ЭКГ / Кардиология / Дифференциальный диагноз при остром коронарном синдроме

Пациенты высокого риска имеют 2 и более признака диссекции.

Таким больным показано немедленное проведение визуализации аорты

(ЧПЭхоКГ, КТ, МРТ) и консультация кардиохирурга.

ТЭЛА

При ТЭЛА отмечается боль в грудной клетке, одышка, снижение АД,

изменения на ЭКГ, увеличение маркеров некроза. Все это делает картину ТЭЛА сходной с инфарктом миокарда и, следовательно, требует проведения дифференциального диагноза.

При проведении дифференциального диагноза учитывают обстоятельства,

при которых появилась клиника заболевания, оценивают факторы риска ТЭЛА.

Факторы высокого риска:

•Переломы бедра или нижних конечностей

•Операции на бедре или коленном суставе

•Большие общехирургические операции

•Большие травмы

•Повреждения спинного мозга

Факторы умеренного риска:

•Артроскопические операции на коленном суставе

•Центральный венозный катетер

•Химиотерапия

•Хроническая сердечная и дыхательная недостаточность

•Гормональная заместительная терапия

•Злокачественные новообразования

•Оральные контрацептивы

•Паралич при инсульте

•Беременность

•Предшествующие венозные тромбозы

•Тромбофилия

41

Факторы низкого риска:

•Постельный режим более 3 дней

•Длительное сидение при автоили авиапутешествиях

•Старческий возраст

•Лапароскопические операции

•Ожирение

•Варикозное расширение вен

Риск венозных тромбозов высокий в течение первых 2 недель после операции и остается повышенным в течение 2-3 месяцев. ТЭЛА развивается через 3-7 дней после появления тромбоза глубоких вен.

У 30 % больных венозные тромбозы и ТЭЛА развиваются при отсутствии предрасполагающих факторов (идиопатическая ТЭЛА).

Боль в груди и одышка являются наиболее частыми симптомами.

Характер болевого синдрома зависит от локализации ТЭЛА. При центральной ТЭЛА боль локализуется за грудиной, обусловлена ишемией правого желудочка, поэтому не отличается от боли при ОКС. Сочетание загрудинной боли с внезапно начавшейся тяжелой одышкой у больного с факторами риска венозных тромбозов заставляет исключать ТЭЛА. Наличие одностороннего отека голени, появившегося за 3-7 дней до возникновения боли и одышки повышает вероятность ТЭЛА.

Для периферической ТЭЛА характерны резкие «плевральные» боли в груди, усиливающиеся при дыхании, умеренная одышка, кашель со скудной мокротой, гипертермия. Кровохарканье, считающееся типичным симптомом,

наблюдается редко и связано с развитием инфаркта легкого. При физикальном исследовании выявляют влажные хрипы, шум трения плевры. Если инфаркт легкого не развивается, эти симптомы отсутствуют. При появлении признаков инфарктной пневмонии следует учитывать, что тромбоэмболия произошла за

2-3 дня до этого момента (время, необходимое для формирования инфаркта).

42

Одышка при ТЭЛА носит инспираторный характер и не сопровождается ортопноэ, что отличает ее от одышки при левожелудочковой недостаточности,

связанной с ОКС.

Центральная ТЭЛА в большинстве случаев сопровождается гипотензией или шоком. Синкопе является следствием выраженной гипотензии и гипоперфузии головного мозга.

При массивной ТЭЛА появляются признаки правожелудочковой недостаточности: увеличение печени, набухание и пульсация яремных вен.

Рентгенологические признаки неспецифичны (ателектазы, плевральный выпот,

высокое стояние диафрагмы). Исследование необходимо для исключения других причин одышки.

На ЭКГ могут выявляться признаки острого легочного сердца. Однако отсутствие изменений на ЭКГ не исключает ТЭЛА (у 20 % больных с ТЭЛА изменения на ЭКГ могут отсутствовать), а наличие признаков ТЭЛА требует проведения дифференциального диагноза с инфарктом миокарда.

При остром легочном сердце вследствие ТЭЛА имеются признаки,

напоминающие Q инфаркт нижней стенки:

1.Зубец Q в III отведении

2.Подъем сегмента ST в III отведении

3.Инверсия зубца Т в III отведении Отличительные признаки ТЭЛА:

1.Изменения во II, avF отведениях отсутствуют или минимальны, возможна

депрессия ST во II отведении

2.Увеличение зубца S в I отведении, отражающее отклонение электрической оси вправо, связанное с острой перегрузкой правого желудочка. Имеет значение внезапное появление отклонения оси вправо,

поэтому необходимо сравнение с архивными ЭКГ.

3.Подъем ST и инверсия T в правых грудных отведениях

4.Углубление S в левых грудных отведениях, связанное с перегрузкой

правого желудочка

43

5. Возможно появление блокады правой ножки пучка Гиса Отрицательные зубцы Т в правых грудных отведениях требует

проведения дифференциального диагноза с инфарктом без Q передней стенки

(рис. 13). Большое значение имеет сравнение ЭКГ с архивными.

Рис. 13. Тромбоэмболия легочной артерии. Вертикальное положение э.о.с. при гиперстенической конституции пациента. При анализе архивных ЭКГ выявлено, что ранее положение э.о.с. было нормальным. Отмечается углубление зубца S в отведениях V4-V5 в сравнении с архивными ЭКГ.

Отличительные признаки:

1. Изменение положения э.о.с. (углубление зубца S в I стандартном

отведении)

44

2. Углубление зубца S в левых грудных отведениях

Для оценки клинической вероятности ТЭЛА используются шкалы: Wells score и Geneva score (табл. 2, 3).

Таблица 2

Geneva score

45

Таблица 3

Троп-тест при ТЭЛА нередко положителен, что снижает его ценность для дифференциального диагноза. Положительный троп-тест при ТЭЛА отражает некроз миокарда правого желудочка. Тропонин Т > 0,1 нг/мл выявляется у половины больных с массивной ТЭЛА и у менее, чем у 35 % с немассивной ТЭЛА. Положительный троп-тест имеет прогностическое значение, отмечена его связь с высоким риском смерти. Повторное исследование через 6-12 часов необходимо при отрицательном первичном результате, также как при ОКС.

46

ЭхоКГ позволяет оценить размеры правого желудочка и правого предсердия, определить расчетное давление в правом желудочке путем измерения скорости потока трикуспидальной регургитации (расчетное давление в правом желудочке соответствует систолическому давлению в легочной артерии при условии отсутствия стеноза легочной артерии). Признаки правожелудочковой перегрузки и высокой легочной гипертензии у больных с нестабильной гемодинамикой с подозрением на ТЭЛА подтверждают диагноз.

У больных с гипотензией или шоком отсутствие признаков перегрузки правых отделов исключает ТЭЛА. ЭхоКГ не имеет диагностического значения у гемодинамически стабильных нормотензивных больных, так как не позволяет исключить ТЭЛА.

Дилатация правых отделов наблюдается при инфаркте правого желудочка,

который обычно сочетается с инфарктом нижней стенки. Общими признаками ТЭЛА и инфаркта правого желудочка являются гипотензия и правожелудочковая недостаточность. Отличительным признаком инфаркта является отсутствие легочной гипертензии.

Д-димер является продуктом деградации фибрина. Уровень Д-димера повышен при наличии тромба в связи с одновременной активацией коагуляции и фибринолиза. Ценность положительного теста для диагностики венозных тромбозов и ТЭЛА низкая, так как фибрин образуется при большом числе различных состояний: воспаление, злокачественные опухоли, инфекции,

диссекция аорты. Исследование Д-димера не показано для подтверждения венозного тромбоза. Исследование Д-димера показано для исключения ТЭЛА при низкой клинической вероятности диагноза, тогда отрицательный результат исследования подтверждает отсутствие ТЭЛА.

МСКТ позволяет визуализировать тромб до сегментарного уровня.

Отрицательный результат возможен при тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии.

Алгоритм диагностики при подозрении на ТЭЛА зависит от оценки клинической вероятности заболевания, оценки риска (наличие шока),

47

доступности методов исследования. Главную роль при выборе методов

диагностики играет клиническая картина.

Алгоритм диагностики при подозрении на ТЭЛА

Подозрение на ТЭЛА (высокий риск - шок или гипотензия)

Немедленное проведение КТ доступно

Перегрузка ПЖ

48

Алгоритм диагностики при подозрении на ТЭЛА

Подозрение на ТЭЛА (невысокий риск – нет шока или гипотензии)

Оценка клинической вероятности ТЭЛА

Д-димер

ТЭЛА нет

Лечение ТЭЛА

49

Плеврит

При сухом плеврите боль острая, связанная с дыханием и кашлем,

локализуется в боку. Боль уменьшается в положении на больном боку. При аускультации определяется шум трения плевры. Данные ЭКГ позволяют исключить ОКС.

Пневмоторакс

Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости. Пневмоторакс может быть спонтанным или травматическим. Спонтанный пневмоторакс

(вторичный) развивается у пациентов с заболеваниями легких (ХОБЛ,

бронхиальная астма, саркоидоз, туберкулез, гистиоцитоз, пневмоцистная пневмония (у ВИЧ - инфицированных). Факторами риска являются синдром Марфана, гомоцистинурия. Возможно развитие спонтанного пневмоторакса без предрасполагающих факторов (первичный).

Травматический пневмоторакс – часто ятрогенный, при торакоцентезе,

трансбронхиальной биопсии.

При пневмотораксе отмечается резкая боль в боку, одышка. Наблюдаются тахикардия и снижение АД. При физикальном обследовании больного отмечаются резко выраженный тимпанит над соответствующей областью грудной клетки, выключение ее из акта дыхания. Дыхание ослаблено или не прослушивается, ослаблено проведение голоса. Физикальные данные зависят от объема воздуха в плевральной полости. Трудности интерпретации физикальных данных могут возникнуть у больного с выраженной эмфиземой.

Левосторонний спонтанный пневмоторакс приводит к исчезновению зубца R и регистрации QS в правых грудных отведениях и симулирует передний инфаркт миокарда.

Рентгенологическое исследование позволяет установить диагноз (рис. 14).

Однако исследование может не выявить малый пневмоторакс у больного на фоне легочного заболевания с тонкостенными буллами. Возможны ошибки при рентгенологическом исследовании в положении лежа. КТ является более чувствительным методом (рис. 15).

50