1.По типу проникновения в организм:

1.ингаляционные- через дыхательные пути.

2.контактные- через кожные покровы и слизистые.

3.алиментарные - через ЖКТ.

4.парентеральные- через кровь.

2.По происхождению:

А) экзогенные:

Инфекционные- бактериальные, вирусные, грибковые, простейших, гельминтов.

Неинфекционные- пыльцевые, эпидермальные, инсектные, лекарственные, пищевые, бытовые, промышленные.

Б)эндогенные:

Могут образовываться в результате нарушения метаболизма

При некрозе собственных тканей организма.

При опухолевой трансформации клетки

При изменении структуры белков под действием гаптенов, инфекционных агентов и протеолитических ферментов.

В развитии аллергии 3 стадии

1. Иммунологическая

2.Патохимическая

3.Патофизиологическая

1. Иммунологическая стадия

Происходит первичное поступление аллергена в организм, его распознаваниеиммунной системой и образование АТ,либо пролиферацияцитотоксических клеток (Т киллеров), имеющих рецепторы к данному аллергену. Этот процесс называется СЕНСИБИЛИЗАЦИЕЙ организма к АГ.

Сенсибилизация бывает:

А) Активная – если АТ и цитотоксические клетки образуются в организме в ответ на поступление в него аллергена.

Б) Пассивная – при переливании сыворотки, плазмы или цельной крови, содержащей готовые АТ.

В)Внутриутробная – при поступлении АТ от матери к ребенку через гематоплацентарный барьер.

2.Патохимическая стадия

Развивается при повторном поступлении аллергена в сенсибилизированный организм, происходит взаимодействие АГ и АТ, что приводит к выделению биологически активных веществ (медиаторов) с развитием воспаления, а такжек запуску эффекторных механизмов иммунного ответа.

3.Патофизиологическая стадия

В эту стадию наблюдаются разнообразные клинические проявления, связанныес повреждением собственных тканей и органов мишеней организма.

Классификация аллергических реакций

выделяют:

Аллергические реакции

Псевдоаллергические реакции(у которых отсутствует иммунологическая стадия).

Для классификации аллергических реакций можно использовать классификацию по Куку, где все аллергические реакции делятся на 2 типа.

1.Немедленные, которые развиваются в течение нескольких минут-часов.

2.Замедленнные, которые развиваются в течение нескольких суток

Внастоящее время пользуются патогенетической классификацией (по Джеллу и Кумбсу).

5 типов

I тип -Анафилотоксическая или реагиновая или IgEзависимовая

II типЦитотоксическая

III типИммунокомплексная

IVтип -Гиперчувствительность замедленного типа (клеточноопосредованная)

V тип -Антирецепторная

Аллергическая реакцияI типа - Анафилактическая или реагиновая или IgЕ зависимая.

Данную реакцию условно можно разделить на 2 вида:

1.реагиновая (связанная с образованием IgЕ)

2.анафилактическая (связанная с преимущественным образованием IgG4) – имеет ключевую роль в развитии анафилактического шока

Аллергическая реакция I типа развивается у людей с наследственной предрасположенностью, в ответ на попадание в организм относительно безвредных аллергенов: ингаляционного,лекарственного, пищевого происхождения. Наследственная предрасположенность к аллергической реакции I типа называется атопией. Атопия характеризуется наследственнообусловленной гиперпродукциейIgЕ.

Иммунологическая стадия.

При первичном поступлении аллергена происходит его распознавание, активация Т-хелперов 2 типа, выделение ИЛ 4,5, активация В-лимфоцитови синтезIgЕи/ или G4.IgЕ своими Fc фрагментами прикрепляются к поверхности тучных клеток, что способствует сенсибилизации организма к данному АГ. При повторном поступлении аллергена в сенсибилизированный организм происходит взаимодействие АГ с АТ на поверхности тучных клеток, что вызывает их дегрануляцию и развитие Патохимической стадии аллергической реакции.При дегрануляциииз тучных клеток выделяются медиаторы воспаления:

Гистамин

Простагландины

Лейкотриены

ИЛ-5, ИЛ-8

Выделения медиаторов приводит к развитию клинических проявлений аллергической реакции, которые характеризуется возникновением асептического воспаления в органах мишенях.

Патофизиологическая стадия зависит от пути проникновения аллергена:

При ингаляционном поступлении аллергена развиваются поллинозы, аллергические риниты,конъюнктивиты, синуситы, бронхиты, бронхиальная астма При алиментарном поступлении аллергена может возникать пищевая

аллергия, крапивница, отек Квинки При парентеральном поступлении – отек Квинке, анафилактический шок.

В патофизиологической стадии выделяют 3 периода Срочный - Развивается сразу после повторного поступления АГ, обусловлен

выделением гистамина, который расширяет сосуды и повышает их

проницаемость, что способствует отеку. Действуя на Н1-рецепторы бронхов гистаминвызываетбронхоспазм, отек слизистой бронхов и гиперсекрецию слизи, что наблюдается при бронхиальной астме. Действуя на Н1-рецепторы кишечника, гистамин может вызывать спазмы, диарею,рвоту, что наблюдается при пищевой аллергии.

Отсроченный-Возникает через 12-24 часа после поступления аллергена, связан с выделением лейкотриенов (медленно-реагирующая субстанция анафилаксии), которые могут вызывать позднийбронхоспазм и повышать проницаемость сосудов с развитием отека.

Поздний - Возникает на 4-5 сутки, когда начинается хемотаксис эозинофилов и нейтрофилов под действием ИЛ-5 и ИЛ-8 в органы-мишени, что сопровождается повреждением,вызванным выделением основных белков эозинофилов, свободных радикалов и протеолитических ферментов нейтрофилов. Данный механизм лежит в основе развития атопического дерматита и аллергического альвеолита.

Аллергическая реакция II типа - цитотоксическая

Аллергенами являются компоненты мембраны собственных клеток организма или клеток трансплантата. Основной причиной образования подобных аллергенов является модификация собственных АГ гаптенамиили протеолитическими ферментами.

Гаптены – низкомолекулярные вещества, которые попадая в организм, связываются с собственными белками организма, превращая их в АГ. Гаптенами чаще всего являются лекарственные препараты.

В 1 стадии в ответ на поступление АГсинтезируются IgG иIgМ. ВзаимодействиеАТ с АГ,расположенным на клеточной мембране собственной клетки организма, приводит к запуску 3-х эффекторных механизмов иммунитета (2 стадия):

1.Комплекс АГ – АТактивирует систему комплимента по классическому пути, при этом образуется мембран-атакующий комплекс (C5в6789), который встраивается в мембрану клетки содержащую АГ, образуя в ней ионный канал и вызывая ее лизис.

2.IgG, прикрепляясь к клеткам содержащим АГ, вызывают их опсонизацию, приводящую к фагоцитозу.

3.Комплекс АГ – АТ способен запускать АТ– зависимуюклеточную цитотоксичность, при этом к Fс фрагменту АТ прикрепляютсяцитотоксические клетки (Т-к и NК), которые выделяют белки перфорины, образующие ионный канал в клетках мишенях. В этот канал вводится ФНО-β и протеолитические ферменты, вызывая апоптоз или некроз.

В 3 стадиюразвиваются различные цитопенические реакции, чаще связанные с клетками крови, либо реакции отторжения трансплантата.Примерами аллергических реакций 2 типа являются:

Тромбоцитопении

Гемолитические анемии

Агранулоцитоз

Лейкопении

Резус – конфликт

Гемотрансфузионный шок

Реакции отторжения трансплантата

Аллергическая реакция III типа – иммуннокомплексная

Развивается при поступлении в организм растворимого АГ. Аллергенами могут быть:

Белки плазмы крови, модифицированные гаптенами (лекарственными препаратами, экзо и эндотоксинами бактерий).

Белки чужеродных сывороток.

Вответ на поступление аллергена синтезируются IgM и G. Взаимодействие АГ с АТ приводит к образованию иммунного комплекса. В том случае если иммунологический комплекс имеет

Низкую молекулярную массу

Избыток АГ

Малое количество Fс фрагментов у антител.

Он плохо распознается макрофагами и превращается в циркулирующий иммунный комплекс. Образованию циркулирующих иммунных комплексов способствуют также:

Дефекты системы комплимента

Дефекты макрофагальной системы.

Циркулирующие иммунные комплексы могут откладываться на эндотелии в сосудах микроциркуляторного русла, чему способствует повышение проницаемости сосудов.

Иммунные комплексы могут откладываться в определенных органах или генерализованно. В месте отложения иммунных комплексов развивается асептическое воспаление, происходит активация системы комплимента по классическому пути, образуются анафилотоксины С3а, С5а компоненты комплемента, начинается хемотаксис нейтрофилов, которые выделяют свободные радикалы и протеолитические ферменты, вызывающие повреждения сосудистой стенки. Возникают локальные или генерализованныеваскулиты, при этом в центре сосудов образуются микротромбы, по периферии отек и кровоизлияние.

Третья стадия может проявляться следующими заболеваниями:

Гломерулонефрит

Сывороточная болезнь

Геморрагическийваскулит

Системная красная волчанка

Аллергическая реакция 4 типа – гиперчувствительность замедленного типа (клеточно-опосредованная).

Особенностью реакции является то, что она замедленного типа, развивается через несколько суток и в её развитии участвуют только клетки. Аллергенами являются внутриклеточные возбудители (туберкулеза, бруцеллеза, сифилиса, лепры) или частички металла, резины, латекса, акрила (вызывающие контактную аллергию)

Ключевым звеном в патогенезе является незавершенный фагоцитоз.Макрофаги, поглотившие внутриклеточного возбудителя или частичку, которую не могут переварить, выделяют ИЛ-1 и ФНО-α, привлекающие Т-хелперы. Т-хелперы выделяют γ-интерферон, который привлекает новые макрофаги, активирует их пролиферацию и задерживает их в очаге воспаления, а также ИЛ-2, который привлекает Т-киллеры. Все это способствует формированию клеточного инфильтрата из макрофагов, Т- киллеров и эпителиоидных клеток. При хроническом воспалении, вызванном внутриклеточными возбудителями, инфильтраты могут приобретать вид гранулем. При контактной аллергии частички металла, латекса, пластмассы являются гаптенами, которые модифицируют АГ эпителия, что приводит к активации макрофагов, Т-хелперови Т-киллеровс образованием клеточных инфильтратов в виде папул.

Проявлением этой аллергической реакции является любое хроническое воспалениевызванное внутриклеточными возбудителями (туберкулез, сифилис, лепра), контактная аллергия, туберкулиновая проба.

Аллергическая реакция 5 типа – антирецепторная

При этой аллергической реакции антигенами являются рецепторы собственных клеток организма, предназначенные для гормонов и нейромедиаторов. К данным рецепторам синтезируются АТ классаGиM. Взаимодействие АТ с рецептором не приводит к уничтожению клеток, но АТ может вызвать стимулирующий эффект или блокирующий эффект на рецептор. Примером стимулирующего типа антирецепторной реакции является диффузный токсический зоб. АТ стимулирующего типа образуется к рецепторам, предназначенным для тиреотропного гормона. Связавшись с АГ, АТ стимулирует тиреоциты, увеличивая продукцию тироксина и трийодтиронина - развивается гипертиреоз.Примером блокирующего типа антирецепторной реакции являетсямиастения.АТ синтезируются к рецепторам для ацетилхолина в нейромышечном синапсе, рецептор блокируется и нарушается нейромышечная передача.

Псевдоаллергические реакции.

Сходны с аллергическими реакциями, однако не являются иммунными, то есть при этих реакциях отсутствует иммунологическая стадия и предварительная сенсибилизация. Чаще всего они возникают в результате неспецифической (IgЕ независимой) дегрануляции тучных клеток под действием химических или физических факторов. Например – холодовая крапивница.

Гипосенсибилизация – это комплекс лечебных мероприятий направленных на понижение чувствительности организма к АГ.

Специфическая Неспецифическая

Специфическую проводят в период ремиссии введением малых доз аллергена, что направлено на снижение чувствительности Т-хелперов 2 типа, на переключение синтеза с Ig Е на IgG, на стабилизацию мембран тучных клеток и снижению чувствительности иммунной системы к АГ.

Неспецифическая – включает применение противоаллергических лекарственных препаратов

антигистаминные

антилейкотриеновые

глюкокортикоиды

иммунодепрессанты

и другие мероприятия: физиотерапия, иглорефлексотерапия.

ПАТОЛОГИЯ КРОВИ

Гематологические нормы (старые, для гемограмм)

Эритроциты – муж. 4,0-5,5 х1012/л, жен. 3,7-4,9 х1012/л Гемоглобин - муж. 130-165 Г/л, жен. 120-145 г/л Гематокрит - муж. 40-48%, жен. 36-42%

Цветовой показатель - 0,85-1,05 Ретикулоциты - 0,2-1,2%

СОЭ – муж. 1- 9 мм/ч, жен. 1-15 мм/ч

Тромбоциты - 150-350 х109/л Лейкоциты- 4-9 х109/л

АНЕМИИ

Это группа клинико-гематологических синдромов, сопровождающихся снижением содержания гемоглобина в единице объема крови, чаще при одновременном уменьшении количества эритроцитов, приводящих к уменьшению кислородной емкости крови.

Могут возникать вследствие:

1.Снижение общего гемоглобина

2.Снижение содержания внутриэритроцитарного гемоглобина (↓ЦП – это снижение содержания гемоглобина в одном эритроците)

3.Снижение общего количества эритроцитов

Проявлением анемий является гемическая гипоксия.

Классификация:

1.по этиологии

--наследственные

--приобретенные

2.по патогенезу

--постгеморрагические

--дисэритропоэтические

--гемолитические

3. по течению

--острые

--хронические

Классификация по показателям крови 1. по типу кроветворения:

--нормобластическая анемия – нормальный тип кроветворения (почти все, кроме В9,В12 дефицитных и рефрактерных)

--мегалобластическая анемия (при В9,В12 дефицитных и рефрактерных)

2.по способности красного костного мозга к регенерации (определяют по содержанию ретикулоцитов в крови, N=0,2-1,2% )

-- регенераторные анемии (ретикулоцитов 0,2-1,2%)

--гиперрегенераторные (ретикулоцитов>1,2%) гемолитическая и острая постгеморрагическая в III стадии

-- гипорегенераторные (ретикулоцитов<0,2%) – все дисэритропоэтические -- арегенераторные (ретикулоцитов = 0) - апластическая

3.по цветовому показателю:

--нормохромные анемии (ц.п.=0,85-1,05) апластическая, гипопластические, I и II стадии острой постгеморрагической

--гипохромные анемии (ЦП <0,85) железодефицитная и III стадия ОПГА

--гиперхромные анемии (ЦП >1,05) В9,В12 дефицитные и рефрактерные, гемолитические

4. по размеру эритроцитов:

--нормоцитарная анемия (7,2-8,3мкм)

--микроцитарная анемия (<7,2) Fe-дефицитная

--макроцитарная анемия (8,3-10) гемолитическая

--мегалоцитарная анемия (10-12) В9,В12 дефицитная анемия

--мегалобластическая анемия (>12) В9,В12 дефицитная анемия

ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Обусловлена кровопотерей, бывает острая и хроническая. Хроническая постгеморрагическая анемия относится к группе железодефицитных.

Острая постгеморрагическая анемия (ОПГА) - возникает в результате острой кровопотери более 500 мл крови при острых наружных или внутренних кровотечениях.

В её развитии выделяют 3 стадии:

I Стадия - рефлекторная. Длится первые сутки. В эту стадию в ответ на уменьшение ОЦК происходит активация САС, спазм периферических сосудов, централизация кровообращения, что сопровождается нормоцитемической гиповолемией. В гемограмме изменений не наблюдается.

II Стадия - гидремическая. В эту стадию происходит интенсивная выработка альдостерона и антидиуретического гормона, что приводит к задержке жидкости в организме. По закону Старлинга происходит перераспределение жидкости из интерстициального пространства в сосуды, что увеличивает ОЦК. В конце первых суток возникает олигоцитемическая гиповолемия, к 4-5 суткам – олигоцитемическая нормоволемия. В гемограмме снижен Нв и эритроциты, ЦП в норме, могут быть уменьшены лейкоциты и тромбоциты.

III Стадия - костно мозговая. Развивается на 4 – 5 сутки из-за выработки эритропоэтина почками в ответ на гипоксию. Эритропоэтин активирует эритропоэз в ККМ и способствует выбросу эритроцитов и ретикулоцитов в кровь. В молодых эритроцитах содержится меньше гемоглобина из-за истощения депо железа в организме, вследствие кровопотери, поэтому снижается ЦП. В гемограмме: снижен Нв и эритроциты, но по сравнению со 2–ой стадией их больше, ЦП снижен ( гипохромная анемия), ретикулоциты увеличены (гиперрегенераторная анемия). Наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Лейкоцитоз свидетельствует о воспалении, возникшем в ответ на повреждение, вызвавшее кровотечение.

ДИСЭРИТРОПОЭТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ.

Возникают при нарушении образования эритроцитов и синтеза гемоглобина в красном костном мозге. Являются гипо или арегенераторными.

Классификация

1.Железодефицитная и железорефрактерная анемии (обусловлены нарушением синтеза гемоглобина)

2.В12, фолиево дефицитные и рефрактерные (обусловлены нарушением синтеза ДНК и РНК)

3.Апластические, гипопластические, метапластические (обусловлены нарушением пролиферации клеток красного костного мозга)

Железодефицитная анемия (ЖДА) – клинико-гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина вследствие дефицита железа в организме и проявляющейся анемией и сидеропенией.

Причины железодефицитной анемии:

--нарушение поступления Fe в организм (алиментарный дефицит, либо нарушение всасывания при заболеваниях ЖКТ).

--повышенная потеря Fe из организма (хроническая кровопотеря по 5-10 мл/сут при маточных, носовых, геморроидальных, желудочно-кишечных и др. кровотечениях. Данная форма носит название хронической постгеморрагической анемии и на нее приходится 80-90% случаев, среди всех железодефицитных анемий.

--повышенный расход Fe (у беременных, в период грудного вскармливания, в период интенсивного роста, при хронических инфекционных заболеваниях).

Патогенез: Fe входит в состав гемма, который необходим для синтеза Hb. При дефиците Fe замедляется процесс деления и созревания эритроцитов, поэтому снижается их содержание в крови. В эритроцитах содержится мало Hb, поэтому их размер уменьшен (микроцитоз, анизоцитоз). Изменяется их форма (пойкилоцитоз).

Для ЖДА характерны следующие синдромы:

Сидеропенический синдром обусловлен дефицитом железа в тканях, что приводит к нарушению синтеза некоторых содержащих железо ферментов (цитохромов). Проявляется сухостью кожи, ломкостью ногтей, волос.

Синдром анемической гипоксии– проявляется генерализованной гипоксией с поражением ЦНС (головокружение, потемнение и мушки перед глазами)

Синдром метаболической интоксикации - проявляется нарушениями в иммунной системе, астенией, утомляемостью)

Гемограмма: уменьшается количество эритроцитов и Hb, цветовой показатель<0,65 (резко гипохромная анемия), уменьшается количество ретикулоцитов, наблюдается изменение размера эритроцитов (микроцитоз, анизоцитоз), изменение формы эритроцитов (пойкилоцитоз), может наблюдаться уменьшение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы вправо, который проявляется уменьшением количества палочкоядерных нейтрофилов и появление гиперсегментации ядер нейтрофилов.

Железорефрактерная анемия

Возникает при наследственном дефиците фермента, участвующего в синтезе протопорфирина, являющегося составной частью гема, либо при инактивации данного фермента свинцом, противотуберкулезными лекарственными препаратами или нарушении его синтеза при дефиците вит В6. Картина крови аналогична железодефицитной анемии, но сывороточное железо будет повышено, тогда, как при железодефицитных анемиях оно снижается. Железорефрактерные анемии резистентны к лечению препаратами железа.

В12, фолиево дефицитная анемия

Развивается при дефиците витамина В12 и/или фолиевой кислоты необходимых для синтеза нуклеиновых кислот входящих в состав ДНК и РНК.

Причины дефицита витаминов В12 и/или фолиевой кислоты: --алиментарный дефицит (при полном длительном вегетарианстве)