6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / akusherstvo_uchebnoe_posobie

Операцияпоказана:

–при анурии, вызванной закупоркой мочеточника камнем, не поддающейся лечению;

–присептическомсостоянии, обусловленномкалькулезнымпиелонефритом;

–припионефрозе;

–при часто повторяющихся приступах почечной колики, если отсутствует тенденцияксамопроизвольномуотхождениюкамней.

Лечение беременных с мочекаменной болезнью при отсутствии приступов

почечной колики или редком их возникновении можно проводить в родовспомогательном учреждении II уровня аккредитации. Если приступы почечной колики учащаютсяи/илиприсоединяетсяпиелонефрит– больнуюнеобходимоперевести

влечебноеучреждениеIII уровняаккредитации.

Впоздние сроки беременности лучшим вариантом считают родоразрешение, затемхирургическоелечение.

Вболееранние сроки беременности больных следует оперировать, не считаясьссостояниемплода. ВI триместре– искусственныйаборт, азатемоперация.

Вданных случаях помощь должна быть оказана в родовспомогательном учрежденииIII уровняаккредитации.

4.8.Почечная недостаточность. Причины. Клиника. Диагностика. Терапия

Острая почечная недостаточность (ОПН) характеризуется острым на-

растанием азотемии вследствие неспособности почек экскретировать креатинин и другие продукты метаболизма. При ОПН снижается диурез – наблюдаются олигурия и анурия (выделение мочи менее 400-500 и 50-100 мл/сут. соответственно).

При выяснении причины ОПН оценивают клиническую картину, показателиОЦК, АД, диурезаирезультатылабораторныхисследований.

ПричиныОПНубеременных:

–инфицированныйаборт;

–преренальнаяОПН,

–тяжелаяпреэклампсияиэклампсия;

–острыйканальцевыйнекроз;

–двустороннийнекрозкорковоговеществапочек;

–остраяжироваядистрофияпеченииHELLP-синдром;

–обструкциямочевыхпутей;

–острыйгломерулонефрит;

–острыйапостематозныйпиелонефрит;

–послеродоваяОПН.

Клиническиепроявления. Диагностика. Лечебнаятактика

Инфицированный аборт. Самые частые возбудители инфекции –

Clostridium welchii и Streptococcus pyogenes. Инфекция из полости матки быстро проникаетвсосудистоерусло, вызываясептикопиемию, азатемисепсис. Летальностьдостигает30%.

360

Длялечениясептикопиемииипрофилактики ОПНсразу женазначаютинфузионную терапию и антимикробные средства в/в, нередко требуется хирургическое вмешательство. При правильно проводимой терапии ОПН функция почек обычновосстанавливается.

Преренальная ОПН может возникнуть в результате одномоментных больших потерь жидкости и электролитных нарушений (при неукротимой рвоте беременных), абсолютного уменьшения ОЦК (при маточном кровотечении или преждевременной отслойке плаценты), а также относительного уменьшения ОЦК(из-завазодилатацииприсепсисе).

ПрофилактикаОПН: быстроевосстановлениеОЦКспомощьюпрепаратов крови, коллоидныхисолевыхрастворов.

Тяжелая преэклампсия и эклампсия характеризуются повышенной чув-

ствительностью почек к ишемии, что, очевидно, связано с относительной недостаточностью сосудорасширяющих простагландинов PgE. Происходит снижение ОЦК и почечного кровотока, возрастает чувствительность сосудов к эндогенным веществам, обладающим сосудосуживающим действием, может развиться внутрисосудистое свертывание. Риск ОПН на фоне преэклампсии повышается с возрастом, чащевстречаетсяартериальнаягипертонияспоражениемпочек.

Лечение включает родоразрешение, гипотензивную и инфузионную терапию.

Острый канальцевый некроз – синдром, причинами которого могут быть артериальная гипотония, спазм сосудов, ДВС-синдром, переливание несовместимой крови и инфекции. Наличие лишь одного из этих факторов, как правило, не приводиткостромуканальцевомунекрозу.

При беременности течение и прогноз острого канальцевого некроза более благоприятны. Лечениевключаетдиету, ограничениежидкости, принеобходимости– гемодиализ.

Двусторонний некроз коркового вещества почек чаще бывает связан с преждевременной отслойкой плаценты, маточным кровотечением, эмболией околоплодными водами, длительным пребыванием мертвого плода в матке, реже – с преэклампсией. Заболеваниеможнозаподозритьпридлительной(более10 суток) олигурии или анурии. Диагноз подтверждают с помощью биопсии или артериографии почек. Через несколько недель в корковом веществе почек рентгенологически можно обнаружить кальцификаты. Функция почек полностью не восстанавливается. Почему некроз коркового вещества почек развивается преимущественно у беременных – неизвестно. Возможно, это связано с нарушениями гемостаза и повышенной чувствительностью в 20 раз по сравнению с другими органамиэндотелияпочечныхартериол.

Лечениетакоеже, какиприостромканальцевомнекрозе.

ОстраяжироваядистрофияпечениисиндромHELLP (по первымбук-

вамHemolysis – гемолиз, Elevated Liver function tests – повышениеактивностипе-

ченочных ферментов, Low Platelets – тромбоцитопения) у беременных часто осложняютсяОПН. Летальностьсвязанавпервуюочередьспоражениемпечени. У выжившихбольныхможетнаблюдатьсяХПН.

361

Обструкция мочевых путей у беременных может быть вызвана отхожде-

нием камней при мочекаменной болезни либо в результате обтурации мочевыводящих путей опухолью. Диагностика основывается на данных анамнеза и подтверждаетсяприУЗИпочек.

При небольших размерах камней назначают спазмолитики, камни могут отойти и выделиться самостоятельно. Если в течение суток камни не отходят, либо при больших размерах камней, либо в случае опухоли почки больная нуждается в немедленном оперативном лечении в урологическом отделенииЛПУ III уровня аккредитации.

Острый гломерулонефрит может быть причиной ОПН при злокачественном течении. Профилактикой ОПН в данном случае может быть своевременное и адекватное лечение острого гломерулонефрита в специализированном нефрологическом отделении III уровня аккредитации, где есть возможностьпроведениягемодиализа.

В случае отсутствия эффекта от лечения острого гломерулонефрита и нарастания ОПН, требующей проведения гемодиализа, показано немедленное прерывание беременности в любом сроке по жизненным показаниям со стороны матери.

Острыйапостематозныйпиелонефритсопровождаетсяразвитиеммно-

жества мелких гнойничков в почке с быстрымпоражениемее паренхимы. Почти в50% случаевприапостематозномпиелонефритеразвиваетсяуросепсис.

Показанопрерываниебеременностинафонеинтенсивнойтерапии. Послеродовая ОПН развивается в период от нескольких суток до 10 не-

дель после родов, независимо от течениябеременности. У женщины развивается гемолитико-уремический синдром: микроангиопатическая гемолитическая анемияиОПН. ДругиепроявлениязаболеваниясходныстромботическойтромбоцитопеническойпурпуройисвязаныспоражениемЦНС.

Лечение симптоматическое, часто требуется гемодиализ. Поэтому лечение послеродовой ОПН должно проводиться в нефрологическом отделении лечебнопрофилактического учреждения III уровня аккредитации (при наличии аппаратурыдлягемодиализа).

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – конечная фаза разви-

тиямногиххроническихзаболеванийпочек, характеризующаясястойкиминеобратимым уменьшением массы функционирующих нефронов и проявляющаяся главнымобразомснижениемвыделительнойфункциипочек.

ХПН – сравнительно часто встречаемый синдром, он является следствием экскреторной и инкреторной гипофункций почек. Важнейшими показателями ХПН служат задержка в организме креатинина, его клиренс (коэффициент очищения, измеряемыйклубочковойфильтрацией) ирНкрови. Приразличныхзаболеванияхпочекпатологическийпроцесспоражаетглавнымобразомклубочковую или канальцевую часть нефрона. Поэтому различают ХПН преимущественно клубочкового типа, для которой свойственна, преждевсего, гиперкреатининемия, иХПНканальцевоготипа, проявляющуюсявначалегипостенурией.

Почкаобладаетбольшимикомпенсаторнымивозможностями. Гибельдаже 50% нефронов может не сопровождаться клиническими проявлениями, и только

362

припаденииклубочковойфильтрациидо40-30 мл/мин(соответствуетснижению количества нефронов до 30%) начинается задержка в организме мочевины, креатининаидругихпродуктовазотистогообменаиповышениєихуровнявсывороткекрови. Некоторыенефрологисчитают, чтотолькосэтогомоментаможноговоритьоразвитииубольныхХПН. РаспространениепонятияХПНнаболееранние фазыпочечногозаболеваниянецелесообразно.

До сих пор нет ясного представления о характере веществ, являющихся причиной уремии. Креатинин и мочевина не вызывают уремическую интоксикацию в эксперименте на животных. Токсичным является увеличение концентрации ионов калия в крови, так как гиперкалиемия ведет к нарушению ритма сердца. Полагают, чтоуремическимитоксинамиявляетсябольшаягруппасреднемолекулярных веществ (молекулярная масса – 500-5000 дальтон); ее составляют почтивсеполипептиды, осуществляющиегормональнуюрегуляциюворганизме, витамин В12 и др. У больных ХПН содержание таких веществ повышено, при улучшении их состояния количество средних молекул в крови уменьшается. Вероятно, имеетсянескольковеществ, являющихсяуремическимитоксинами.

Причины. ХПН чаще всего развивается при хроническом и подостром гломерулонефрите (на долю которого приходится 40% больных ХПН), хроническом пиелонефрите (32%), поликистозе и амилоидозе почек, лекарственном интерстициальном неефрите, туберкулезе почек и целом ряде заболеваний, при которых почки вовлекаются в патологический процесс вторично, но поражение их настолько существенно, что ведет к ХПН. Имеются в виду септический эндокардит, гипертоническая болезнь, системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, синдром Гудпасчера), нефросклероз при сахарном диабете, гиперкортицизм, гипернефрома, гемолитические анемии, гемобластозы (лейкозы). Все эти болезни встречаются у беременных, иихследуетиметьввиду, еслиприобследованиибеременнойженщины выявляетсяХПН.

Врядеслучаевубеременнойженщиныбываеттрудноопределитьпричину ХПН, есливанамнезенетуказанийнаоднуизупомянутыхвышеболезней. Прежде всего, нужно заподозрить скрыто протекающее, нераспознанное поражение почек, в том числе при преэклампсии, развившейся в последние недели беременностиивродах.

Отсутствие патологических симптомов при регулярном обследовании женщин в период беременности и нормальные анализы мочи до нее не исключаютскрытопротекающегозаболеванияпочек.

Особенно «коварен» в этом отношении хронический пиелонефрит, способный протекать под видом преэклампсии с ХПН. Если женщина по поводу беременности обратилась в женскую консультацию поздно, обнаружение у нее артериальнойгипертензииилиизолированногомочевогосиндроманедаствозможностипровестицеленаправленноевсестороннееобследованиепочекисохраняетсядиагноз«преэклампсиябеременных».

Внастоящеевремявстречаютсябеременные, страдающиеразнообразными проявлениями синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС), поражающего почки при ХПН преимущественно клубочкового ти-

363

па, когда только патогенетически адекватная и эффективная антикоагулянтная терапияпомогаетрасшифроватьнозологиюнефропатии.

Внекоторыхслучаяххроническийгломерулонефритпроявляетсебятолько повышенным артериальным давлением при устойчиво нормальном анализе мочи. Доказатьвэтомслучаегломерулонефритможнотолькопункционнойбиопсиейпочек, неприменяемойвнашейстранеубеременныхженщин. Вовремябеременности хронический гломерулонефрит с ХПН может быть начальным проявлениемсистемнойкраснойволчанки.

Диагностика. При всех указанных вариантах скрытой почечной патологии у беременных велика диагностическая ценность анализа их коагулограммы, электрофореза белков, показателей липидемии и креатининемии. Важно наблюдение за высотой артериального давления, уровнем и частотой «остаточной» протеинурии уродильниц, страдавшихпреэклампсией среднейтяжестии тяжелой. Такое обследование во многих случаях позволяет уточнить истинную природузаболевания.

При ряде болезней почек наблюдается многолетнее бессимптомное течение ХПН при хроническом пиелонефрите, латентной форме хронического нефрита поликистозе почек. Скрытое течение ХПН может маскироваться анемией, гипертензией, астенией и другими состояниями. Наличие стойкой нормохромной анемии в сочетании с полиурией и гипертензией должно насторожитьвотношенииХПН.

Возможно бессимптомное течение ХПН, и тогда диагноз этого состояния является неожиданной находкой, но гораздо чаще наблюдается развернутая симптоматика азотемии – уремии. Клиническими предвестниками ХПН являются сухостьворту, жажда, анемия, нарушениезрения.

Выделяют3 стадииХПН:

I стадия – доклиническая (латентная) почечная недостаточность – характеризуется повышенной утомляемостью, диспепсией, никтурией, головными болями, повышением артериального давления, иногда анемией. Показатели азотистого обмена (содержание креатинина, мочевины, остаточного азота) в норме, но прифункциональныхпробахнаразведениеиконцентрированиемочи, припробе Зимницкого (гипоизостенурия – относительная плотность мочи меньше 1,018). клубочковаяфильтрацияпочекменьше60 мл/мин– отмечаетсянеполноценность деятельностинефронов. Этастадиядлитсямноголет.

II стадия – компенсированная почечная недостаточность характеризуется повышением содержания в крови азотистых шлаков (концентрация мочевины – выше 8,3 ммоль/л, креатинина – выше 200 мкмоль/л), электролитными нарушениями (содержание калия больше 5,6 ммоль/л, выявляются гипернатриемия, гипермагниемия, гипокальциемия, гипохлоремия). Клубочковая фильтрация почек становится меньше 50 мл/мин. Отмечается нормохромная анемия с невысоким ретикулезом (около 3%). В анализах крови 1/3 больных можно обнаружить снижениечислатромбоцитов, обусловленноепотреблениемихвпроцессевнутрисосудистого диссеминированного свертывания крови, лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов, токсическую зернистостьнейтрофилов, повышенную СОЭ. Диу-

364

рез составляет 1 л или несколько больше. Длительность этой стадии обычно не превышает1 года.

III стадия – декомпенсированная почечная недостаточность – характеризуетсяпоявлениемугрожающихжизнибольнойпризнаковболезни: тяжелойсердечной недостаточности, неконтролируемой высокой артериальной гипертензии, отека легких, отека мозга, уремического перикардита, уремической комы. Креатининкровибольше120 мкмоль/л, клубочковаяфильтрацияпочек40-30 мл/мин.

Гипоизостенурия, особенно при наличии полиурии – важный ранний критерийХПН.

Клубочковая фильтрация снижается параллельно прогрессированию нефросклероза, а значит – почечной недостаточности. Абсолютные ее цифры – критерий установления тяжести ХПН, показаний к применению и дозировке лекарственныхсредств.

Поскольку повышение содержания остаточного азота в крови наступает при поражении 1/3-1/2 всех нефронов, т.е. не является ранним показателем почечной недостаточности, гиперкреатининемия не всегда сопровождается гиперазотемией(поостаточномуазоту), например, приамилоидозепочек. Сочетанное повышение обоих показателей наблюдается при ХПН, вызванной гломерулонефритомилипиелонефритом.

Острая почечная недостаточность характеризуется чрезмерно высокой азотемией по мочевине при относительно меньшей гиперкреатининемии; при ХПН отмечается противоположное соотношение или повышение содержанияобоихазотистыхсоединений.

При ХПН в отличие от острой почечной недостаточности обычно имеется длительныйпочечныйанамнезиуменьшениеразмеровпочек.

Показатель диуреза может служить дифференциальной диагностикой при острой и хронической почечной недостаточности. Острая почечная недостаточность начинается с уменьшения количества мочи (олигоанурии); при ХПН имеется период полиурии с последующим уменьшением диуреза. Появление полиурии вслед за стадией олигоанурии свидетельствует в пользу острого процесса; отсутствие прироста суточного диуреза – в пользу ХПН. Острая почечная недостаточность развивается быстро после операции, шока, инфекции и др.; хроническая– постепенно.

Лабораторные данные при острой и хронической почечной недостаточности в основном одинаковые, но в отличие от острой почечной недостаточностиприХПНнаблюдаетсятенденциякгипернатриемии.

Радиоизотопная ренография, пока еще редко используемая у беременных, является ранним показателем гипофункции почек, особенно в период ее становления при еще нормальных колебаниях относительной плотности мочи и креатининемии. При развившейся ХПН ренография утрачивает свое значение: она не в состоянии прогнозировать эволюцию поражения почек или эффективностьлечения.

365

При хронической почечной недостаточности снижается уровень щелочного резерва (бикарбонатов) плазмы за счет всасывания кислых метаболитов, потерь натрия бикарбоната и задержки ионов водорода. У 85% больных ХПН имеетсяметаболическийацидоз.

ЗачатиеубольныхсдекомпенсированнойстадиейХПНнепроисходит.

Доклиническая (латентная) стадия почечной недостаточности диагностируется не так редко у больных с хроническим пиелонефритом и хроническим гломерулонефритом, с аномалиями развития почек. Беременность при этой стадии почечной недостаточности обычно протекает, как при II степени риска. При компенсированной стадиихроническойпочечнойнедостаточности часты и тяжелы осложнения беременности и родов для женщин и плода (III степень риска), поэтому беременность при этой стадии ХПН противопоказана. Кроме того, как ужеуказывалось, у такихбольныхпосле родов ХПНпрогрессирует или развивается острая почечная недостаточность. Беременность у женщин с умеренно выраженной почечной недостаточностью может ухудшить функцию почек, однако выживаемостьплодавыше, чемсообщалосьранее.

Противопоказанияквынашиваниюбеременностиуженщинсзаболеваниямипочек:

1.хроническийпиелонефрит+ стойкийгипертензионныйсиндром;

2.пиелонефритединственнойпочки;

3.гломерулонефритсХПНIII степени;

4.гидронефрозобеихпочек+ пиелонефрит;

5.гидронефрозединственнойпочки;

6.гидронефроз+ пиелонефритоднойпочкисналичиемазотемии;

7.терминальнаяиинтермитирующаястадииХПН.

Лечение больных с признаками хронической почечной недостаточности в томслучае, еслиониотказалисьотабортаилипрерываниябеременностивболее поздние сроки, заключается в создании режима, назначении диеты и проведении медикаментознойтерапии.

Когда количество функционирующих нефронов прогрессивно снижается, имеется стойкая тенденция к повышению уровня азотистых метаболитов и вод- но-электролитныхнарушений, лечениебольныхзаключаетсявследующем:

–уменьшениенагрузкинаоставшиесяфункционирующиенефроны;

–проведение медикаментозной коррекции электролитного, минерального, витаминногодисбаланса;

–осуществление эфферентных методов очищения крови (перитонеального диализаигемодиализа);

–заместительноелечение– трансплантацияпочки.

Беременные с ХПН нуждаются в ограничении физической нагрузки, должны преимущественно находиться в стационаре; им следует назначить диету, отвечающую определенным требованиям: ограничение белка наряду с введением достаточного количества аминокислот; высокая калорийность за счет дополнительного введения жиров и углеводов; потребление значительного количества овощей и фруктов, с учетом особенностей водноэлектролитных нарушений.

366

Основная черта диеты – ограничение белка. Женщина, сохраняющая беременность, в интересах ребенка должна получать до 80-100 г белка в сутки, причем не только за счет растительных белков (картофель, бобовые), но и животных (мясо, творог). Сознательное нарушение важнейшего принципа диеты не способствует ликвидации азотемии, и это, в частности, ухудшает прогноз течения заболеванияпочек после родов.

Жиры и углеводы не ограничиваются. В связи с характерными для ХПН нарушениями липидного обмена, приводящими к раннему атеросклерозу с высоким риском развития ишемической болезни сердца и сосудисто-мозговой патологии, полезно обогащение малобелковой диеты полиненасыщенными жирными кислотами (растительное масло, морепродукты, рыбий жир). Калорийность не должна быть ниже 2100-2200 ккал/сут, что достигается увеличением содержания углеводов и жиров. Овощи и фрукты, соки, хлеб, каши больные могут употреблять в зависимости от аппетита. Соль не более 5 г. При тенденции к ацидозу и гипернатриемии (в отсутствие гиперкалиемии) целесообразно увеличить в диете количество калий содержащих продуктов (абрикосов, грецкихорехов, фруктовыхсоков).

При сохранной выделительной функции почек полезно увеличить количествоупотребляемойжидкостидо2 лзасчеткомпотов, соков, минеральныхвод.

Медикаментозное лечение должно проводиться под обязательным контролем электролитов крови. Для ощелачивания плазмы и возмещения потерь натрияследуетвводить5% растворнатриягидрокарбоната(300-500 мл), 5-20% рас- творглюкозы(300-500 мл); приупорнойрвоте– 3% растворнатрияхлорида(200300 мл) или изотонический раствор натрия хлорида. При гипокальциемии применяют10% растворкальцияглюконата(50 мл/сутвнутримышечно). Назначение глюкозы и инсулина показано при гиперкалиемии и выраженном нарушении функций печени. Для устранения гиперкалиемии необходимо также назначение слабительных средств: сорбита, вазелинового масла и др., препятствующих всасыванию калия в кишечнике и обеспечивающих его скорейшее выведение, очистительныеклизмыс2% растворомбикарбонатанатрия.

Промываниежелудкаикишечника2% растворомнатриягидрокарбоната производится при тошноте, рвоте с целью удаления азотистых шлаков из пищеварительного тракта. Эта процедура производится натощак, можно ее делать повторно 2-4 раза перед едой. Неплохо помогают микроклизмы со слабым растворомнатриягидрокарбоната, гипертоническимрастворомнатрияхлорида.

Помимо указанной медикаментозной терапии, продолжают лечение артериальной гипертензии. Стремиться к снижению давления до нормальных цифр ненужно, таккаквэтомслучаепадаетпочечныйкровотокиухудшаетсядеятельность почек. Достаточно поддерживать давление на уровне 150/ 100 мм рт.ст. Такое давление незначительноухудшает функцию почек, но может сказаться на ма- точно-плацентарном кровообращении и развитии плода. Стремление улучшить маточно-плацентарный кровоток путем нормализации артериального давления можетпривестикпрогрессированиюуремии.

Для лечения артериальной гипертензии у больных ХПН наиболее подходящими средствами являются допегит и клофелин, хорошо сочетающиеся с са-

367

луретиками. Доза допегита в связи с замедленным его выведением должна быть уменьшена в 1,5-2 раза. Более сильным гипотензивным действием и благоприятным влиянием на почечный кровоток характеризуются периферические артериоло дилататоры (миноксидил, гидралазин), комбинируемые с салуретиками и малыми дозами 3-блокаторов. Антагонисты кальция, не вызывающие задержки натрия и воды, снижения почечного кровотока, не активируют ренин-ангиотензин альдостероновуюсистемуипоэтомумогутиспользоватьсяприХПН.

Введение магния сульфата противопоказано во избежаниеувеличения гипермагниемии, свойственнойХПН.

Сердечные гликозиды назначают с осторожностью, уменьшают до 50-70% от терапевтической дозы, так как время их выведения из организма замедлено и онимогутвызватьгликозиднуюинтоксикацию.

Привыраженнойгипокалиемиисердечныегликозидыпротивопоказаны.

Дляборьбысанемиейприменяютпрепаратыжелезаикобальта(лучшепарентерально). При резком снижении содержания гемоглобина показаны переливания эритроцитарной массы или свежецитратной крови. Не нужно стремиться к повышению содержания гемоглобина, превышающему 90г/л. Частые переливания крови способствуют угнетению кроветворения, поэтому их следует делать 1 раз в неделю на фоне применения препаратов кальция и десенсибилизирующихсредств(дипразин, супрастинидр.).

АнтикоагулянтыпротивопоказаныдажевначальныхстадияхХПН.

Консервативная терапия эффективна при умеренно выраженной почечнойнедостаточности. Вболеетяжелыхслучаяхприходитсяприменятьлечение гемодиализом. Гемодиализ при хронической почечной недостаточности показан в терминальной стадии, когда развиваются угрожающая гиперкалиемия (больше 7 ммоль/л), ацидоз (рН меньше 7,28), азотистые шлаки в крови очень высоки (мочевина – 50 ммоль/л, креатинин – 1400 мкмоль/л). У беременных хроническаяпочечнаянедостаточностьстользначительновыраженанебывает, поэтому гемодиализ используется только при острой почечной недостаточности. Не применяют у беременных с хронической почечной недостаточностьюиметодэнтеросорбции.

Женщинам с начальными стадиями хронической почечной недостаточности следует предохраняться от беременности, используя внутриматочные контрацептивы ‒ они не вызывают обострения заболевания, инфекционных процессоввгениталияхигеморрагическихосложнений.

Помимо вышеперечисленных принципов терапии острого пиелонефрита и осложнений, вызванных различными заболеваниями почек, особенно во время беременности, существуют дополнительные немедикаментозные методы терапии.

Причиныпоискановыхметодовтерапии:

–непереносимостьлекарственныхсредств;

–недостаточнаяихэффективностьвдопустимыхдозах;

–токсичностьлекарственнойтерапии;

–побочныеэффекты;

–резистентностьктрадиционнойтерапии.

368

Ктакимальтернативнымметодамотноситсяплазмаферез(ПА).

Механизмылечебногоэффектаплазмафереза:

–Удаление из кровяного русла токсических веществ, аутоантител, иммунных комплексов (антиген–антитело), продуктов метаболизма, компонентов разрушенныхтканейиклеток.

–Деплазмирование клеточных элементов «очищающих» систем и форменных элементовкрови.

–Повышение функциональной активности и изменение жизнедеятельности кроветворных, стромальных, иммунокомпетентныхклеток.

–Деблокирование естественных органов «очищения» и фагоцитирующей системы.

–Устранениефеноменаоптическоймутностиплазмы.

–Улучшениемикроциркуляции.

–Экстрокорпоральное воздействиена реинфузируемыеформенныеэлементы крови.

Методика лечебного плазмафереза. ПА различают фильтрационный и гравитационный.

Фильтрационный ПА проводится на аппарате Гемофеникс. При проведении ПАпроводится эксфузия650,0-700,0 мл плазмы за один сеанс с замещением физиологическогораствора500,0-700,0 мл. Курссостоитиз3-5 сеансов.

Гравитационный (дискретный) ПА проводится у беременных с пиелонефритом и гломерулонефритом по той же схеме. Противопоказания абсолютные: выраженные органичаские изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, гипопротеинемия – белок крови <40 г/л, анемия – гемоглобин <50 г/л; относительные: отсутствиевенозногодоступа, исходнаягипотония– 80/60 ммртст.

При лечении пиелонефрита и гломерулонефрита применяется также АУФОК (ультрафиолетовое облучение крови), которое чередуют с сеансамиплазмафереза.

369