Питание / 184

Тема 18 Нутритивнная поддержка пациентов в палате интенсивной терапии

Модуль 18.4

Основные доступы для осуществления питания

Jean-Charles Preiser

René Chioléro

Pierre Singer

Цели изучения

•Описать методы, показания и противопоказания к энтеральному и парентеральному питанию;

•Описать доступы для энтерального и парентерального питания, их преимущества и недостатки.

Содержание

1.Энтеральное питание

1.1.Противопоказания

1.2.Преимущества и недостатки

1.3.Типы методик энтерального питания

1.3.1Введение назогастрального зонда

1.3.2Гастростома

1.3.3Постпилорическое питание

1.4.Начало энтерального кормления

1.5.Профилактика осложнений и решение текущих проблем энтерального питания

1.6.Методика проведения процедуры

1.7.Осложнения

1.7.1Гастродуоденальная дисфункция

1.7.2Диарея

1.7.3Запор

2.Парентеральное питание

2.1.Осложнения

3.Тест на самооценку

Основные положения

•Энтеральное питание всегда предпочтительнее, чем парентеральное;

•Энтеральное питание возможно проводить при помощи введения назогастрального зонда, гастростомы или постпилорически;

•Среди существенных рисков энтерального питания можно выделить аспирацию, пневмонию, нарушение моторики ЖКТ;

•Для парентерального питания характерны сложности связанные с ведением катетера и метаболические осложнения.

1. Энтеральное питание

Как правило, нутритивная поддержка назначается при лечении больных в критическом состоянии, чтобы ограничить развитие негативного энергетического и белкового баланса, наблюдаемого у данных больных (Рис. 1). Энтеральное питание имеет ряд преимуществ по сравнению с парентеральным питанием, о чем уже говорилось раньше (модуль 18.3, Рис. 2). Отсутствие питательных веществ в желудочно-кишечном тракте имеет 3 основных последствия (Рис. 2) (13, 14):

•Нехватка питательных веществ для энтероцитов;

•Недостаточность механической стимуляции;

•Нарушения в гормональном фоне.

•Нормо или гиперметаболизм (увеличение энергопотребности покоя);

•Гиперкатаболизм (повышенная экскреция азота);

•Питательная недостаточность (низкий преальбумин, низкий уровень лимфоцитов);

•Неспособность к нормальному питанию;

•В большинстве случаев нормальная или почти нормальная всасывающая способность желудочно-кишечного тракта.

Рис. 1 Характерные черты пациентов ОРИТ.

Таким образом считается, что отсутствие питательных веществ в организме является пусковым механизмом для процесса транслокации эндотоксинов, бактерий и грибов из желудочно-кишечного тракта (15) сразу в кровоток, минуя печень и вызывая метаболический ответ и реакцию организма на «второй удар», который может вызвать системную

воспалительную реакцию (СВР) и полиорганную недостаточность (ПОН) (16).

•Отсутствие необходимого пристеночного тока нутриентов и питательных веществ энтероцитов;

•Нехватка механической стимуляции;

•Патологические изменения в гормональном фоне;

Что приводит к транслокации, СВР, ПОН

Рис. 2 Факторы запускающие атрофию слизистой оболочки кишечника.

Раннее введение энтерального питания (17) и даже небольшое количество питательных веществ в желудочно-кишечном тракте могут помешать этому перемещению токсических веществ в кровь, хотя этот факт еще обсуждается (18). В большинстве случаев энтеральное питание возможно, так как желудочно-кишечный тракт функционирует нормально, однако, следует выполнить некоторые меры предосторожности.

1.1Противопоказания

Абсолютные противопоказания (Рис. 3) к энтеральному питанию:

•Полная кишечная непроходимость;

•Выраженная мальабсорбция;

•Тяжелая диарея.

•Полная кишечная непроходимость;

•Мальабсорбция;

•Тяжелая диарея.

Противопоказания к желудочному доступу: Замедленное опорожнение желудка (парез желудка)

Рис. 3 Энтеральное питание: противопоказания.

1.2Преимущества и недостатки

Гастральный доступ имеет много преимуществ:

•Простота;

•Возможность раннего применения;

•Метод, предпочитаемый медсестрами.

Рис. 4 ГАСТРАЛЬНЫЙ МЕТОД – преимущества и недостатки

Таким образом, гастральный метод должен применяться в случаях, когда желудочно-кишечный тракт функционирует нормально. Но нельзя забывать о недостатках, которые могут включать в себя риск аспирации содержимого желудка из-за горизонтального положения пациента; симптомы гастроэзофагального рефлекса; нарушение желудочнокишечной перистальтики. Эти осложнения могут вызвать пневмонию (основная причина респираторных пневмоний, наблюдаемых у пациентов палаты интенсивной терапии).

Травм носоглотки, которые вызывают обширное кровотечение, можно избежать путем осторожного введения через нос небольших назогастральных зондов. Случайное смещение зонда должно быть немедленно диагностировано, так как зонд должен быть удален и установлен заново, хотя новое расположение нельзя подтвердить рентгеном.

1.3Типы методик энтерального питания

Методики энтерального питания:

•Введение назогастрального зонда: рекомендуется для краткосрочного процесса питания пациента (до 3 – 6 недель).

•Гастростома применяется для поддержания питания через желудочнокишечный тракт в течение длительного срока и устанавливается эндоскопическим, радиологическим и хирургическим путем (21, 23,

Диаметр зонда может варьировать от 6 до 14 F, длина может быть 95, 105 или 120 см, в соответствии с анатомическими размерами пациентов, у трубок также может быть утяжелитель, но преимущества этой технологии еще доказываются.

В недавнее время были разработаны некоторые технологии, чтобы улучшить введение назогастрального зонда (Рис. 8).

•Введите в зонд воздух, аспирируйте, при подозрении на альвеолярное размещение зонда – сделайте рентген;

•При введении интрадуоденального зонда можно пользоваться правилом 10-10-10: 10 мг метаклопрамида – 10 минут подождать – зонд 10 Ch в диаметре. В 70% гарантия успеха;

•Подождите 24 часа, чтобы помочь перистальтике;

•Для лучшего прохождения используйте менее вязкие смеси.

Рис. 8 Меры предосторожности при введении зонда

Одной из таких технологий считается правило 10-10-10, которое используется при введении дуоденального зонда. После введения 10 мг метоклопрамида, 10-минутного ожидания и введения зонда 10 Ch в диаметре это правило гарантирует успех в 70% случаев введения зонда. Другие методики позволяют достичь подобных результатов и прикроватное введение гастрального или дуоденального зонда широко используется; и даже у беременных женщин, страдающих токсикозом беременных (26-28). Правильная установка зонда должна всегда проверяться перед началом подачи энтерального питания. Кашель, рвота, аспирация из носа и трахеи, так же как и экстубация могут вызвать смещение зонда. Поэтому, его положение должно регулярно проверяться медсестрами. Если же положение определяется с трудом, то в данном случае необходим рентген (29).

•Необходимо помнить об опасности смещения зонда во время кашля, рвоты, отсасывания из трахеи, экстубации;

•Рентген;

•По статистике 15% малых назогастральных зондов, 27% назоинтестинальных зондов с оливой и 50% без оливы не были установлены в нужной позиции;

•Аспирация содержимого желудка;

•Тестирование pH и аускультация вдуваемого воздуха....

Рис. 9 Проверка положения зонда малого диаметра

По статистике 15% малых назогастральных зондов, 27% назоинтестинальных зондов с оливой и 50% без оливы не были установлены в нужной позиции. Одним из простых способов проверки расположения трубки может быть pH-тестирование аспирированного сока, помня при этом, что pH желудочного сока составляет 2 – 3, а pH дуоденального сока составляет 6 – 7, но рефлюкс может быть и смешанным.

1.3.2 Гастростома

Чрескожная Эндоскопическая Гастростома (ЧЭГ) (32) имеет много преимуществ: нет необходимости в хирургическом вмешательстве, выполняется прикроватно, минимум седативных средств, короткая процедура и низкая стоимость (Рис. 10).

Рис. 10 Чрескожная Эндоскопическая Гастростома: Преимущества

В отличие от назогастрального зонда, Чрескожная Эндоскопическая Гастростома проводится в случах, когда энтеральное питание будет необходимым более чем в течение 8 – 12 недель. Гастростома не уменьшает аспирацию, но является более эффективной , если пациент возбужден, часто двигается или находится в вегетативном состоянии

(Рис. 11).

•Введение назогастрального зонда обеспечивает адекватное питание пациентам интенсивной терапии, это низкозатратная процедура и может использоваться до 8 недель;

•Fay, Poplausky: Долгосрочное энтеральное питание: ретроспективное сравнение эффективности Гастростомы и Назоэнтеральных зондов; Am J Gastroenterol 1991; 86:1604-9;

•Основная сложность заключается в том, что гастростома не исключает аспирацию;

•ЧЭГ не предпочитается введению назогастрального зонда для поддержания питания пациентов менее 6 – 8 недель;

•Гастростома будет наиболее эффективным методом питания для возбужденных пациентов, пациентов с тяжелыми травмами головы, в вегетативном состоянии и с предположительно долгим сроком необходимости в поддержке питания.

Рис. 11 Чрескожная Эндоскопическая Гастростома и Назогастральное Питание: сравнительные характеристики (Angus et al, Am J Gastro 2003; 98:272-7)

Процедура довольно проста и уровень осложнений по сравнению с хирургической гастростомой низок. Затраты на проведение также невысоки. При сравнении параметров лечения при ведении питания с первого дня и подаче питания на следующий день, никаких существенных различий не выявленно. Некоторые пациенты нуждаются в оперативном вмешательстве из-за тяжелого состояния и необходимости остаться в медицинском учреждении на длительный срок. Необходимость хирургического вмешательства должна быть соотнесена с рисками проведения операции. Ослжнения гастростомы в редких случаях могут

быть геморрагическими (менее 1%), возможна неправильная установка зонда или смещение. С частотой 2 – 8% случается инфицирование раны

(Рис. 12, Рис. 13, Рис. 14).

•Из 16,417 больных с травмами в 129 случаях проводится ЧЭГ: при тяжелых закрытых травмах головы и если пациент находится в возбужденном состоянии.

•Частота осложнений 1,5% по сравнению с еюностомой 18%.

•2 несостоятельности (1 ПОН).

•Эффективность: из 24 пациентов с травмами, получивших лечение в течение 71 дня, 8 – были выписаны после применения гастростомы, 1 – аспирировал и умер, у двоих наблюдалось подтекание, у 12 пациентов пришлось приостановить применение гастростомы.

Рис. 12 Выполнение, эффективность,

безопасность (Van Natta, Ann Surg 1998; 227:61826; Akkersdijk at al: Injury 1998;29:11-4).

•Геморрагическиие (менее 1%);

•Неверная установка зонда;

•Смещение желудка;

•Подтекание;

•Инфицирование раны (в 2 – 8% случаев).

Рис. 13 Осложнения при оперативном введении гастростомы.