6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / kniga_prakticheskaya_ginekologiya

твора новокаина. С целью разгрузки кишечника на максимально возможную длину трансназально устанавливают силиконовый зонд типа Миллера-Эббота.

В послеоперационном периоде продолжается санация брюшной полости путем фракционной перфузии изоосмолярными растворами и с добавлением антибактериальных препаратов. Диализ осуществляется в течение 3 дней 4-6 раз в сутки по 1,5-2,0 л. Проподимая поело операции терапия преследует следующие цели:

ликвидация гиповолемии путем введения коллоидных растворов

ибелковых препаратов;

восполнение потери микроэлементов, главным образом калия, натрия и хлоридов;

коррекция ацидоза;

обеспечение энергетических потребностей организма;

антиферментная и антикоагулянтная терапия путем сочетанного введения гепарина и контрикала;

обеспечение форсированного диуреза;

воздействие на возбудителей инфекции с помощью антибактериальных препаратов, перекрывающих анаэробный и аэробный спектр микроорганизмов;

профилактика и лечение функциональной недостаточности сер- дечно-сосудистой системы;

поддержание функции почек и печени;

предупреждение и ликвидация гиповитаминоза, дисбактериоза. ПАРАМЕТРИТ – воспаление околоматочной клетчатки. Распро-

странение инфекционного процесса на околоматочную клетчатку чаще всего происходит гематогенным или лимфогенным способами. Возбудителями заболевания чаще всего являются бактероиды, пептострептококки, пептококки, E.coli, стафилококки и др.

Причины:

искусственный аборт;

операции на шейке матки;

введение ВМС, осложненное травматизацией стенок матки;

удаление интралигаментарно расположенной опухоли и др.

Симптомы:

ведущий симптом – постоянные боли внизу живота с иррадиацией в крестец и поясницу;

повышение температуры тела до 38-39°С;

учащение пульса;

головные боли;

жажда, сухость во рту;

491

выраженная болезненность матки при влагалищном исследова-

нии;

положительные симптомы Промптова, Болта;

притупление перкуторного тона над верхней передней подвздошной остью на стороне поражения;

плотные, инфильтрированные, отечные ткани вокруг матки;

отклонение матки в здоровую сторону;

вынужденное положение больной (на стороне поражения нога согнута в тазобедренном суставе);

повышение СОЭ, лейкоцитоз, увеличение ЛИИ до 4-5,5;

нарушение функции смежных органов (при вовлечении в воспалительный процесс мочевого пузыря, прямой кишки).

Диагностика основывается на данных анамнеза (предшествующие выкидыши, роды, внутриматочные вмешательства, гинекологические операции) и ректовагинального исследования.

ЭНДОМИОМЕТРИТ – воспаление слизистой оболочки и мышечной стенки матки.

Симптомы:

ведущий симптом – боли внизу живота с иррадиацией в поясницу, крестец, промежность, паховую область;

повышение температуры тела до 37-38,5°С;

слизисто-гнойные выделения из матки, часто с неприятным запахом (анаэробная инфекция);

субинволюция матки после родов или аборта;

мягкая консистенция матки и ее болезненность при пальпации;

умеренное повышение СОЭ, ЛИИ (до 1,5-3,0).

Диагностика обычно не представляет затруднений. Дополнительную информацию можно получить при УЗИ органов малого таза, гистероскопии. Обязательным является проведение бактериологических исследований выделений из полости матки.

Принципы лечения. При остром эндомиометрите назначают:

постельный режим;

холод на низ живота;

инфузионно-трансфузионную терапию;

аспирационно-промывное дренирование полости матки дезинфицирующими растворами;

антибактериальное лечение;

противовоспалительное;

десенсибилизирующее;

транквилизаторы;

общеукрепляющие средства;

492

утеротонические препараты; витамины;

физиобальнеотерапия в стадии ремиссии заболевания.

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК – это остро развива-

ющийся, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный действием на организм бактериальных токсинов (эндотоксинов), продуктов тканевого распада и характеризующийся тяжелыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ.

Симптомы: клиническая картина инфекционно-токсического шока характеризуется сочетанием симптоматики острой сосудистой недостаточности и генерализованного инфекционного процесса.

Ранними и наиболее постоянными признаками являются:

болевой синдром, характерный для основного заболевания (сальпингит, эндомиометрит, пельвиоперитонит и др.);

озноб;

повышение температуры тела до 40,5°С;

повышенное потоотделение.

В случаях более позднего развития шока:

гектический или ремиттирующий тип температурной реакции;

повторные потрясающие ознобы;

усиление головной боли;

спутанность сознания;

рвота;

судороги;

гиперестезия;

двигательное возбуждение;

гиперемия лица и верхней половины туловища;

патологическое поверхностное дыхание (по типу Чейна-Стокса или Куссмауля);

тахикардия до 110-120 уд. в 1 мин.

При прогрессировании инфекционно-токсического шока:

коматозное состояние;

бледность кожных покровов, акроцианоз, мраморная окраска;

снижение температуры тела вплоть до субнормальных цифр;

тахикардия до 160 уд. в 1 мин., слабое наполнение пульса;

гипотония;

петехиальные высыпания на коже и слизистых оболочках;

желудочно-кишечные кровотечения;

резкое угнетение функций жизненно важных органов (сердце, легкие, печень, почки);

олигурия, анурия, ОПН.

493

Диагностика инфекционно-токсического шока основывается на характерных клинико-лабораторных изменениях. В акушерскогинекологической практике диагностика шока нередко представляет трудности.

При лабораторных исследованиях определяются:

гипоксемия;

метаболический ацидоз;

увеличение в крови лактата;

азотемия;

гипонатриемия;

гипоальбуминемия;

признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания

крови.

Обязательно почасовое измерение диуреза!

Дополнительные исследования:

бактериологическая экспресс-диагностика;

рентгенография легких – определяются пониженная прозрачность легочной ткани и наличие мозаичных теней.

Диагностика шока на догоспитальном этапе сводится к ориентировочной оценке характера и тяжести поражений, общего состояния больной и степени нарушений функции важнейших систем организма, по величине АД, частоте пульса, характеру и частоте дыхания, реакции зрачков и периферических рефлексов. Большое значение в оценке и характеристике шока принадлежит его делению по степеням тяжести. В настоящее время наиболее принятой является трехстепенная классификация

Кита применительно к торпидной фазе (исключая терминальные состояния).

По этой классификации различают шок 1 степени (легкий), когда общее состояние больной не внушает опасений за ее жизнь. Сознание сохранено, но больная малоконтактна. Кожа и слизистые оболочки реагируют на свет. Пульс ритмичен, несколько учащен. Систолическое АД 100-90 мм рт.ст., диастолическое около 60 мм рт.ст. Дыхание учащено, рефлексы ослаблены.

При шоке II степени (средней тяжести) сознание сохранено, но затуманено. Кожа холодная, лицо бледное, взгляд неподвижен, зрачки слабо реагируют на свет. Пульс частый, слабого наполнения. Систолическое давление 85-75 мм рт.ст., диастолическое – около 50 мм рт.ст. Дыхание учащенное, ослабленное. Рефлексы заторможены.

При III степени (тяжелом) сознание спутано. Кожа бледная или синюшная, покрыта липким потом. Зрачки не реагируют на свет. Пульс частый, нитевидный. Систолическое АД 70 мм рт. ст. и ниже, диастолическое – около 30 мм рт. ст. Дыхание ослаблено или периодическое.

494

Другим принципом определения степени тяжести шока является шоковый индекс, предложенный Алльгевером, под которым понимают отношение частоты пульса к величине систолического АД. В норме шоковый индекс равен 0,5-0,6; при шоке I степени – около 0,8; при шоке II степени – 0,9-1,2; при токе III степени – 1,3 и более.

11.3. ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЯИЧНИКОВ У ДЕВОЧЕК И ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ

Среди всех новообразований гениталий у девочек и девушекподростков опухоли яичников представляют самую большую и разнообразную группу. Сложность морфологического строения половой гонады, обусловленная множеством ее гистогенетических источников и рудиментов, часто встречающихся эктопированных компонентов, эмбриональных остатков, дистопий, постнатальных гетеротопий и всевозможных метаплазий эпителия, определяет клиническую и гистологическую особенности опухолей яичников у девочек. Ошибочность или неточность морфологического заключения может явиться причиной неадекватного лечения либо неправильного диагноза. Поэтому эффективность работы онкопедиатра и онкогинеколога повышается при участии в диагностическом и лечебном процессах квалифицированного морфолога, имеющего опыт работы в области онкологии.

У девочек до 15 лет опухоли яичников чаще возникают в период полового созревания, когда происходят значительные гормональные сдвиги организме.

Во многих руководствах по гинекологии детского возраста небольшие главы посвящены таким наиболее часто встречающимся у девочек опухолям яичников, как дисгерминомы, тератомы, фолликуломы. При этом наблюдения отдельных авторов показывают, что опухоли яичников возникают в любом возрасте, однако у новорожденных и детей грудного возраста данная патология встречается крайне редко.

Опухолевидные образования представляют собой простые кисты, формирующиеся в результате накопления жидкости в предсуществующей полости.

Наиболее частым видом этих образований являются параовариаль-

ные кисты и фолликулярные кисты.

ПАРАОВАРИАЛЬНАЯ КИСТА – доброкачественное образование, расположенное между листками широкой связки и исходящее из придатков яичника – эмбриональных остатков вольфова канала. В ее возникновении яичник участия не принимает, она является ретенционным образованием. Киста имеет форму округлого или овального однокамерного образования Тугоэластической консистенции, напоминающего серозную эпителиальную кисту. Размеры варьируют от 8-12 см до ги-

495

гантских, занимающих весь малый таз. На нижней поверхности параовариальной кисты распластан яичник, по верхнему полюсу – истонченная, длинная, деформированная труба. Нередко киста имеет ножку, сформированную маточной трубой и собственно яичниковой связкой.

Параовариальные кисты чаще ничем не проявляются. Однако при достижении значительных размеров и давлении на окружающие ткани больные отмечают боли в низу живота и пояснице, болезненные месячные, частое мочеиспускание. При экскреторной урографии выявляются изменения в мочеточниках.

Интересным представляется тот факт, что лишь у половины школьниц параовариальные кисты диагностируются клинически, у остальных

– при профосмотрах методом УЗИ. Интралигаментарное их расположение удается установить методом лапароскопии или интраоперационно. Уточнить, является интралигаментарное образование злокачественным или доброкачественным, можно только во время операции. Поэтому каждой больной с параовариальной кистой должна проводиться операция – рассечение листка широкой связки матки и вылущивание кисты из интралигаментарного пространства. Необходимости в удалении трубы или яичника при этой патологии нет. Даже в тех случаях, когда труба деформирована и растянута, удалять ее не следует, так как благодаря хорошей ретракционной способности деформация и растяжение ее ликвидируются, а прежняя анатомическая форма восстанавливается.

Прогноз после операции благоприятный. Удаление кисты не сказывается на менструально-овариальной функции пациентки.

ФОЛЛИКУЛЯРНАЯ КИСТА ЯИЧНИКА – ретенционное обра-

зование, возникающее вследствие накопления жидкости в атрезирующемся фолликуле. В основе такого образования лежит воспалительный процесс.

Вфолликулярных кистах отсутствует истинный бластоматозный рост. Макроскопически такие кисты представляют собой однокамерные тонкостенные образования. У девочек в пре- и пубертатном периодах они встречаются редко и иногда обладают гормональной активностью, сопровождаясь повышенной секрецией эстрогенов и в связи с этим ранним появлением менструальноподобных кровянистых выделений из половой щели, нагрубанием молочных желез, оволосением лобка, половых губ и белой линии живота.

Вдиагностике этих кист важная роль отводится клиническим методам исследования, при проведении которых в процессе пальпации живота и ректовагинального исследования сбоку и спереди от матки определяется малоболезненное опухолевидное образование диаметром до 10 см. Ценные данные о наличии кисты удается получить при УЗИ и лапароскопии.

496

До операции фолликулярную кисту трудно дифференцировать с фолликуломой, а во время операции невозможно до гистологического исследования удаленного препарата отличить фолликулому от цилиоэпителиальной гладкостенной кисты яичника.

За больными с фолликулярными кистами диаметром до 6 см необходимо вести наблюдение в течение 2-3 менструальных циклов, поскольку в ряде случаев киста таких размеров рассасывается. Однако поскольку до удаления и морфологического исследования кисты установить ее природу не представляется возможным, более обоснованно хирургическое вмешательство в объеме аднексили оофорэктомии.

497

ИТОГОВЫЙ ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ

Глава I. Основные методы обследования в гинекологии

Глава II. Обезболивание в гинекологии

498

Глава III. Кровотечение в гинекологии, шок и терминальные состояния в гинекологии

499

500