6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / akusherstvo_uchebnoe_posobie
.pdfотсутствие мечевидного отростка грудины, инфантильный мизинец, широко расставленные верхние резцы, бугорок на жевательной поверхности первого моляраверхнейчелюсти);
–специфические поражения на коже и слизистых оболочках в виде бугорковых и гуммозных сифилидов кожи, слизистых оболочек, поражения органов и систем, особенно костной (периостит, остеопериостит, гуммозный остео-
миелит, остеосклероз), печени и селезенки, сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной.
Нейросифилис различают асимптомный и манифестный. По срокам от момента заражения нейросифилис условно разделяют на ранний (до 5 лет с моментазаражения) ипоздний(свыше5 лет).
Асимптомный нейросифилис характеризуется отсутствием клинических проявлений. Диагноз основывается на патологических данных ликворологическогообследования.
Нейросифилис с симптомами. При сборе анамнеза выясняют давность появления неврологической или психической симптоматики; был ли ранее поставлен диагноз «сифилис», когда, лечился ли; когда последний раз проводилось обследование на сифилис (НТТ и ТТ). Проявляется любыми неврологическими или психическими нарушениями, которые имеют острое развитие или прогрессируютвтечениенесколькихмесяцевилилет.
Чаще всего из ранних форм нейросифилиса встречается менинговаскуляр-
ный сифилис, в клинической картине которого преобладают симптомы пораженияоболочекисосудовмозга:
–сифилитический менингит (острый конвекситальный, острый базальный, остраясифилитическаягидроцефалия),
–сифилитическийувеит(хореоретинит, ирит),
–васкулярныйнейросифилис(ишемический, режегеморрагическийинсульт),
–спинальныйменинговаскулярныйсифилис(сифилитическийменингомиелит).
Кпоздним формам нейросифилиса относятся прогрессивный паралич, спинная сухотка, табопаралич, атрофия зрительных нервов и гуммозный нейросифилис, в клинической картине которых преобладают симптомы поражения паренхимымозга.
Сифилис внутренних органов и опорно-двигательного аппарата. По срокам от момента заражения условно выделяют ранние (до 2 лет с момента заражения) и поздние (свыше 2 лет) формы. При сборе анамнеза выясняют давность появления патологии со стороны внутренних органов и опорнодвигательного аппарата; был ли ранее поставлен диагноз «сифилис», когда, лечилсяли; когдапоследнийразпроводилосьобследованиенасифилис(НТТиТТ).
При ранних формах страдает только функция пораженного органа с наибольшей функциональной нагрузкой. В патологический процесс преимущественно вовлекаются сердце (ранний кардиоваскулярный сифилис), печень (безжелтушныеилижелтушныеформыгепатита), желудок(преходящаягастропатия, острыйгастрит, образованиеспецифическихязвиэрозий), почки(бессимптомная дисфункцияпочек, доброкачественнаяпротеинурия, сифилитическийлипоидный нефроз, сифилитическийгломерулонефрит).
Наиболее ранний симптом поражения опорно-двигательного аппарата – ночныеболивдлинныхтрубчатыхкостяхконечностей. Никакимиобъективными
460
изменениями костей это не сопровождается. Могут наблюдаться специфические синовитиостеоартрит.
При поздних формах наблюдаются деструктивные изменения внутренних органов. Чаще всего регистрируется поражение сердечно-сосудистой системы (сифилитическийаортит, сифилитическаянедостаточностьаортальныхклапанов, сифилитическая аневризма аорты, сифилитический миокардит, гуммозные эндо- и перикардит), реже – поздние гепатиты (ограниченный хронический эпителиальный, хронический интерстициальный гуммозный и милиарный гуммозный гепатит), ещереже– другиепоздниевисцеральныесифилитическиепоражения.
К поздним проявлениям патологии опорно-двигательного аппарата относятсятабетическаяартропатияигуммозныепоражениякостейисуставов.
Сифилис у беременных. При нелеченом сифилисе у беременных инфекция может передаваться плоду, в результате чего в 25% случаев беременность заканчивается мертворождением или гибелью новорожденного, в 40-70% случаев рождаютсядетисврожденнымсифилисом.
При постановке беременной на учет необходимо провести скрининговое обследованиенасифилис, котороеповторяютвIII триместре.
Если женщина не состояла на учете по беременности, обследование на сифилис проводят во время родов. Новорожденных не выписывают из родильного дома дополучениярезультата анализа на сифилис, если во время антенатального наблюдениярезультатбылсомнительный.
Диагностика. Материалы для исследования: серозное отделяемое с поверхности эрозивных или язвенных дефектов при первичном сифилисе, отделяемое с поверхности сифилидов при вторичном периоде сифилиса. При этом ис-
пользуют микроскопический метод диагностики. Для серологических исследова-
ний используюткровьиспинномозговуюжидкость, дляморфологического исследования– биопсийныйматериал.
При диагностике врожденного сифилиса венозную кровь берут у новорожденного и у матери, пуповинную кровь для серологической диагностики неиспользуют, кромеэтогоиспользуетсяреакцияиммунофлюоресценции.
Лечение. Вслучаевыявлениясифилисаруководствуютсяследующим:
Чемраньшеначатолечение, темболееблагоприятныйпрогноздляплодаи беременной.
Навсехсрокахбеременностипроводитсялечениепосхеме, предусмотреннойдлянебеременныхбольныхвтойжестадиизаболевания.
T.pallidum обладает высокой чувствительностью к пенициллину, который является предпочтительным средством при лечении всех форм сифилиса и безопаснымкакдляматери, такидляплода.
–Benzylpenicillinum-natrium – по1 млнЕДв/мкаждые4 ч. втечение10-14 дней.
–Benzathine penicillinum G (Extencillinum) – по 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в неделю в течениетрехнедель.
Врезультате лечения сифилиса во время беременности может наблю-
датьсяреакцияJarisch-Herxheimer, котораяоказываетнеблагоприятноевлияниена плод и проявляется повышенной сократительной активностью матки, что бывает
461
связано с лихорадкой, гипотензией, тахикардией, миалгией и головной болью. Среднее время появление реакции составляет 5 часов после начала лечения. Эта реакция отражает стадию материнского сифилиса и чаще наблюдается при первичномиливторичномсифилисе.
К нарушениям со стороны состояния плода относятся транзиторные поздниедецелерациинафонесокращенийматки.
При тяжелом течении болезни возможны преждевременные роды и гибельплода.
В данной ситуации можно воздержаться от назначения токолиза, так как родоразрешение и последующее лечение пенициллином может быть более целесообразным.
Прерывание беременности показано лишь в случаях внутриутробнойгибелиплодалибопренатальноговыявленияпороковразвитияплодаприУЗИ. При этом пенициллинотерапию начинают за несколько дней до прерывания беременностиипродолжаютвовремяипослепрерывания.
Если же сифилис у матери выявлен в III триместре, нужно немедленноначатьспецифическоелечениематери, азатеминоворожденногоребенка.
Лечение новорожденных. Решение о назначении лечения сифилиса новорожденному должен принимать в течение первых суток после родов дерматовенеролог.
Профилактикаврожденногосифилисавовремябеременности
Важнейшимипрофилактическимимероприятиямиявляются:
–диагностика и лечение сифилиса еще до наступления беременности и своевременныйскринингприбеременности;
–обследование и лечение сексуальных партнеров беременных женщин, страдающихсифилисом;
–профилактическое лечение беременных женщин, мужья которых больны сифилисом, дажееслиунихнетпризнаковзаболевания, адиагностическиетесты отрицательные;
–каждая беременная женщина должна регулярно посещать женскую консультацию, где не менее двух раз во время беременности исследуется кровь на сифилис.
Втех случаях, когда мать во время беременности болеет сифилисом, ребенку после рождения необходимо провести профилактическое лечение, несмотрянато, чтовнешнеонкажетсяздоровым.
Показаниякпрофилактическомулечениюноворожденного:
–отсутствиелеченияматеривовремябеременности;
–недостаточноеинеполноценноеспецифическоелечениематери;
–поздноначатоеспецифическоелечениематери(после32-йнед. беременности);
–специфическоелечениематериэритромицином;
–отсутствиепрофилактическоголеченияматери(еслионобылопоказано). Профилактическоелечениепроводитсяоднимизпрепаратовпенициллина.
Суточнаядозанатриевойсолипенициллина:
– впервые6 месяцевжизни‒100000 ЕД/кгмассытела,
462
–после6 месяцев– 50000 ЕД/кгмассытела;
–доза на одну инъекцию дюрантных препаратов пенициллина (экстенциллин, ретарпен) и препаратов средней дюрантности (прокаин-пенициллин, новокаиноваясольпенициллина) – 50000 ЕД/кгмассытела.
Для доношенных детей с массой тела не менее 2 кг – экстенциллин или
ретарпен1 развнеделю. Накурс– 2 инъекции.
Прокаин-пенициллин ‒ в суточной дозе, вводимой в одной инъекции, в течение10 днейилиновокаиноваясольпенициллина– втойжесуточнойдозе, разделеннойна2 инъекциивтечение10 дней.
Натриеваясольпенициллина‒всуточнойдозе, разделеннойна4 инъекции каждые6 часоввтечение10 дней.
Принепереносимостипенициллина– оксациллин, ампициллин, ампиокс в суточной дозе 100000 ЕД/кг массы тела, разделенной на 4 инъекции, в течение 10 дней; цефтриаксон в суточной дозе 50 мг/кг массы тела, вводимой в одной инъекции, втечение10 дней.
После окончания лечения ребенка выписывают под наблюдение кожновенерологическогодиспансера.
Если заболевание у беременной выявлено до 12 недель беременности и своевременно начато специфическое лечение, то возможность развития внутриутробногосифилисапрактическиравнанулю.
7.6.Гонорея. Клиника. Диагностика. Особенности ведения беременностии родов. Плод
Гонорея – инфекционное заболевание, вызываемое специфическим возбудителем гонококком, передающееся преимущественно половым путем и характеризующимся, в основном, поражением слизистых оболочек мочеполовых органов. Современное название болезни – гонорея – ввел Гален, ошибочно трактовавший выделения из уретры мужчин как семятечение (греч, gonos – семя, rhoia – истечение).
Поражает:
–в первую очередь ‒ половые органы, выстланные цилиндрическим и железистым эпителием (уретру, цервикальный канал, нижнюю часть прямой кишки, конъюнктивуглазаидр.);
–слизистыеоболочки, покрытыемногослойнымплоскимэпителием(влагалище, вульва), акожавпатологическийпроцессвовлекаютсяредко.
Вульваивлагалищевдетскомвозрастевесьмавосприимчивыкгонококковойинфекции.
Какправило, гонореяпередаетсяполовымпутем(обычнопрямым) илишь иногда непрямым (через общую постель, ночные горшки, полотенца, медицинскиеинструментыит. д.). Бытовымпутем(черезобщиепредметытуалетаит.д.) инфекцияпередаетсяменеечемв1% случаев.
Новорожденные инфицируются при прохождении через родовые пути больнойматери.
463
Социальная значимость гонореи обусловлена высоким уровнем ее заболеваемостью, частыми осложнениями и неблагоприятным влиянием, которое она оказывает на демографические показатели, существенно повышая частоту мужскогоиженскогобесплодия.
Высокая распространенность гонореи в настоящее время обусловлена как особенностями возбудителя (в частности, увеличением его устойчивости к противомикробным средствам в связи с их бесконтрольным приемом и самолечением), такисоциальнымифакторами:
–демографическими сдвигами с увеличением численности взрослого населения молодоговозраста, втомчислеодинокихлиц;
–повышениемчастотыразводов;
–продлениемпериодаполовойактивностинаселения;
–социальнымикатаклизмами(локальныевойны, стихийныебедствияит. д.);
–социально-экономическими факторами (увеличение численности городского населения, увеличениесвободноговремени, международныйтуризмит. д.);
–неблагоприятными экономическими условиями: безработицей, материальной необеспеченностью, недоступностью лекарственных средств из-за их высокой стоимостиит. д.;
–особенностями поведения и сексуальной ориентированности отдельных представителей общества (употребление наркотиков и злоупотребление алкоголем, проституция, гомосексуализм);
–наличие групп повышенного риска заражения, куда входят военнослужащие, моряки, беженцы, иммигранты, сезонные рабочие, туристы, криминальные
элементыит. д.
Источником инфекции чаще являются больные хронической гонореей, преимущественно женщины, так как у них хронический процесс протекает без яркойклиническойкартины.
Возбудителем гонореи является гонококк Neisseria gonorrhoeae (обнаружен в 1879 г. А. Нейссером и подробно изучен в 1885 г. Э. Буммом). Это грамотрицательный парный кокк (диплококк) в форме кофейных зерен, обращенныхсвоейвогнутойповерхностьюдругкдругу, длиной1,25-1,6 мкми шириной 0,7-0,8 мкм и имеющие трехслойную наружную стенку, цитоплазматическуюмембрану, цитоплазмусрибосомамииядернойвакуолью. Диплококки обычно располагаются внутриклеточно в протоплазме лейкоцитов группами, характеризуются полиморфизмом, т. е. относительно быстро изменяются под действиемлекарственныхвеществ, утрачивают свою типичную морфологию, становятся крупными, иногда грамположительными, образуют капсулы, появляются L-формы. Капсулированные формы гонококков встречаются почти у 60% больных с хронической и у 15% больныхсостройгонореей.
При остром течениигонореивозбудительрасполагаетсявосновномвнутри лейкоцитов, при хроническом – внеклеточно. Гонококки могут находиться не только внутри лейкоцитов, но и в эпителиальных клетках и трихомонадах, при этомони сохраняют своюжизнеспособность (эндоцитобиоз). Фагоцитированные трихомонадами гонококки могут быть источника-
464
ми рецидива гонореи, так как становятся недоступными для лекарственныхпрепаратов. Капсулазащищаетгонококкиотфагоцитозалейкоцитами. Можно предположить, что при заражении гонококковой инфекцией вследствие неполного или замедленного фагоцитоза капсулированных гонококков создаются благоприятные условия для их распространения или персистенции в организме. В результате развивается хроническая инфекция, появляютсястертыеиторпидныеформызаболевания.
ГонококкимогутобразовыватьL-формыспонтанноилипринеблагоприят- ных условиях, что приводит к развитию хронической инфекции, а также при лечении антибиотиками, особенно в недостаточных дозах. Наружная стенка у них тончайшая, теряется ее фестончатость, цитоплазма расположена в виде островков ближе к периферии, ядерное вещество занимает почти всю клетку и имеет сетчатое строение. В отдельных случаях L- формы изменяют форму и размеры: могут приобретать шаровидную форму и достигать размеров эритроцита, а также могут быть представлены в виде мелких пылевидных частиц, которые скапливаются в какой-то защищенной зоне микроорганизма. В случае реверсии L-форм гонококков в исходныебактериальныеклеткивозможен рецидивзаболевания. Крометого, L-формы резистентны к антибиотикам (устойчивость повышается в 1000 раз). Отдельные штаммы гонококков вырабатывают фермент В-лактамазу, разрушающуюпенициллин.
Гонококки обычно размножаются поперечным делением. Описано 6 серологических типов гонококков, но большинство авторов различают 4 типа. Вирулентными являются только колонии 1-го и 2-го типов. Они имеют пили или фимбрии, которые состоят из белка. Их функция неизвестна, хотя установлено, что они прикрепляются к эпителиальным клеткам и помогают им сопротивляться фагоцитозу. Гонококки не вырабатывают истинного токсина (экзотоксина), но при их распаде выделяется эндотоксин. Гонококковыйэндотоксинзадерживаетростдругихмикробови способствует соединительнотканному перерождению в очагах поражения иразвитиюрубцовойткани.
Токсичность различных штаммов гонококков неодинакова; чем токсичнее штамм, тем острее протекает гонорея. Гонококки малоустойчивы к внешнему воздействию. Для существования и размножения им нужна опти- мальнаятемпература36,5-37оС. Болеевысокаятемпературагубительнадля них, однаковорганизмечеловекагонококкинегибнутиприtо 40-42 оС, но ихжизнедеятельностьснижается.
Культивируютсягонококкинапитательныхсредах(мясопептонныйагар) с добавлением нативного человеческого белка (цельная кровь, сыворотка) при доступекислорода, гемолизанедают, изуглеводовразлагаюттолькодекстрозу.
Диагностика. Материалом для исследования на гонорею являются: отделяемое из уретры, парауретральных протоков, большой железы преддверия, канала шейки матки, влагалища; секрет предстательной железы, семенныхпузырьков, железилакунуретры; промывныеводыпрямойкишки; соскобыизуретрыи прямой кишки, а также отделяемое глаз при гонобленнорее и синовиальная жидкость при поражении суставов. При подозрении на гонорею и абсцессе бартолиниевойжелезыпроводятеепункцию.
465
При микроскопии уделяют внимание наличию форменных элементов (полиморфноядерных лейкоцитов и содержанию интраили экстраклеточных диплококков), эпителиальных клеток в мазке, фиксируют присутствие или отсутствиедругихмикроорганизмов(вагинальныхтрихомонад, дрожжевыхклеток) иих отношение к окраске по Граму. Классическая картина острой гонореи – внутриклеточныедиплококки, грамотрицательные.
Если прибактериоскопии не выявлены гонококки, прибегают к методупосева патологического материала из очагов поражения (культуральный метод) на искусственныепитательныесреды. ВыделениеN.gonorrhoeae вкультуреявляется стандартным методом для точной диагностики гонококкового заболевания, диагностическая чувствительность которого составляет 80-95% при оптимальных условиях, и позволяет проводить антимикробное тестирование. Им пользуются в подозрительных на гонорею случаях, при торпидной, хронической гонорее, в случае воспалительных заболеваний урогенитального тракта у женщин, для подтверждения диагноза после установления излеченности у детей при подозрении нагонореюглаз. Еслиневозможнопровестибактериологическиеисследованияна месте, пользуютсятранспортнымисредами.
Для выявления гонококков применяют метод прямой иммунофлюоресценции. Метод пригоден для дифференцирования гонококков в культурах и менее информативен при исследовании мазков, приготовленных из отделяемого очаговпоражения.
Пути передачи инфекции и патогенез. Источником инфекции является человек, больной гонореей. Заражение обычно происходит половым путем при естественном или извращенном половом акте. Инфицирование возможно также черезпредметыбытовогообихода, губки, полотенцаидр.
Передача инфекции наблюдается при гомосексуальных контактах, при этом у пассивных гомосексуалистов происходит первичное вовлечение в патологический процесс слизистой прямой кишки, при урогенитальных контактах ‒ первичноепоражениеслизистыхоболочекполостирта, глоткииминдалин.
Инфицирование новорожденных возможно во время прохождения через родовые пути матери, больной гонореей, что приводит к развитию гнойного конъюнктивита (стоматита, ринита, фарингита). Предполагают трансплацентарный путь передачи инфекции, так как описаны случаи развития у новорожденных гонококкового менингита, сепсиса и артрита. В организм плода возбудитель, какпредполагают, проникаетгематогеннымпутемиличерезоколоплодныеводы.
Гонорейные конъюнктивиты у взрослых чаще являются следствием случайного заноса возбудителей из гениталий. Однократный контакт с инфициро- ваннымполовымпартнеромприводиткзаражениюв20-30% случаев.
Различают генитальную, экстрагенитальную и метастатическую гонорею. Гонококк паразитирует преимущественно на слизистых, выстланных цилиндрическим эпителием. Это объясняется тем, что он легче проникает через один ряд неплотно прилегающих клеток цилиндрического эпителия. Поражение слизистыхоболочек, покрытыхмногослойнымплоскимэпителием, икожинаблюдаетсякрайнередко.
466
Генитальная форма. С поверхности слизистой оболочки возбудитель по межклеточнымпространствамчерез3-4 дняпроникаетсубэпителиальновсоединительную ткань и вызывает воспалительную реакцию. Время, необходимое для проникновения гонококков в подэпителиальную ткань и развития воспалительной реакции, определяет продолжительность инкубационного периода. Он ко- леблетсяот2-хднейдо1 месяца, восновном4-7 дней.
Экстрагенитальнаяформа. Гонококки, попавнаслизистуюоболочку, постепенно распространяются по ее поверхности (per continuitatem). Они проникают также в лимфатические щели и сосуды, а затем переносятся в отдаленные от места проникновения отделы мочеполового тракта. Такой путь распространения возбудителя подтверждается развитием пахового аденита у мужчин, быстрым развитием аднекситов у женщин, быстрым переходом воспаления на задний отдел уретры у мужчин, очаговым поражением уретральных желез, окруженных густойсетьюлимфатическихсосудов.
Метастатическая форма. Возможна гематогенная диссеминация с образованием гонококковых метастазов в различных органах. Несомненное значение в происхождении ряда осложнений имеет ретроградный путь заноса возбудителя (проникновение инфекции в полость матки при антиперистальтических движениях, а затем в маточные трубы и в брюшную полость и яичники). Антиперистальтические сокращения семявыносящих протоков, возникающие при раздраженияхсеменногобугорка, могутпривестикретроградномупопаданиювозбудителявпридатокяичка.
Клиническиепроявления. Инкубационныйпериоддлитсяот2 до8 дней, после чего появляются гнойные выделения, явления дизурии. Острые формы заболевания сопровождаются сильной болью, жжением, при этом могут быть положительными симптомы раздражения брюшины. При восходящей инфекции наблюдаетсябесплодие.
Гонорея у женщин имеет свои отличительные особенности. Вследствие анатомо-физиологического своеобразия мочеполовых органов она в подавляющем большинстве случаев даже при остром течении почти или совсем не вызываетзаметныхболевыхощущений, хотяиявляетсямногоочаговымзаболеванием.
Исходя из длительности заболевания (до 2-х или свыше 2-х месяцев), особенностей течения, а также локализации процесса, выделяются следующие фор-
мыгонореиженщин:
1)свежая гонорея нижних мочеполовых путей (активная, торпидная, асимптомная);
2)свежаявосходящаягонорея;
3)хроническая гонорея нижних мочеполовых путей (активная, торпидная, асимптомная);
4)хроническаявосходящаягонореявстадииобострения, относительнойстабилизацииистабилизации.
Стадия обострения определяется по ярким симптомным поражениям
матки и придатков (повышение температуры тела, изменение формулы крови, появление боли, уплотнение и болезненность внутренних половых органов). В
стадии относительной стабилизации как субъективно, так и объективно,
467
изменения во внутренних половых органах менее заметны. В стадии стабилизации больные жалоб не предъявляют, но объективно отмечаются изменения маткиипридатков.
Кроме формы заболевания в диагнозе указываются особенности течения процесса и его локализация. Примерный диагноз будет такой: свежая восходящая гонорея, гонорея нижних мочеполовых путей торпидная (уретрит, эндоцервицит, правосторонний аднексит); хроническая восходящая гонорея в стадии стабилизации, гонорея нижних мочеполовых путей активная или торпидная (уретрит, парауретрит, двусторонний каналикулярный бартолинит, эндоцервицит, правостороннийаднексит).
В последние годы гонорея у женщин протекает вяло, незаметно, без выраженных объективных расстройств, поэтому длительное время она остается нераспознанной. При несвоевременной и запоздалой диагностике гонореи нижнего отдела мочеполовых органов у некоторых больных развивается восходящий процесс. Кроме того, у женщин довольно часто гонорея протекает как смешанная инфекция(еедиагностируюту70-80% женщин, больныхгонореей).
Вульвовестибулит (Vulvovestibulitis) – гонорея нижних отделов мочеполовой системы. Вульвовестибулярная область в воспалительный процесс вовлекается редко, так как она, в основном, покрыта многослойным плоским эпителием. Гонорейные вульвиты и вестибулиты чаще диагностируются у беременных и инфантильных женщин, у которых покровный эпителий сочный и разрыхлен или нежен, как у девочек, а также в климактерический период, когдаэпителийтакжеистончен.
Клинически вульвит и вестибулит в острой стадии проявляются диффузной гиперемией, отечностью слизистой оболочки и выделениями из крипт жел- товато-белесоватого гноя, который, засыхая, образует корочки, под которыми могутбытьизъязвления. Малыегубыотекаютисклеиваются.
При катаральной форме вестибулита на гиперемированном фоне выделяютсяещеболееяркиекратерообразныеуглублениякрипт, пригипертрофической форме крипты представляют собой возвышения величиной с булавочную головку, при суппуративной форме эти возвышения становятся размером с горошину илидажеслеснойорехидовольночастонагнаиваются.
Больные жалуются на зуд, жжение в области наружных половых органов, обильныевыделения, которыераздражаюткожупромежностиисоприкасающейсяповерхностибедер. Прихроническомпроцессевсеявлениявыраженыслабо.
Уретрит (Urethritis). У больных в 80-96% случаев поражается уретра. Женская уретра короткая (3,5-4 см) и широкая (в 1,5 раза шире мужской). Железистый аппарат располагается в основном в переднем отделе на переднебоковых стенках. Уретрит по существу является заболеванием не столько самой уретры, сколько ее желез. Длительность заболевания зависит от характера разветвления железиглубиныихзалегания.
Приостромгонорейномуретритенаиболеечастыежалобы набольижжение во время мочеиспускания. Однако через несколько дней эти явления становятся значительно меньше. При хроническом уретрите жалобы, как правило, отсутствуют. Клинически отмечаются гиперемия и отечность губок уретры, кото-
468
рыевозвышаютсяввидевалика, самауретраинфильтрирована, пальпацияееболезненная. При надавливании на нее со стороны влагалища вытекает отделяемое желтоватогоцвета, содержащеегонококки.
При распространении воспалительного процесса на внутренний сфинктер мочевого пузыря мочеиспускание учащается, появляются императивные позывы иболезненностьвконцемочеиспускания.
Подострый уретрит наблюдается гораздо чаще, клинические проявления его выражены слабее, жалобы отмечаются редко, выделений значительно меньше. Еслинепровестисвоевременноголечения, тоострыйуретритпереходит
вхронический и в большинстве случаев не вызывает не приятных ощущений у пациентки. Черезпереднююстенкувлагалищапальпируетсяинфильтрированная уплотненнаяуретра, иногдапослемассажаизнеевыдавливаетсянебольшаямутнаяилибеловатаякапля.
Парауретрит (Paraurethritis). Гонорейное воспаление парауретральных ходов возникает как первично (одновременно с уретритом), так и вторично, и в результате инфицирование проявляется стекающими сверху выделениями. По даннымразныхавторов, частотапарауретритовубольныхгонореейколеблетсяот
20 до55%.
Парауретрит обычно протекает бессимптомно. Гонококки чаще всего гнездятся и размножаются на дне парауретрального хода, потому что оно покрыто цилиндрическим эпителием, а стенки – многослойным плоским эпителием. Наружное отверстие парауретрального хода находится экстраили интрауретрально
ввиде точки. Вокруг этой точки появляется гиперемированное пятнышко. При надавливании со стороны влагалища из устья протока показывается гнойное отделяемое. При закрытииустьягнойным отделяемым и отшелушивающимсяэпителиемобразуетсяложныйабсцессвеличинойсвишню. Периодическионможет опорожнятьсяирецидивировать, оставаясьпостояннымочагоминфекции.
Если парауретрит становится хроническим, гиперемия вокруг парауретральных ходов уменьшается, отделяемое приобретает вид слизистой или кашицеобразной серовато-белой жидкости. Гонококки в полости лакун сохраняют вирулентность многие месяцы и даже годы. Поэтому парауретрит может существоватьдольше, чемуретрит, ивызыватьрецидивыгонореи.
Бартолинит (Bartholinitis) – воспаление больших вестибулярных желез, чащевозникаетвторично, через2-3 неделисмоментаинфицирования, нобывает и первичным. Встречается у 8-50% больных гонореей. Как правило, поражается лишь выводной проток, а сама железа вовлекается в процесс после проникновения в нее вторичной бактериальной флоры. Различают шесть форм гонорейного поражениябольшихвестибулярныхжелез.
– Поверхностный каналикулит развивается в результате проникновения в железу гноя, вытекающего из уретры и шейки матки на вульву. При поверхностном каналикулите поражается периферическая часть выводного протока железы. Воспаленные устья выводных протоков железы выступают над поверхностью слизистой оболочки преддверия в виде красных пятен. Из устьев можно выдавить немного мутноватого слизистого секрета. Следует иметь в виду, что такиепятнамогутбытьиубольныхтрихомониазом.
469