ЭКГ / Кардиология / СТЕНОКАРДИЯ 2020
.pdf
1)пациенты с подозрением на ИБС и стабильными симптомами и/или одышкой;
2)пациенты с новой ХСН или дисфункцией ЛЖ и подозрением на ИБС;
3)бессимптомные и симптомные пациенты со стабильным течением в течение 1 года после ОКС или пациенты после недавней реваскуляризации миокарда;
4)бессимптомные или симптомные пациенты через 1 год после диагностики ИБС или реваскуляризации;
5)пациенты с подозрением на вазоспастическую или микроваскулярную стенокардию;
6)бессимптомные пациенты с ИБС, выявленной при скрининге.
Схема 1
Диагностика стенокардии
МЕТОДОЛОГИЯ ДИАГНОЗА (КАК ПОСТАВИТЬ ДИАГНОЗ?)
Анализ полученных данных (анамнез, физикальное, инструментальное, лабораторное обследование)
Синтез всех полученных данных
Диагноз
Таблица 2 Базовые биохимические исследования начального
диагностического этапа у пациентов с подозрением на КБС
(Рекомендации Европейского кардиологического общества, 2019)
Рекомендации |
|
Классa |
|
Уровеньb |
|
|
|
|
|
При клиническом подозрении на нестабильность или I A предположении ОКС рекомендованы повторные измерения уровня тропонина (предпочтение отдается высоко- и сверхчувствительных методам измерения) для исключения повреждения миокарда, связанного с ОКС.
Всем пациентам рекомендовано проведение следующих анализов крови:
• |
ОАК (включая гемоглобин); |
I |
B |
|
|
31 |
|
•Креатинин и оценку функции почек;
•Липидограмма (включая Х-ЛНП).
Рекомендован скрининг для выявления СД 2 типа у пациентов с подозрением и установленным ХКС с помощью определения HbA1c и глюкозы в плазме крови натощак, а также с помощью перорального теста толерантности к глюкозе, если уровни HbA1c и глюкозы в плазме натощак оказались не достаточными.
Оценка функции щитовидной железы рекомендуется при клиническом подозрении на нарушение функции щитовидной железы.
I |
A |
I |
A |
I |
B |
I C
ОКС = острые коронарные синдромы; КБС = коронарная болезнь сердца; ХКС = хронический коронарный синдром; СД = сахарный диабет; HbA1c = гликированный гемоглобин;
Х-ЛНП = холестерин липопротеидов низкой плотности.
Схема 2
Таблица 3 Электрокардиограмма покоя в первичной диагностике пациентов
с подозрением на КБС (Рекомендации Европейского кардиологического общества, 2019)
32
Рекомендации |
|
Класс |
|
Уровень |
|
|
a |
|
b |
|
|
|
|
|
ЭКГ покоя в 12 отведениях рекомендуется всем пациентам с |
|
|
болью в грудной клетке без явной несердечной причиной. |
I |
C |
ЭКГ покоя в 12 отведениях рекомендуется всем пациентам во |
|
|
|
|
||||||
время |
или |
сразу |
после |
эпизода |
стенокардии, |
|
|
|
|
|
предположительно |
указывающего |
на |
клинически |
|
I |
|
C |
|||
нестабильную КБС. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||||||
Изменения сегмента ST, зарегистрированные во время |
|
|
|
|
||||||
наджелудочковой тахиаритмии, не могут использоваться в |
|
III |
|
C |
||||||
качестве доказательства наличия КБС. |
|
|
|
|
|
|
||||
КБС = коронарная болезнь сердца; ХКС = хронический коронарный синдром; ЭКГ = электрокардиограмма.
а Класс рекомендаций.
b Уровень доказанности.
Таблица 4 Амбулаторный мониторинг ЭКГ на начальном диагностическом
этапе ведения пациентов с подозрением на КБС
(Рекомендации Европейского кардиологического общества, 2019)
Рекомендации
Амбулаторное мониторирование ЭКГ рекомендуется пациентам с болью в грудной клетке и предполагаемой аритмией.
Классa Уровеньb |
|
I |
C |
Амбулаторное мониторирование ЭКГ, предпочтительно в 12 |
|
IIa |
|
C |
отведениях, должно быть рассмотрено у пациентов с |
|
|
|
|
подозрением на вазоспастическую стенокардию. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Амбулаторное мониторирование ЭКГ не должно |
|
III |
|
C |
использоваться в качестве рутинного обследования у |
|
|
|
|
пациентов с подозрением на ХКС. |
|
|
|
|
КБС = коронарная болезнь сердца; ХКС = хронический коронарный синдром; ЭКГ = электрокардиограмма.
а Класс рекомендаций.
b Уровень доказанности.
Таблица 5 Эхокардиография покоя и МРТ сердца на начальном
диагностическом этапе у пациентов с подозрением на КБС
(Рекомендации Европейского кардиологического общества, 2019)
33
Рекомендации
Трансторакальная эхокардиография в состоянии покоя рекомендуется всем пациентам для:
(1)исключения альтернативных причин стенокардии;
(2)выявления региональных нарушений движения стенок, наводящих на мысль о наличии КБС;
(3)измерения ФВ ЛЖ для стратификации риска;
(4)оценки диастолической функции.
Ультразвуковое исследование сонных артерий с целью выявления бляшек должно быть рассмотрено и проведено хорошо подготовленными специалистами у пациентов при подозрении на ХКС, при отсутствии явных атеросклеротических заболеваний
МРТ сердца может быть рассмотрено к проведению у пациентов с неоднозначными результатами эхокардиографии.
Класс Уровень
|
|
|
|
|
|
b |
|
a |
|||
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I B
IIa C
IIb C
КБС = коронарная болезнь сердца; ХКС = хронический коронарный синдром; МРТ = магнитно-резонансная томография сердца; ФВ ЛЖ = фракция выброса левого желудочка.
аКласс рекомендаций. bУровень доказанности.
Таблица 6 Рентгенография органов грудной клетки на начальном
диагностическом этапе у пациентов с подозрением на КБС
(Рекомендации Европейского кардиологического общества, 2019)
Рекомендации |
|
Класс |
|
Уровень |
|
|
a |
|
b |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рентгенография органов грудной клетки рекомендуется всем |
|
|
|
|
пациентам с атипичными проявлениями, признаками и |
|
I |
|
C |
симптомами ХСН или подозрении на заболевания легких. |
|
|
|
|
ХСН = хроническая сердечная недостаточность а Класс рекомендаций.
bУровень доказанности.
Таблица 7. Использование визуализирующих методов при первоначальной
диагностике симптомных пациентов с подозрением на КБС
(Рекомендации Европейского кардиологического общества, 2019)
34
Рекомендации
Неинвазивная функциональная визуализация миокардиальной ишемиис или МСКТ-коронарография рекомендуется в качестве первоначального метода диагностики КБС у симптомных пациентов, у которых обструктивная КБС не может быть исключена на основании клинической оценки.
Рекомендуется, чтобы выбор исходного неинвазивного диагностического теста был сделан на основе клинической вероятности КБС и других характеристик пациента, которые влияют на возможностьd проведения теста; а также локальный опыт применения и доступность теста.
Рекомендуются методы функциональной визуализации ишемии миокарда, если МСКТ-коронарография не подтвердила наличие КБС с определенной точностью.
КАГ рекомендуется в качестве альтернативного метода для диагностики КБС у пациентов с высокой клинической вероятностью, тяжелыми симптомами, невосприимчивыми к медикаментозной терапии или типичной стенокардией высокого функционального класса и клинической оценкой, которая указывает на высокий риск развития СС-событий. Инвазивная функциональная оценка должна быть доступной и использоваться для оценки степени стенозов до реваскуляризации (исключение - высокая степень стеноза > 90% в диаметре).
КАГ с возможностью инвазивной функциональной оценки кровотока должна быть рассмотрена для подтверждения КБС у пациентов с неопределенным диагнозом при неинвазивном исследовании.
МСКТ-коронарография должна быть рассмотрена как альтернатива КАГ, если результаты другого неинвазивного теста являются двусмысленными или не представляют диагностической ценности.
МСКТ-коронарография не рекомендуется при
значительной коронарной кальцификации, нерегулярном
сердечном ритме, выраженном ожирении,
невозможности выполнять команды по задержке дыхания или любых других условиях, делающих
получение изображения хорошего качества
Класс |
|
Уровень |
a |
|
b |
|
|
|
|
|
|
I |
|
B |
|
|
|
I C
|
|
|
|
|
|
I |
|
B |
|
|
|
|
|
|
I |
|
B |
|
|
|
IIa B
IIa C
III C
35
маловероятным. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Подсчет коронарного кальция с помощью КТ не |
|
III |
|
C |
рекомендуется для выявления лиц с обструктивной КБС. |
|
|
|
|
КБС = коронарная болезнь сердца; МСКТ-коронарография = мультиспиральная компьютерная томография-коронарография аКласс рекомендаций.
bУровень доказанности.
cСтресс-эхокардиография, стресс-МРТ, однофотонная эмиссионная томография или позитронно-эмиссионная томография.
dХарактеристики, определяющие способность выполнять упражнения, вероятность хорошего качества изображения, ожидаемое облучение и риски или противопоказания.
Таблица 8 Использование стресс-электрокардиограммы на начальном
диагностическом этапе ведения пациентов с подозрением на КБС
(Рекомендации Европейского кардиологического общества, 2019)
Рекомендации |
|
Классa |
|
Уровеньb |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стресс-ЭКГ рекомендуется для оценки толерантности к |
|
I |
|
C |
физической нагрузке, симптомов, аритмии, реакции АД и |
|
|
|
|
рисков СС событий у отдельных групп пациентов.c |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стресс-ЭКГ может быть рассмотрена как альтернативный |
|
IIb |
|
B |
метод для подтверждения или исключения КБС, когда |
|
|
|
|
неинвазивные методы визуализации не доступны. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стресс-ЭКГ можно быть рассмотрена для оценки контроля |
|
IIb |
|
C |
симптомов и ишемии у пациентов, получающих терапию. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стресс-ЭКГ не рекомендуется для диагностических целей у |
|
III |
|
C |
пациентов с депрессией сегмента ST≥0,1 мВ на ЭКГ покоя |
|
|
|
|
или у пациентов, получающих препараты наперстянки. |
|
|
|
|
АД = артериальное давление; КБС = коронарная болезнь сердца; ЭКГ = электрокардиограмма.
аКласс рекомендаций. bУровень доказанности.
cКогда эта информация окажет влияние на диагностическую стратегию или ведение пациента
36
Таблица 9 Определение высокого уровня событий при различных методах
исследования у пациентов с установленным хроническим коронарным синдромом
(Рекомендации Европейского кардиологического общества, 2019)
ЭКГ с нагрузкой |
Смертность от сердечно-сосудистых |
|
заболеваний> 3% в год по шкале Duke Treadmill |
ОФЭКТ или ПЭТ |
Площадь ишемии ≥10% миокарда левого |
перфузионная томография |
желудочка |
Стресс-эхокардиография |
Гипокинез или акинез ≥3 из 16 сегментов при |
|
стресс-индуцированном тесте |
МРТ сердца |
Дефект перфузии ≥2 из 16 сегментов при |
|
стрессе-тесте или |
|
≥3 дисфункциональных сегментов при пробе с |
|
добутамином |
МСКТ-коронарография или |
3-сосудистое поражение с проксимальным |
КАГ |
стенозом, поражение ствола ЛКА или |
|
проксимальное поражение передней нисходящей |
|
артерии. |
Инвазивное |
ФРК (FFR) ≤0,8, iwFR≤0,89 (мгновенный резерв |
функциональное |
кровотока) |
тестирование |
|
Примечания: МРТ сердца = магнитно-резонансная томография сердца; МСКТ-коронарография – мультиспиральная компьютерная томография-коронарография; ЭКГ = электрокардиограмма; ФРК = фракционный резерв кровотока; КАГ = коронарная ангиография; iwFR = моментальный резерв кровотока; ЛКА = левая коронарная артерия; ПЭТ = позитронно-эмиссионная томография; ОФЭКТ = однофотонная эмиссионная компьютерная томография.
Логичным представляется следующий алгоритм диагностики стенокардии: от анатомии коронарных артерий (визуализация с помощью КАГ или МСКТ) с последующей оценкой функции (нагрузочные пробы) для принятия решения по методу лечения – консервативное медикаментозно, реваскуляризация миокарда с помощью стентирования или шунтирования коронарных артерий (схема 3).
37
Схема 3
Примечания: КАГ – коронарная ангиография, КТ – компьютерная томография, ФРК – фракционный резерв кровотока.
Схема 4
Лечение стенокардии
Как и лечение любого заболевания, в лечении стенокардии следует рассматривать применение немедикаментозных (изменение образа жизни), лекарственных и хирургических методов лечения.
38
Таблица 10
Мероприятия по изменению образа жизни Рекомендации по изменению образу жизни для пациентов с ХКС
(Рекомендации Европейского кардиологического общества, 2019)
Фактор образа |
Рекомендации |
жизни |
|
Отказ от курения |
Используйте фармакологические и поведенческие |
|
стратегии, чтобы помочь пациентам бросить курить. |
|
Следует избегать пассивного курения. |
Здоровая диета |
Диета с высоким содержанием овощей, фруктов и |
|
цельнозерновых продуктов. Ограничьте количество |
|
насыщенных жиров до <10% от общего потребления. |
|
Ограничьте потребление алкоголя до <100 г/неделю |
|
или 15 г/день. |
Физическая |
30-60 минут умеренной физической активности |
активность |
большинство дней, но даже нерегулярная активность |
|
полезна. |
Здоровый вес |
Достижение и поддержание здорового веса (<25 кг/м2 |
|
) или снижение веса за счет рекомендуемого |
|
потребления калорий и увеличения физической |
|
активности. |
Другое |
Прием прописанных лекарств. Сексуальная |
|
активность является низким риском для стабильных |
|
пациентов, не имеющих симптомов при низких или |
|
умеренных уровнях физической активности. |
Таблица 11
Характеристики здорового питания
(Рекомендации Европейского кардиологического общества, 2019)
Характеристики
Увеличение потребления фруктов и овощей (≥200 г каждый день).
35–45 г клетчатки в день, желательно из цельного зерна.
Умеренное потребление орехов (30 г в день, без соли).
1–2 порции рыбы в неделю (одна порция из жирной рыбы).
Постное мясо, нежирные молочные продукты и жидкие растительные масла.
Насыщенные жиры должны составлять менее 10% от общего потребления энергии; заменить их на полиненасыщенные жиры.
Как можно меньше употреблять транс-ненасыщенные жиры, предпочтительно не употреблять их из обработанных пищевых продуктов и их потребление должно быть <1% от общего потребления
39
энергии.
≤5–6 г соли в день.
Если употребляете алкоголь, рекомендуется ограничить потребление до ≤100 г / неделю или <15 г / день.
Избегайте энергетически насыщенных продуктов, таких как сладкие безалкогольные напитки.
Выбор лекарственных средств
С учетом патогенеза стенокардии применяются следующие классы лекарственных средств:
гиполипидемические (статины, эзетимиб, ингибиторы PCSK9),
антиагреганты (ацетилсалициловая кислота и/или клопидогрел),
антиишемические (бета-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты, препараты 2-й линии ивабрадин, ранолазин, триметазидин).
Таблица 12 Рекомендации по применению антиишемических препаратов
у пациентов с ХКС
(Рекомендации Европейского кардиологического общества, 2019)
Рекомендации |
|
Класс |
|
Уровень |
|
|
a |
|
b |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общие положения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Медикаментозное лечение симптомных пациентов |
|
I |
|
C |
предусматривает назначение одного или нескольких |
|
|
|
|
препаратов для предупреждения приступов |
|
|
|
|
стенокардии/ишемии в сочетании с препаратом(-ами) для |
|
|
|
|
профилактики сердечно-сосудистых событий. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рекомендуется информировать пациентов о заболевании, |
|
I |
|
C |
факторах риска и стратегии лечения. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рекомендуется своевременный анализ эффективности |
|
I |
|
C |
медикаментозной терапии (например, через 2-4 недели после |
|
|
|
|
начала лечения) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Купирование симптомов стенокардии/ишемииc |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нитраты короткого действия рекомендуются для |
|
I |
|
B |
немедленного купирования приступа стенокардии. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Препаратами первой линии терапии для контроля ЧСС и |
|
I |
|
A |
симптомов стенокардии являются ББ и/или БКК. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Если симптомы стенокардии не удается успешно |
|
IIa |
|
C |
контролировать с помощью ББ или БКК, следует рассмотреть |
|
|
|
|
комбинацию ББ с ДПБКК. |
|
|
|
|
40 |
|
|
|
|