Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

Даже если перед поступлением в отделение у больного отмечалась рвота, промывание желудка все равно надо проводить, так как было показано, что остаточная концентрация большинства ядов остается высокой;

Не верьте врачам скорой помощи, приемного покоя и терапевтам, что они промыли желудок до «чистых вод» – мойте снова. Термин «промывание до чистых промывных вод» – не более, чем красивые слова в учебниках по токсикологии, и очень субъективен. Используйте для промывания желудка большие объемы теплой воды;

Как правильно промыть желудок

Внимание! Если вы планируете введение активированного угля в желудок через зонд, то его диаметр должен быть не меньше 36F (12 мм) или 40 F (14 мм). Если больной сможет принимать уголь сам, то можно использовать зонд меньшего диаметра.

Для промывания желудка желательно использовать теплую воду или теплые солевые растворы (35-40°С);

В тех случаях, когда больной в сознании, то его просят лечь на левый бок. Кончик толстого желудочного зонда смазывают электродным гелем, вазелином или глицерином и проводят по задней стенке глотки в желудок. Иногда для облегчения введения зонда приходится использовать роторасширитель;

Через зонд вводят 200 мл солевого раствора или воды. Затем больного кладут вполоборота на живот и просят опустить голову. Вытекающую по зонду жидкость направляют на токсикологический анализ. Общий объем промывной жидкости у взрослых должен быть

не менее 10 литров теплой воды –

так рекомендуют делать практические врачи-токсикологи; Если больной без сознания, то, как уже

упоминалось выше, перед промыванием желудка производят интубацию трахеи, чтобы предотвратить рефлюкс и аспирацию желудочного содержимого;

В большинстве случаев используют зонды большого диаметра (36-40 F).

Если в момент введения зонда в ро-

тоглотку больного возникает сопро-

тивление, надо приспустить манжету эндотрахеальной трубки, иначе воз-

можен разрыв пищевода; Желудок промывают путем поперемен-

ного введения и отсасывания 350-600 мл воды или физиологического раствора.

Кишечный лаваж

Если есть данные, что пациент принял лекарственный препарат пролонгированного действия (медленно растворяющиеся в кишечнике форма), проводят промывание кишечника раствором полиэтиленгликоля. У нас распространен препарат полиэтиленгликоля Фортранс. Содержимое 1 пакетика необходимо развести 1 литром воды. Назначается из расчета 1 литр раствора на 15-20 кг веса тела пациента. В среднем, необходимое количество раствора, – 3-4 литра. Больной выпивает раствор сам или его вводят в зонд, что позволяет значительно ускорить опорожнение желудка.

Введение в желудок активированного угля

Считается одним из наиболее эффективных методов детоксикации при многих отравлениях.

Активированный древесный уголь адсорбирует большую часть токсических веществ, предупреждая их дальнейшее всасывание. Уголь способствует переходу некоторых лекарственных веществ из крови в просвет кишечника (теофиллина, фенобарбитала и карбамазепина).

Но ввести 50-100 г активированного угля через зонд – совсем непростое дело. Надо проявить изрядную настойчивость, чтобы выполнить эту процедуру в полном объеме. Взвесь угля в воде при постоянном взбалтывании вводят в зонд через воронку или специальным шприцем.

Если больной сам способен принимать активированный уголь, то ваша задача сильно облегчается.

Активированный уголь нельзя давать в сочетании с лекарственными средствами для приема внутрь, так как он связывает и инактивирует их. Активированный уголь можно дать за 2 ч до приема лекарства;

Активированный уголь не следует использовать перед эндоскопией;

Наибольший эффект достигается в случаях, когда количество активированного угля в десять раз превышает количество ядовитого препарата. Но обычно неизвестно, какое количество яда принял пациент. Поэтому при тяжелых отравлениях используют по-

вторные введения активированного угля:

–Взрослым: 50 г через каждые 4 часа;

–При плохой переносимости можно давать малые дозы с более короткими интервалами.

Применение активированного угля не эффективно при отравлении прижигающими (коррозивными) ядами, борной и синильной кислотами, цианидами, соединениями железа и лития, этанолом, этиленгликолем, метанолом, растворителями.

Вместе с углем, для ускорения эвакуации кишечного содержимого вводят слабительное;

Когда активированный уголь, по какимто причинам, ввести не удается, – введите одно слабительное. В качестве слабительных применяют сорбитол

50% – 200-250 мл, или магния суль-

фат 25% – 200 мл. Соли магния нельзя назначать при почечной недостаточности.

Эффективность других энтеросор-

бентов (полифепан, энтеросгель и др.) при отравлениях, в большинстве случаев, неизвестна.

И поэтому для лечений отравлений их использовать только при отсутствии активированного угля.

После окончания процедуры не забудьте убрать толстый зонд. Если больной в коме – введите тонкий желудочный зонд для кормления больного.

Методы детоксикации

Для удаления всосавшихся токсических веществ форсируют диурез и (или) применяют экстракорпоральные методы.

Форсированный диурез

Далеко не у всех больным с отравлениями применение форсированного диуреза показано и эффективно.

Его применение может ускорить вы-

ведение гидрофильных препаратов

(например: фенобарбитал, мепробамат, транилципромин, амфетамины, литий и др.).

Применение форсированного диуреза может вызвать нарушения кислотноосновного равновесия, электролитного баланса, а также отек головного мозга и легких.

У больных с сердечной, почечной недостаточностью, поражениями ЦНС, следует взвесить аргументы за, и против, проведения форсированного диуреза.

Тем более, что не считается доказанным положительное влияние форсированного диуреза на выживаемость пациентов при отравлениях.

Жирорастворимые препараты (глу-

тетимид, азалептин, бензодиазепины, трициклические антидепрессанты) связываются с белками плазмы и перед выведением из организма подвергаются биотрансформации. У этой категории

больных применение форсированного диуреза бесполезно.

Внимание! Не используйте форсированный диурез у всех больных с отравлениями.

Методика проведения форсированного диуреза

Нет единой схемы проведения форсированного диуреза.

Мы используем такую:

Если больной без сознания, устанавливаем мочевой катетер (удобнее использовать катетер Фолея). Начинаем непрерывное введение солевых растворов в/в. В первый час вводим приблизительно два литра растворов (2530 мл/кг). Диурез, обычно, возрастает. Когда темп диуреза становится 2-5 мл/кг/час, скорость инфузии уменьшаем, приблизительно, до 300-500 мл раствора в час. Обычно, в этот период чередуем введение солевых растворов и 5-10% растворов глюкозы. Стараемся поддержать скорость диуреза в пределах 2-5 мл/кг/час. Если есть задержка жидкости, используем мочегонные, обычно фуросемид.

Форсированный щелочной диурез,

повышающий pH мочи до 7,5-9,0, способствует выведению лекарственных веществ, являющихся слабыми кислотами, таких как салицилаты, барбитал и фенобарбитал, уксусная кислота и другие гемолитические яды. Гидрокарбонат натрия, 50-100 ммоль, разводят в 1 л 0,45% раствора хлорида натрия и в течение первых 1-2 ч вводят в/в со скоростью 250-500 мл/ч. Особое внимание надо обратить на то, чтобы не допустить гипергидратации, особенно у больных преклонного возраста. Длительность применения любых видов форсированного диуреза – от нескольких часов, до суток.

Экстракорпоральное удаление токсических веществ

Гемодиализ или гемосорбцию применяют:

если, несмотря на интенсивную поддерживающую терапию, состояние пациента ухудшается;

если концентрация токсического вещества в крови достигает летального уровня;

если существует угроза опасных для жизни осложнений в отдаленном периоде; если выведение токсического вещества

замедлено из-за почечной или печеночной недостаточности.

Гемодиализ наиболее эффективен, когда нужно вывести из организма водорастворимые токсические вещества с низким молекулярным весом, которые лишь в минимальной степени связываются с белками крови (например этиловый спирт, этиленгликоль, ионы лития, метиловый спирт и салицилаты).

Гемодиализ показан также больным с почечной недостаточностью при отравлении солями тяжелых металлов. Кроме этого, гемодиализ позволяет корректировать электролитные, кислотно-основные и осмолярные нарушения.

Гемосорбция удаляет из крови токсические вещества путем прямой абсорбции. Гемосорбция эффективна при передозировке барбитуратов, седативных и снотворных средств и жирорастворимых веществ.

Она полезна при интоксикации теофиллином, но дает незначительный эффект при передозировке циклических антидепрессантов.

Что касается ультрафиолетового об-

лучение крови, внутривенной лазеротерапии, озонотерапии, ксеноперфузии, инфузии гипохлорита натрия и

проч… Да простят меня авторы многочислен-

ных публикаций и диссертаций на эту тему – не мешало бы, прежде чем всю эту дрянь вводить внутривенно, вначале попрактиковаться на мышах. Нормальные врачи не должны применять все это у больного, пусть даже с высокой целью зарабатывания денег.

Новые методы лечения

Внутривенное введение липидных эмульсий

Внутривенное введение высоких объемов липидных эмульсий уже достаточно давно используется для лечения бупива- каин-индуцированной кардиотоксичности в качестве официально утвержденного метода.

Механизм действия точно не выяснен, но в настоящее время доминирует теория "липидной раковины" – когда липофильные молекулы местного анестетика окружаются слоем липидов, что делает их недоступным для тканей пациента. Другие эффекты благоприятного воздействия высоких концентраций липидов: прямая активация каналов кальция сердца и увеличение сократимости сердца в результате пополнения миокардом энергии за счет жирных кислот. Этот метод, пока в по-

рядке эксперимента, стал применяться для лечения отравлений, вызванных различными жирорастворимыми препарата-

ми: трициклическими антидепрессантами; блокаторами кальциевых кана-

лов (в первую очередь верапамилом и дилтиаземом), бупропионом, ламотри-

джином, бета-адреноблокаторов (пропранололом и др.) [3].

Есть данные, что для лечения перечисленных отравлений, введение липидной эмульсии может оказаться достаточно безопасным и эффективным методом.

Методика Интралипид 20%, или другая липидная

эмульсия, вводится в/в за 1-2 минуты в объеме 1.5 мл/кг, затем продолжить инфузию со скоростью 15 мл/кг/час в течение 30 минут. Суммарный объем вливания интралипида не должен превышать 12 мл/кг массы тела больного.

Введение высоких доз инсулина

Метод внутривенного введения высоких доз инсулина, применяемый достаточно давно для лечения острой сердечной недостаточности в кардиохирургии, в последние годы стал одним из эффективных методов лечения тяжелых отравлений бета-адреноблокаторами и блокаторами кальциевых каналов [3,4].

Есть три основных механизма, обеспечивающих его эффективность: положительное инотропное действие, повышение внутриклеточного транспорта глюкозы и дилатация сосудов. Исследования, выполненные на животных (свиньи) показали, что в случае отравления блокаторами кальциевых каналов, введение инсулина обеспечивало лучшую выживаемость животных, чем введение солей кальция, глюкагона, адреналина и вазопрессина.

Наиболее распространенная точка зрения: это лечение следует рассмотреть, когда пациент не отвечает на лечение кристаллоидами, глюкагоном, катехоламинами. Хотя ряд авторов считают, что именно с введения инсулина надо начинать лечение тяжелого отравления, так как это обеспечивает лучшие исходы [4]. Наиболее часто рекомендуется следующая схема: простой инсулин в дозе 1 ед/кг массы тела больного вводится в виде болюса в/в. Затем начинают непрерывное введение инсулина со скоростью 1-10 ЕД/кг/ч. Одновременно начинают введение глюкозы, подбирая скорость таким образом, чтобы избежать развития гипогликемии. Было показано, что скорость введения глюкозы, необходимая для поддержания нормогликемии, колеблется от 10 до 75 г/ч. Уровень глюкозы и калия в крови следует контролировать ежечасно.

Антидоты

Ниже приводим таблицу антидотов.

Они применяются, если точно удалось установить, какое вещество вызвало отравление – см. Табл.1

Литература

1.При написании этой главы были использованы материалы учебного ресурса eMedicine Journal

Toxicity eMedicine.com. http://www.emedicine.com.

2.Лужников Е. А., Костомарова Е.Г. Острые отравления. М., 1989.

3.Marraffa JM, Cohen V, Howland MA. Antidotes for toxicological emergencies: a practical review. Am J Health Syst Pharm. Feb 1 2012;69(3):199-212.

4.High-dose insulin therapy in beta-blocker and calcium channel-blocker poisoning. Engebretsen KM et al. Clin Toxicol 2011;49:277-283

Отдельные виды отравлений

Амфетамины

Амфетамины (фенамин, метедрин и

др.) относится к группе психостимуляторов, в основном изготавливаемых в подпольных лабораториях. Они воздействуют как агонисты на катехоламинергические, дофаминергические, серотонинергические структуры ЦНС, вызывая эйфорию и галлюцинации.

Амфетамины могут приниматься перорально, ингаляционно (дым), или в/в. Токсические проявления могут наблюдаться у пациентов, не имеющих зависимости к препарату, при внутривенном введении его в дозе 10-30 мг. Смертельная доза для взрослых внутрь – 2025 мг/кг (до 1,5 г). Период полураспада амфетамина при приеме токсической дозы составляет несколько суток, поэтому симптомы интоксикации наблюдаются в течение недели и более.

Отравление амфетамином проявляется двигательным возбуждением, раздражительностью, бредом, галлюцинациями, психозом, расширением зрачков, гипертермией, повышением АД, нарушениями ритма сердца, рвотой и диареей. Реже наблюдается острая почечная недостаточность, обусловленная рабдомиолизом, судорожные припадки, внутримозговое кровоизлияние, кома и шок.

Лечение

Проводят промывание желудка, раннее назначение активированного угля и слабительного. Из-за опасности возникновения судорог, промывание желудка целесообразно проводить под наркозом на фоне интубации трахеи и ИВЛ; Показан форсированный диурез. Эф-

фективность гемодиализа не установлена.

При возбуждении и психозе, судорожных припадках назначают диазепам

или мидазолам;

Галоперидол используют в случае неэффективности бензодиазепинов. Также он эффективен при гипертермии;

При тяжелой гипертермии использовать физические методы охлаждения пациента. Традиционные антипиретики (метамизол, парацетамол) неэффективны;

Выраженная артериальная гипертензия может потребовать применения нит-

ропруссида, нитроглицерина, фуросемида;

Нарушения ритма сердца – лечат согласно принятых рекомендаций.

Внимание! Для лечения гипертензии и нарушений ритма сердца не использовать бета-адреноблокаторы.

Антидепрессанты

Внимание! Если есть данные, что больной отравился антидепрессантами, при любой тяжести состояния, он должен быть переведен в ОРИТ.

Прием с суицидальной целью препаратов этой группы – одна из ведущих причин смерти пациентов от отравлений в целом. Из трициклических антидепрессантов применяются амитриптилин

(триптизол), имипрамин, дезипрамин, имизин, нортриптилин, доксепин и протриптилин и др. Чаще всего встречается отравление амитриптилином.

Прием этого препарата в дозе ниже 10 мг/кг редко ведет к смерти. Дозы выше 50 мг/кг смертельны. При приеме внутрь быстро всасывается (30-60 мин), и на 8598 % связывается с белками крови. Циклические антидепрессанты, благодаря высокой жирорастворимости, быстро депонируются в паренхиматозных органах, мозге, кишечной стенке.

Характерна энтерогепатическая циркуляция. Частично биотрансформируются в печени, выводятся с мочой и

калом, преимущественно, в виде метаболитов. Их фармакологическое действие определяется центральной и периферической антихолинергической активностью, угнетением сократимости миокарда, замедлением атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. Центральное действие сходно с действием фенотиазинов.

Клинические проявления обусловлены холинергической блокадой (расширение зрачков, кишечная непроходимость, задержка мочи и гипертермия).

Токсическое действие на сердечнососудистую систему определяется антихолинергическим, катехоламиновым, хинидиноподобным и альфаадреноблокирующим эффектами: оно проявляется в виде наджелудочковых и желудочковых аритмий, нарушений проводимости, артериальной гипотонии, гипоперфузии и отека легких.

Симптомы поражения ЦНС варьируют от легкого возбуждения до спутанности сознания, ступора и комы. Нередко возникают судорожные припадки, которые могут привести к метаболическому ацидозу. Ацидоз, в свою очередь, усиливает токсическое действие антидепрессантов на сердце.

Лабораторные данные. Уровень лекар-

ственного вещества в плазме слабо коррелирует с тяжестью клинической картины, но если он превышает 1000 нг/мл, вероятность токсического поражения сердца очень высока.

ЭКГ: расширение комплекса QRS более 100 мс в стандартных отведениях

говорит о возможности интоксикации, вероятно развитие судорожных припадков и токсического поражения сердца. А при QRS более 160 мс: высока вероятность неблагоприятного исхода.

Еще более чувствительный признак – отклонение вправо электрической оси конечной части (40 мс) комплекса QRS более чем на 120°. Зубец R в отведении

aVR больше или равный 3 мм, прогностически неблагоприятен.

Могут наблюдаться AV блокады разной степени, блокады ножек пучка Гиса.

Лечение

Организовать ЭКГ-мониторинг. Если есть признаки нарушения психического статуса, кома – провести интубацию и перевести больного на управляемое дыхание. Для индукции можно использовать бензодиазепины или тиопентал натрия (если нет гипотонии);

Промывание желудка показано вне

зависимости от времени, прошедшего после отравления, поскольку цик-

лические антидепрессанты задерживают переход содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку. Однократно назначают активированный уголь –

50 г;

В ряде ЛПУ при тяжелых отравлениях используют гемосорбцию, но ее эффективность не считается доказанной; Циклические антидепрессанты связываются белками в щелочной среде и проявляют токсичность в кислой среде. Поэтому их токсическое действие на сердце и ЦНС возрастает при метаболическом и респираторном ацидозе. Лечение следует начать заранее, так как уже возникшие осложнения часто не поддаются терапии. Ощелачивание крови с помощью в/в инфузии гидрокарбоната натрия (0,5-1 ммоль/кг/час),

направленное на поддержание pH артериальной крови в пределах 7,45-7,55, эффективно в предупреждении и лечении артериальной гипотонии, желудочковых и наджелудочковых аритмий и нарушений проводимости. При ИВЛ эффективным методом ощелачивания служит гипервентиляция, направленная на поддержание РаСO2 25-35 мм рт. ст., а pH артериальной крови на уровне 7,45-7,55. Этот метод позволяет избежать введения большого количества ионов натрия (в составе гидрокарбоната).

(гемосорбция, гемодиализ). Частые осложнения тяжелых отравлений – отек легких, ОРДС, пневмонии и ОПН, энцефалопатия. Летальность – в пределах

10%.

Лечение

Проводится интубация трахеи и перевод больного на ИВЛ. Начните инфузионную терапию, подключите пульсоксиметр. Если гемодинамику не удается стабилизировать вливаниями солевых растворов, используйте вазопрессоры;

Следует промыть желудок и назначить активированный уголь, слабительное. Многократный прием активированного угля (50 г внутрь или через желудочный зонд каждые 4 ч) заметно уменьшает период полувыведения фенобарбитала;

Показан форсированный щелочной диурез. Вливание солевых растворов должно обеспечить диурез 150-250 мл/час и рН мочи выше 7,5;

Учитывая высокую липотропность барбитуратов, в тяжелых случаях, особенно у больных с нестабильной гемодинамикой, используйте инфузию липидной эмульсии в/в [1]. Интралипид 20%, или другая липидная эмульсия, вводится в/в за 1-2 минуты в объеме 1.5 мл/кг, затем продолжить инфузию со скоростью 15 мл/кг/час в течение 30 минут, что позволяет снизить концентрацию барбитурата в крови. Суммарный объем вливания интралипида не должен превышать 12 мл/кг массы тела больного [2];

Гемосорбция проводится при глубокой коме (3-6 баллов ШГ) и высоком содержании барбитуратов в крови, хотя ее эффективность не вполне очевидна; Гемодиализ менее эффективен, используется, в основном, при отравле-

нии фенобарбиталом.

Бензодиазепины

Диазепам (реланиум, седуксен), мидазолам, феназепам, тофизепам, алпро-

залам и др. в высоких дозах угнетают психические функции и дыхание.

Смертельные исходы редки, связаны в основном с осложнениями (аспирация, синдром позиционного сдавления, пневмония и т.д.).

Симптомы представлены сонливостью, дизартрией, атаксией и спутанностью сознания.

Лечение

Необходимо исключить другие причины угнетения сознания (гипер,- гипогликемия, менингит и т.д.), наладить мониторинг – пульсоксиметрия, АД, температура тела;

Промывают желудок, если прошло не более часа с момента приема препарата. Назначают активированный уголь (если с момента приема препарата прошло не более 4 часов), слабительное;

Форсированный диурез не показан;

Хотя идея использовать флумазенил (антагонист бензодиазепинов) в лечении отравлений выглядела очень заманчивой, практическое реализация сопровождалась развитием осложнений. В первую очередь тяжелых судорожных синдромов, приводящих к аспирации и гибели пациентов. Так что в настоящее время большинство специалистов не рекомендуют применять флумазенил при отравлении бензодиазепинами [3]. В то же время флумазе-

нил может применяться, если точно известно, что угнетение вызвано именно приемом бензодиазепинов и пациент не злоупотреблял ими ра-

нее. Препарат вводят в/в в дозе 0,2 мг (2 мл) за 30 с, затем 0,3 мг через 1 мин, 0,5 мг еще через 2 мин и в дальнейшем по 0,5 мг каждую минуту до общей дозы 3 мг. В подавляющем большинстве случаев этого бывает достаточно. При возобновлении седативного действия и угнетении дыхательного центра курс лечения повторяют или проводят в/в

инфузию флумазенила – 0,1-0,5 мг/ч;

При отсутствии флумазенила для ускорения восстановления сознания пациента иногда используют физостигмин,

эуфиллин, но эффективность указанных препаратов намного ниже;

При отравлении феназепамом риск развития угнетения дыхания крайне низок, можно ограничиться только наблюдением за больным.

Бета-адреноблокаторы

Для отравления или передозировки бе- та-адреноблокаторами характерны: АВблокада, артериальная гипотония, брадикардия, сердечная недостаточность и отек легких – из-за снижения сократимости миокарда. Также часто наблюдается тошнота, рвота, понос, сонливость и спутанность сознания, кома, эпилептические припадки.

Угнетение ЦНС чаще обусловлено отравлением, которое вызвано жирорастворимыми препаратами

(метопрололом, пропранололом и тимололом). Бета-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью, наоборот, могут вызывать повышение АД и тахикардию.

Соталол иногда вызывает пируэтную желудочковую тахикардию.

При ХОБЛ и бронхиальной астме бе- та-1-адреноблокаторы в обычных дозах не вызывают бронхоспазма, однако в случае передозировки, кардиоселективность утрачивается, и бронхоспазм развивается довольно часто.

Нередко развивается гипогликемия, которая обычно протекает без клинических проявлений.

Электрокардиографические признаки передозировки бета-адреноблокаторов могут быть следующие:

Постепенно нарастающая синусовая брадикардия;

Увеличение интервалов PR; Атриовентрикулярной узловой ритм; Расширение комплекса QRS; Атриовентрикулярная блокада; Идиовентрикулярный ритм; Асистолия.

Лабораторные и инструментальные исследования

Определяют уровень глюкозы и электролитов плазмы, проводят мониторинг ЭКГ.

Лечение

Устанавливают венозный катетер. В случае артериальной гипотонии начинают инфузию сбалансированных солевых растворов. Вводят глюкагон – он повышает сократимость миокарда, ЧСС, устраняет гипогликемию. Вначале вводят 50-150 мкг/кг в/в за 1 мин, затем проводят инфузию со скоростью 1-5 мг/ч. Положительный ответ на введение глюкагона косвенно подтвердит, что отравление вызвали бетаадреноблокаторы;

Промывают желудок, если с момента отравления прошло не более 1-2 часов. Дают активированный уголь в дозе 0,5г/кг. В течение суток повторяют его введение в той же дозе с интервалом 4 часа;

Если сохраняется брадикардия и гипотония, внутривенно вводят 1-2 мг атропина и начинают инфузию эпинефрина (Адреналина) или дофамина. Скорость введения регулируют в зависимости от эффекта. Чувствительность к вазопрессорам у этих больных резко снижена, эффективные дозы вазопрессоров могут быть высокими;

Кардиостимуляция показана больным с выраженной брадикардией и АВблокадами, которые не реагируют на медикаментозное лечение. При пируэтной тахикардии, вызванной передозировкой соталола, купируют в/в введением магния сульфата – в дозе 2-3 г в течение 10-15 минут;

При тяжелом отравлении пропранололом, который в высоких дозах работает как блокатор кальциевых каналов, при гипотонии, брадикардии, а также в случае асистолии, вводят хлорид кальция 10 мл 10% раствора в/в; Известно, что высокие дозы в/в вводимого инсулина оказывают положительное инотропное действие. Это ле-