Питание / 184

•Еюностома Витцеля;

•Введение иглы с катетером;

•Трансгастральная еюностома;

•Roux en Y еюностома;

•Хирургическая установка назоеюнального зонда для питания;

•Хирургическая гастростома или ЧЭГ.

Рис. 16 Методики хирургической еюностомы

•1 – 2% имеют серьезные осложнения;

•Механические осложнения: смещение, внутрибрюшинные перемещения, окклюзия;

•Диарея: 22 – 50% пациентов;

•Спастические боли, вздутие живота;

•13% - непереносимость;

•Некроз кишки.

Рис. 17 Осложнения постпилорического питания.

1.4Начало энтерального питания

Чтобы предусмотреть и избежать осложнения, перед тем как начать энтеральное питание необходимо решить ряд проблем и вопросов. Контрольный список стандартных (Рис. 19) положений позволяет правильно начать и успешно проводить энтеральное питание.

Рис. 18 Вопросы связанные с проведением энтерального питания

•Капельная подача или болюсы (500 мл за раз, но не более 30 мл/минуту);

•Требует ухода и проверки каждые 4 – 8 часов. Остаток в желудке не должен быть более 3 л/24 часа;

•Продолжительное энтеральное питание: снижает кишечную секрецию и время прохождения через насос

•Хранить в холоде, подавать маленькими порциями.

Рис. 19 Правила введения

1.5 Профилактика осложнений и решение текущих проблем энтерального питания

Обычно, при введении энтерального питания в лечение больного встречаются неблагоприятные факторы, препятствующие правильному питанию. Ниже приведены примеры наиболее часто возникающих проблем. Существуют способы решения этих проблем (Таблица 1), хотя они еще недостаточно стандартизированны. Основные принципы, предложенные в этом модуле, хотя и не относятся к доказательной медицине, вообщем-то, отражают современную практику палат интенсивной терапии в Европе и, с небольшими изменениями, могут реально применяться по всему миру (33, 34).

Таблица 1 Решение возможных проблем энтерального питания

1.6Методика проведения процедуры

Капельный способ введения предпочтитается болюсному методу (не более 500 мл за одно введение, 30 мл/мин). Эта методика требует постоянного наблюдения медсестры и анализ остатка в желудке каждые

4 – 8 часов (Рис. 20).

•Приподнятое положение головы (30оС) во время энтерального питания;

•Проверка объема остатка в желудке как минимум каждые 8 часов;

•По возможности, всегда предпочитается желудочная форма;

•Начните с 50 мл/час, 1 ккал/мл, при изоосмотичности смеси увеличьте объем введения до 75 – 100 мл/час;

•При еюнальном введении начните с 25 мл/час;

Рис. 20 Практические рекомендации.

Продолжительное энтеральное питание снижает секрецию соков желудочно-кишечного тракта и проводится с помощью насосов.

Заранее приготовленный объем питания необходимо держать в холодильнике и доставать оттуда маленькими частями, чтобы питание не приняло комнатную температуру.

Положение головы приподнятое на 30 градусов, введите назогастральный зонд, проверьте объем остатка и начните с 40 – 50 мл/час, с концентрацией 1 ккал/мл. Спустя несколько часов увеличьте скорость до 75 – 100 мл/час если вводимый препарат изотоничен (Рис. 21).

Рис.21 Правила увеличения дозы.

В случае невозможности недостаточности опорожнения желудка, назначаются прокинетики, и, если несколько часов спустя улучшение не

наступает, введите назодуоденальный зонд. Объем введения питания – низкий, начиная с 25 мл/час (Рис. 22).

Пациенты с ЧМТ часто страдают плохим опорожнением желудка. Отт (Рис. 22) разработал схему введения необходимого объема питания для пациентов с ЧМТ, нуждающихся в нутритивной поддержке. Согласно этой схеме если GCS (шкала ком Глазго) выше 12, то рекомендуется вводить назогастральный зонд. Если же GCS ниже 12, то в зависимости от клинического статуса больного и предполагаемого срока лечения рекомендуют назогастральное, дуоденальное, еюнальное введение, чрескожную эндоскопическую гастростому или парентеральное питание.

При низкой вязкости смеси или при возможности закупорки зонда необходимо проводить его промывание.

1.7Осложнения

Среди наиболее часто встречающихся осложнений (35) называют закупорку зонда, аспирационную пневмонию, рвоту и эзофагиты. Также

замечены абдоминальные рези и диарея. В случаях введения гипертонических препаратов может развиться гиперосмолярность и обезвоживание. Если же превышен объем глюкозы, может наблюдаться непереносимость глюкозы, печеночный стеатоз с увеличением щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтрансферазы и иногда общего и прямого билирубина. Если у пациентов снижена моторика желудка, то она еще более снижается при использовании морфина или норепинефрина (артеренол). Дуоденальная активность сохраняется, и поэтому дуоденальный зонд должен быть введен как можно раньше.

1.7.1 Гастродуоденальная дисфункция

Обычной проблемой при энтеральном питании является замедленное опорожнение желудка. Это состояние определяется объемом остатка в желудке более 150 мл/час или более чем двойной объем остатка желудочного содержимого в сравнении с объемом введеного питания за последний час (20); или более чем 600 мл за последние 24 часа. Изучение данной проблемы показало, что измерение объема желудочного остатка не достаточно для оценки опорожнения желудка. Были предложены другие тесты, такие как «способ сложного изотопа» (21), или тест с парацетамолом. Однако, если наблюдается парез желудка, это облегчает оценку функции опорожнения (22). Хотя не существует еще единой точки зрения на решение проблемы гастродуоденальной дисфункции, нужно помнить, что энтеральное питание благоприятно для слизистой оболочки кишки. Таким образом, энтеральное питание необходимо продолжать, а прокинетики должны быть использованы в случаях, когда пациент не справляется даже с «низким уровнем введения». Важно, что когда объем остатка желудочного содержимого ниже нормы, питание должно возобновиться с более насыщенным содержанием. Пример подобного алгоритма приведен ниже.

В случае большого объема остатка желудочного содержимого

•Ввести назоеюнальный зонд, пользуясь методом 10-10-10 или гастроскопией;

•На длительный срок: чрескожная эндоскопическая гастростома;

•В случае оперативного вмешательства: еюностома.

Рис. 23 Оценка объема остатка желудочного содержимого

Многие методики внедрения энтерального питания непосредственно перед процедурой рекомендуют метоклопрамид 10 – 20 мг или эритромицин. Качество процедуры было значительно выше в 3 из 6 случаев (частота успеха 61 – 96%). Большой объем остатка в желудке – не всегда знак плохой желудочной перистальтики. Коен показал (36), что у половины пациентов с остатком, превышающим 200 мл, тест с парацетамолом демонстрировал нормальную функцию опоражнения желудка. Этот легко выполнимый прикроватно тест рекомендуется для принятия решения о продолжении энтерального питания, о введении назоеюнальнго зонда или об эндоскопическом или радиологическом введении. Если пациент уже получает энтеральное питание в течении 3 – 6 недель и возникнет необходимость в продлении энтерального питания, то рекомендуется чрескожная эндоскопическая гастростома. Если пациент ожидает абдоминальное оперативное вмешательство, то существует показание к еюностоме. Для улучшения желудочной перистальтики и гастрального опорожнения назначают прокинетики. Хейланд и соавторы (34) объединили несколько фактов в этой сфере. В случае затруднительного введения назодуоденального зонда, единовременная доза эритромицина может облегчить введение (Рис. 24, Рис. 25). Прокинетики, согласно большинству исследовний, оказывают позитивный эффект на гастроинтестинальное питание, но не оказывают никакого эффекта на клинический исход в целом.

•Единовременная доза эритромицина может облегчить введение трубки;

•8 из 10 исследований о прокинетиках показали положительный эффект прокинетиков на гастроинтестинальное питание;

•Нигде не отмечено позитивное влияние прокинетиков на клинический исход;

•Метоклопрамид считается наиболее безопасным для улучшения гастроинтестинального транзита и переносимости питания.

Рис. 24 Синтез фактов о Прокинетиках (Booth, Heyland, Paterson CCM 2002).

Рис. 25 Катетер с капельным дозатором

При сравнении эритромицина, метоклопрамида и цизаприда, метоклопрамид оказался наиболее безопасным. Использование эритромицина не способствовало борьбе с бактериями а цизаприд приводил к увеличению комплекса QT и к кардиотоксичности у детей.

1.7.2 Диарея

Диарея – еще одно распространенное осложнение энтерального питания и чаще всего является причиной прерывания энтерального питания. Если определять диарею как появление жидкого стула с частотой более 3 раз в день, то она наблюдается у 20 – 50% пациентов в критическом состоянии. В большинстве случаев, продолжение энтерального питания возможно при систематизированном и стандартизированном подходе к решению проблемы. Причины, вызывающие диарею в данном случае делятся на две категории: инфекционные и неинфекционные. Стандартное лечение инфекционной диареи ассоциируется с Сlostridium difficile, включая метронидазол и ванкомицин орально.

1.7.3 Запор

Запор, хоть и часто наблюдается у пациентов, которым назначенно энтеральное питание, не является типичным осложнением, связанным с питанием, а скорее вызванным длительным лежанием на спине. Однако, нелеченый запор может привести к кишечной непроходимости, увеличить абдоминальное давление и, в конечном счете, повредить дыхательной

функции. В случае запора рекомендуется ввести богатое клетчаткой питание.

2. Парентеральное питание

Парентеральное питание (Рис. 26, Рис. 27, Рис. 28, Рис. 29) рекомендуется в случаях, когда энтеральное питание противопоказано или не приносит пациенту достаточно сил и энергии. Введение питания через подключичную вену считается наименее рискованным.

Рис. 26 Периферический центральный венозный катетер

Рис. 27 Парентеральный доступ

Рис. 28 Введение через центральную вену

2.1 Осложнения

•При введении (пневмоторакс, артериальная пункция);

•Механические: отсоединение, закупорка, тромбоз, неверное расположение;

•Инфекционные: снаружи и внутри катетера, бактериемия, сепсис;

•Метаболические: гипергликемия, нарушение баланса электролитов, гипералиментация питания;

•Дисфункция печени.

Рис. 29 Осложнения

Изложеные осложнения связаны:

-с введением (пневмоторакс, артериальная, венозная пункция или повреждение нервных волокон);

-с инфекцией: Инфекция может располагаться снаружи и на внутренней поверхности катетера, в кожном тоннеле, а также в удлинители катетера или в крови. Катетерный сепсис случается довольно часто; и, если возникает подозрение на сепсис и поднимается температура, необходимо убрать катетер, возможно, что понадобятся переливание крови и медикаменты. Были предложены новые катетеры ,импрегнированные