челюсти, верхние зубы опускается до уровня переходной складки слизистой оболочки нижней челюсти. В переднем отделе наблюдается глубокое резцовое перекрытие.При двустороннем поражении ВНЧС недоразвиты обе половины нижней челюсти. У таких детей подбородок смещается кзади и устанавливается дистальное, глубокое соотношение зубных рядов и челюстей. Особенно заметны эти изменения в профиль: верхняя челюсть и нос резко выдаются над недоразвитой нижней челюстью лица - «птичье лицо». Признаки нарушения функции сустава выявляются или одновременно с симптомами нарушения роста нижней челюсти или значительно позже. Первыми прекращаются боковые движения в суставе, затем ограничиваются вертикальные движения и движения вперед. В ранних стадиях заболевания туго - подвижность сустава не мешает ребенку при еде и разговоре и поэтому длительное время может оставаться незамеченной. Сокращение объемов движения в суставе происходит медленно, годами и заканчивается полной неподвижностью. У этих детей наблюдается искривление шейного отдела позвоночника и нарушение тонуса мышц. При недоразвитии и неподвижности нижней челюсти создаются условия к западению языка и надгортанника, что приводит к нарушению внешнего дыхания: во сне дети храпят, временами наступает асфиксия и ребенок просыпается. При выраженной деформации нижней челюсти дети спят сидя. Рентгенологические признаки вторичного деформирующего остеоартроза На 1 стадии, которая длится несколько месяцев происходит гнойное расплавление и некроз костной ткани мыщелка, погибает часть суставного хряща, рентгенологически эта стадия не распознается. Во 2 стадии - стадии разрушения и начальной репарации мыщелка на рентгенограмме определяется неравномерная структура кости мыщелка, уплощение поверхностей сустава, выявляется продукция кости в виде отдельных костных выротов из края нижнечелюстной вырезки, на всем протяжении прослеживается светлая линия суставной щели. Эта стадия протекает 2-3 года. 3 стадия - стадия выраженной репарации. На рентгенограммах видна сплошная зона костеобразования, суставные поверхности уплощены, суставная i щель неравйомерна и по форме приближается к прямой линии. Этот период продолжается 5-7 лет, наблюдается прогрессирующая потеря функции сустава. 4 стадия - полная потеря конгруэнтности суставных поверхностей. На рентгенограммах сплошная зона костеобразования, близко расположенная к основанию черепа. Суставная щель в форме прямой линии. Структура костных разрастаний становится грубой - выраженные склеротические изменения. Эта стадия у большинства детей развивается в пубертатном периоде - является конечной стадией заболевания и характеризуется полной неподвижностью сустава. Диагностика Диагноз вторичного деформирующего остеоартроза ВНЧС устанавливается при наличии двух рентгенологических признаков:- сохранение непрерывной светлой щели между сочленяющимися поверхностями - деформация мыщелкового отростка за счет выраженного костеобразования - Спиральная компьютерная томография позволяет идентифицировать большинство тканей челюстно-лицевой области, при этом её разрешающая способность в срезе обычно составляет 0,3-0,5 мм, а толщина среза может достигать 0,1мм. - Использование современного метода трехмерного компьютерного моделирования позволяет существенно расширить круг задач, решаемых на этапе планирования лечения. Стало возможным с высокой точностью смоделировать до операции индивидуальный имплантат, уточнить место проведения остеотомии, провести расчет величины и вектора дистракции при компрессионно- дистракционном остеосинтезе, а также совместно с врачом - ортодонтом определить конструктивный прикус и наметить план дальнейшей реабилитации больного Дифференцировать вторичный деформирующий остеоартроз необходимо с фиброзным анкилозом если движения в суставе сохраняются и с костным анкилозом если движения отсутствуют. Лечение проводится с момента постановки диагноза и продолжается до завершения формирования зубочелюстной системы ребенка. Пели и этапы лечения: - устранение анатомических нарушений и восстановление движений ВНЧС (хирургический этап), - профилактика тяжелых деформаций других лицевых костей - перемещение и удержание нижней челюсти в центральном положении, коррекция формы зубных рядов, нормализация их взаимоотношения (ортодонтический этап), - профилактика тяжелых деформаций других лицевых костей - удержание нижней челюсти в центральном положении (этап диспансерного наблюдения), - исправление контуров нижней трети лица (хирургический этап). Методы хирургического лечения: 1. Остеотомия ветви нижней челюсти со скелетным вытяжением. В пределах верхней трети ветви нижней челюсти удаляют деформированные части венечного и мыщелкового отростков и все костные разрастания, нижней челюсти придают правильное положение посредством скелетного вытяжения, фиксируют шиной. 1. Костная пластика ветви нижней челюсти с созданием дистальной опоры на ранее оперированной стороне. 2. Остеотомия ветви нижней челюсти и одномоментная пластика ВОТС с применением трансплантатов или эндопротезов. Производят остеотомию ветви нижней челюсти с удалением костный разрастаний и венечного отростка, челюсть перемещают в правильное положение, а дефект костной ткани в дистальном отделе ветви и суставной головки замещают заранее сформированным трансплантатом или эндопротезом. Однако результаты алло- и аутогенной костной трансплантации в отдаленном периоде не всегда удовлетворительны, в основном, из-за значительной резорбции трансплантатов и регенератов. Эндопротезирование лишь временно решает проблему недостатка костной ткани. 3. Наложение компрессионно-дистракционных аппаратов. (Часто возникает необходимость применения метода компрессионно-дистракционного остеосинтеза при значительном недоразвитии нижней челюсти у детей). После хирургического лечения проводится активное ортодонтическое лечение цель которого обеспечить фиксацию нижней челюсти в правильном соотношении с верхней без ограничения движений; выработать миостатический рефлекс жевательной и мимической мускулатуры при новом положении челюсти; устранить деформации зубо-альвеолярных дуг; нормализовать окклюзию, предотвратить развитие вторичных деформаций челюстей. Диспансерное наблюдение за детьми с вторичным деформирующим остеоартрозом ведется до окончательного физиологического роста.