ЭКГ / Кардиология / Дифференциальный диагноз при остром коронарном синдроме

ЭКГ

1.Каков дифференциальный ряд?

2.Оценить ЭКГ

3.Какие дополнительные исследования необходимы?

Клиническая задача №9

Больная О., 35 лет, доставлена в приемное отделение машиной «скорой помощи». Предъявляет жалобы на боли за грудиной давящего характера,

чувство нехватки воздуха. Симптомы появились 3 часа назад. Боль не зависит от положения тела, не связана с дыханием. Одышка не зависит от положения.

В течение 3 лет наблюдается с диагнозом СКВ, принимает поддерживающую дозу преднизолона 5 мг. В анамнезе повторные выкидыши.

Одышку отмечала и ранее, но менее выраженную. Имеется выраженный синдром Рейно.

Объективно: больная лежит на низких подушках. Кожные покровы обычной влажности. Сетчатое ливедо. Имеются ладонные капилляриты.

Пальцы на руках холодные, выражен цианоз. Суставы не изменены, движения в

71

полном объеме. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 24 в минуту.

Тоны ритмичны, систолический шум в точке Боткина, акцент 2 тона на легочной артерии, ЧСС 90 в минуту. АД 100/70 мм. рт. ст. Пульс одинаковый на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется.

Периферических отеков нет.

ЭКГ

1.Каков дифференциальный ряд?

2.Оцените ЭКГ.

3.Какие дополнительные исследования необходимы?

Клиническая задача №10

Больной В., 55 лет. Обратился в приемное отделение с жалобами на жгучую боль в эпигастральной области, тошноту, однократную рвоту, которая

72

не принесла облегчения. Боль появилась 2 часа назад, принимал омепразол,

ношпу, алмагель без эффекта. В течение 3 дней употреблял алкоголь.

Артериальная гипертония в течение 10 лет, постоянно гипотензивные препараты не принимает, АД повышается до 160-170 мм. рт. ст. Курит в течение 40 лет. Употребляет алкоголь. Язвенная болезнь желудка, последнее обострение 3 месяца назад.

Объективно: кожные покровы бледные, повышенной влажности. ЧДД 18

в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны ритмичны, ЧСС

50 в минуту. АД 80/40 мм. рт. ст. Пульс слабого наполнения, одинаковый на двух руках. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области.

Печень не пальпируется. Отеков нет.

1.Каков дифференциальный ряд?

2.Какие дополнительные исследования необходимы?

73

Клиническая задача №11

Больной Н., 40 лет, вызвал «скорую помощь» в связи с острой болью в области сердца. Боль появилась 2 часа назад, усиливается при поворотах,

наклонах туловища.

Ранее считал себя здоровым, не обследовался.

Не курит. Наследственность не отягощена.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. ЧДД 14 в минуту. В легких хрипов нет. Тоны сердца ртмичны, звучные, ЧСС 68 в минуту. АД 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий,

безболезненный. Печень не пальпируется. Отеков нет.

Врачом «скорой помощи» снята ЭКГ.

ЭКГ

1.Описать ЭКГ.

2.Каков диагноз?

74

ОТВЕТЫ К КЛИНИЧЕСКИМ ЗАДАЧАМ

Клиническая задача №1

У больного имеется ОКС с подъемом сегмента ST. Боль типичной локализации, с типичной иррадиацией, возникла в покое, не купировалась нитроглицерином, продолжительностью более 20 минут соответствует клинической картине, характерной для ОКС. Возраст, мужской пол, наличие факторов риска (АГ и курение) увеличивают вероятность ОКС. На ЭКГ имеется трансмуральная ишемия передне-боковой стенки. Депрессия сегмента во II, III, avF отражает реципрокные изменения и подтверждает диагноз ОКС.

Отсутствие зубца Q объясняется тем, что некроз еще не сформировался так, как ЭКГ зарегистрирована через 1 час от начала болевого синдрома.

Отрицательный троп-тест не противоречит диагнозу, необходимо повторить тест через 4 часа. Лечебная тактика в данном случае не зависит от отрицательного результата троп-теста. Уровень креатинина нормальный,

необходимо рассчитать СКФ. Нормальная СКФ позволяет назначить полную дозу эноксапарина. Гипергликемия возможно является стресс-индуцированной,

необходимы повторные исследования глюкозы крови.

Показана экстренная коронарография для выявления окклюзивного тромбоза коронарной артерии и восстановления кровотока в ней. Если больной госпитализирован в лечебное учреждение, в котором отсутствует возможность проведения данной процедуры, показана тромболитическая терапия.

Клиническая задача №2

Болевой синдром требует включения в дифференциальный ряд острого коронарного синдрома, острого перикардита. Имеются факторы риска ИБС

(курение, отягощенная наследственность). Иррадиация боли в область левого локтевого сустава характерна для ОКС. Отсутствует шум трения перикарда.

Решающее значение для диагноза имеет ЭКГ. На ЭКГ регистрируется патологический зубец Q в отведениях V2-V4 и подъем сегмента ST в V2-V6

отведениях, что свидетельствует об инфаркте передней стенки. Наличие

75

патологического зубца Q позволяет исключить острый перикардит.

Положительный троп-тест для дифференциального диагноза с перикардитом значения не имеет.

Клиническая задача №3

Дифференциальный ряд: ОКС, острый перикардит.

Уменьшение боли в положении сидя, связь боли с дыханием позволяют думать о перикардите. Повышение температуры не противоречит инфаркту, так как давность заболевания составляет сутки, в это время возможно развитие резорбционно-некротического синдрома. Необходимо уточнить, измерялась ли температура в предыдущие сутки, если было повышение, то это противоречит инфаркту миокарда и характерно для перикардита.

ЭКГ – подъем сегмента ST в большом количестве отведений, отсутствие реципрокности, отсутствие патологического зубца Q через сутки после появления боли противоречат диагнозу ОКС и соответствуют острму перикардиту. Проведение троболизиса было ошибочным. Аускультативная картина соответствует шуму трения перикарда, который может быть обусловлен острым перикардитом или эпистенокардитическим перикардитом,

но отсутствие трансмурального инфаркта исключает возможность последнего.

Отсутствие динамики сегмента ST после тромболизиса может свидетельствовать о безуспешном тромболизисе (сохранение окклюзии и сохранение трансмуральной ишемии), однако отсутствие формирования патологического Q противоречит данному предположению и свидетельствует о перикардите.

Положительный троп-тест характерен как для инфаркта, так и для перикардита. В данном случае положительный троп-тест обусловлен перикардитом.

Клинический диагноз: Острый перикардит.

76

Клиническая задача №4

Боль за грудиной обусловлена острым перикардитом. Молодой возраст,

наличие признаков вирусной инфекции, предшествовавшей появлению болевого синдрома, длительность боли позволяют предположить острый перикардит. Подъем сегмента ST и положительный троп-тест стали причиной диагноза инфаркта миокарда. Подъем сегмента ST во всех отведениях, кроме avR и V1-2, отсутствие реципрокных изменений, депрессия интервала PQ

характерны для перикардита. Отсутствие формирования патологического зубца

Q через 3 суток подтверждает ошибочность диагноза инфаркта миокарда.

Положительный троп-тест объясняется острым перикардитом.

Клиническая задача №5

Дифференциальный ряд: ОКС, острый перикардит, расслаивающая аневризма аорты, ТЭЛА.

Молодой возраст снижает вероятность ОКС, однако употребление в/в

наркотиков и гепатит С требуют обследования на ВИЧ инфекцию. Вероятность ОКС у ВИЧ инфицированных больных высока, несмотря на молодой возраст.

Вместе с тем, ВИЧ инфекция может быть причиной перикардита, ТЭЛА, а

также расслаивающей аневризмы аорты вследствие аортита.

Объективные данные не противоречат ни одному из заболеваний,

представленных в дифференциальном ряду.

Решающее значение для диагноза имеет ЭКГ. На ЭКГ – подъем сегмента

ST с реципрокными изменениями свидетельствует об ОКС. Зона трансмуральной ишемии обширная, захватывает переднеперегородочно-

боковую область левого желудочка. Этим обусловлена левожелудочковая недостаточность, которая проявляется одышкой, влажными хрипами в легких,

снижением АД.

Отрицательный троп-тест, отсутствие повышения МВ КФК объясняются ранним сроком исследований.

77

Показано проведение экстренной коронарографии, обследование на ВИЧ инфекцию.

Клиническая задача №6

Дифференциальный ряд: ОКС, расслаивающая аневризма аорты.

Объективные данные характерны для синдрома Марфана. В связи с этим вероятность расслаивающей аневризмы аорты становится высокой.

Протодиастолический шум является признаком аортальной недостаточности. У

больного с синдромом Марфана может быть аневризма аорты без расслоения и относительная аортальная недостаточность. При расслаивающей аневризме имеет значение вновь появившийся шум аортальной недостаточности.

ЭКГ – отсутствие ишемических изменений подтверждает отсутствие ОКС у данного больного.

Показано проведение ЧПЭхоКГ.

Клиническая задача №7

Дифференциальный ряд: ОКС, ТЭЛА.

При осмотре обнаружен асимметричный отек голени, что требует исключения тромбоза глубоких вен нижней конечности. Наличие асимметричного отека делает более вероятным диагноз ТЭЛА. Сочетание боли,

одышки, тахикардии и гипотонии также соответствует клинической картине ТЭЛА. Вместе с тем, такое сочетание симптомов не противоречит ОКС.

На ЭКГ регистрируется отрицательный зубец Т в правых грудных отведениях, который может отражать инфаркт без Q переднеперегородочной области. Однако обращает на себя внимание вертикальное положение э.о.с. у

больного гиперстенической конституции. В связи с этим, необходим анализ архивных ЭКГ. Оказалось, что на ЭКГ, зарегистрированной 2 месяца назад положение э.о.с. было горизонтальным. Кроме того, при сравнении ЭКГ в грудных отведениях выявлено углубление зубца S в отведениях V4-5. Указанные изменения ЭКГ свидетельствуют о нарастании нагрузки на правый желудочек и

78

подтверждают предположение о ТЭЛА. Положительный троп-тест и данные ЭхоКГ также подтверждают ТЭЛА.

Показано проведение УЗДГ вен нижних конечностей для выявления источника эмболии.

Необходимо уточнение причины венозного тромбоза: обследование на тромбофилию, антифосфолипидный синдром, онкопоиск.

Клиническая задача №8

Дифференциальный ряд: ОКС, расслаивающая аневризма аорты.

Возраст, пол, факторы риска свидетельствуют о высокой вероятности острого коронарного синдрома. Распространение боли на живот и спину при высоком АД делают высоковероятной расслаивающую аневризму аорты.

Отсутствие разности АД и пульса на конечностях, а также отсутствие диастолического шума на аорте не исключают расслаивающую аневризму.

ЭКГ – депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т в, в левых грудных отведениях. Изменения на ЭКГ требуют дифференциальной диагностики ОКС без подъема сегмента ST и изменений, связанных с вторичными нарушениями реполяризации при гипертрофии левого желудочка.

Депрессия сегмента ST в I, avL , левых грудных отведениях может быть расценена как субэндокардиальная ишемия боковой стенки левого желудочка,

однако форма сегмента, высокий R в левых грудных отведениях свидетельствуют о вторичных нарушениях реполяризации при гипертрофии левого желудочка.

Показано проведение ЧПЭхоКГ.

Клиническая задача №9

Дифференциальный ряд: ОКС, ТЭЛА, острый перикардит У больной имеется СКВ. При СКВ возможен коронариит с развитием

ОКС. Перикардит является характерным проявлением СКВ. Повторные выкидыши в анамнезе, сетчатое ливедо могут свидетельствовать об

79

антифосфолипидном синдроме, который проявляется артериальными и венозными тромбозами, следовательно вероятность ТЭЛА является высокой.

Отсутствие шума трения перикарда снижает вероятность перикардита.

Отсутствие зависимости одышки от положения, отсутствие ее усиления в положении лежа противоречит левожелудочковой недостаточности вследствие острого коронарного синдрома и характерно для ТЭЛА. Тахикардия и снижение АД являются характерными как для ТЭЛА, так и для ОКС

На ЭКГ отсутствуют признаки острого перикардита. Глубокий зубец S в I

отведении свидетельствует об отклонении электрической оси сердца вправо,

которое может быть обусловлено острой перегрузкой вследствие ТЭЛА или гипертрофией правого желудочка. Форма комплекса QR в отведении V1

свидетельствует о выраженной гипертрофии правого желудочка. Таким образом, данные клиники и ЭКГ позволяют предполагать у больной ТЭЛА на фоне имеющейся ранее гипертрофии правого желудочка, которая у больной с СКВ может быть обусловлена легочной гипертензией, связанной с легочным васкулитом или имеющимися ранее повторными эпизодами ТЭЛА.

Показана ЭхоКГ, МСКТ.

Необходимо обследование на антифосфолипидный синдром: выявление волчаночного антикоагулянта и антител к кардиолипину.

Клиническая задача №10

Дифференциальный ряд: ОКС, обострение язвенной болезни, острый панкреатит

Имеются факторы риска ИБС. В то же время имеется язвенная болезнь.

Прием алкоголя может быть причиной острого панкреатита. Вероятность всех трех состояний одинакова.

Низкое давление может быть обусловлено ОКС, панкреатитом,

желудочным кровотечением. Сочетание гипотонии с брадикардией характерно для нижней локализации инфаркта миокарда. При панкреатите, кровотечении гипотония сочетается с тахикардией.

80