6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / kniga_prakticheskaya_ginekologiya
.pdfВыделение указанных состояний, связанных с эндокринным бесплодием, служит:
определению тактики терапии, направленной на устранение проявлений конкретных эндокринопатий, вызывающих овуляторные нарушения;
решению вопросов, связанных с выбором и схемой применения индукторов овуляции, широко используемых при эндокринном бесплодии для достижения беременности как естественным путем, так и в программах ЭКО.
Диагностика
Эндокринное бесплодие можно заподозрить уже при опросе у инфертильных пациенток с нарушениями менструального цикла (олиго-, аменорея) и при объективной оценке общего и гинекологического статуса у женщин с клиническими признаками гиперандрогении, гиперпролактинемии, гипоэстрогении, обменными нарушениями (ожирением, выраженным дефицитом массы), а также у женщин с той же симптоматикой на фоне эндокринных заболеваний, относящихся к компетенции общих эндокринологов (болезнь и синдром Иценко-Кушинга, гипо- и гипертиреоз и др.).
У женщин с регулярным циклом наличие эндокринного бесплодия устанавливают при выявлении ановуляции или НЛФ. В настоящее время для подтверждения овуляции целесообразно использовать проводимый в домашних условиях самой пациенткой тест на овуляцию, позволяющий подтвердить преовуляторный выброс ЛГ, определяемого в моче. Применение теста позволяет отказаться от широко использовавшейся в прошлом оценки состояния функции яичников по графику базальной температуры и определению цервикального числа по Insler. Функцию желтого тела оценивают на 5-7-й день после овуляции путем определения уровня прогестерона по данным теста.
Гормональные исследования назначают пациенткам с нарушениями менструальной функции (олиго-, аменорея) и женщинам с регулярным ритмом менструаций, но имеющим признаки ановуляции или НЛФ. При этом определяют следующие гормоны:
пролактин; гонадотропины: ФСГ, ЛГ; эстрадиол;
андрогены: тестостерон, ДГЭАС;
ТТГ, Т3, Т4.
У женщин с регулярным ритмом менструаций указанные гормоны исследуют на 2-4-й день цикла, при олигоменорее – на 2-4-й день собственного или индуцированного гестагенами цикла, при аменорее – на любой день.
451
Гиперпролактинемия. Диагноз гиперпролактинемии устанавливают на основании регистрации повышенного содержания этого гормона в двух пробах крови. Если в одной пробе крови уровень пролактина был повышен, а в другой оказался в норме, исследование повторяют еще раз и по сумме двух измерений (дважды зарегистрировавших повышенные значения пролактина или дважды подтвердивших соответствие концентрации этого гормона нормативу) подтверждают или исключают диагноз гиперпролактинемии.
Следует иметь в виду, что у пациенток с регулярным ритмом менструаций наблюдаемая гиперпролактинемия часто носит транзиторный характер и в основном провоцируется патологией органов малого таза, в структуре которой более половины случаев приходится на генитальный эндометриоз. Последнее доказывает то, что медикаментозная терапия эндометриоза (гозерелином или даназолом) позволяет часто нормализовывать уровень пролактина в плазме крови и добиваться наступления беременности без использования специфических средств для направленной терапии гиперпролактинемии.
Постоянная гиперпролактинемия часто служит спутником недостаточности щитовидной железы. Гипотиреоз как возможную причину гиперпролактинемии подтверждают или исключают на основании исследований гормонов щитовидной железы (при оценке уровней Т3, Т4). При наличии гипотиреоза его эффективная терапия (препаратами левотироксина натрия) обеспечивает не только нормализацию функции щитовидной железы, но и устраняет сопутствующую гиперпролактинемию, что способствует спонтанному восстановлению естественной фертильности у многих пациенток из описываемого контингента больных.
Постоянная гиперпролактинемия с высокими цифрами пролактина заставляет заподозрить гормонально активную опухоль гипофиза (макро- или микропролактиному). Для уточнения состояния гипофизарной области пациентку направляют в учреждение, где может быть выполнена КТ или МРТ области турецкого седла для диагностики микроаденом. Выбор метода терапии, обнаруженной пролактиномы (хирургический, лучевой, фармакологический) осуществляют специалистыэндокринологи. При успехе этой терапии (снижение уровня пролактина до нормальных значений), но сохраняющейся инфертильности дальнейшее ведение таких пациенток с целью преодоления бесплодия возможно на базе женской консультации.
Отклонения уровней гонадотропинов (ФСГ, ЛГ) и эстрадиола.
Регистрацию на фоне аменореи повышенного уровня ФСГ в сочетании с недостаточностью эстрадиола трактуют как гипергонадотропную аменорею, которая может быть следствием:
дисгенезии гонад;
синдрома резистентных яичников;
452
синдрома преждевременного истощения яичников;
возрастных инволютивных (менопаузальных) изменений яични-
ков.
Причины гипергонадотропной аменореи уточняют на основе сопоставления с данными анамнеза, объективного исследования и УЗИ яичников. В качестве дополнительных исследований пациенткам с подозрением на дисгенезию гонад (при выявлении недоразвития вторичных половых признаков) целесообразно назначить исследование кариотипа и консультацию генетика. Женщинам с гипергонадотропной аменореей, не обусловленной дисгенезией гонад или возрастным фактором, можно назначить биопсию гонад (в условиях лапароскопии) с целью оценки фолликулярного резерва для дифференциальной диагностики синдрома резистентных яичников и синдрома истощения яичников.
Пониженные концентрации ФСГ, ЛГ и эстрадиола свидетельствуют о гипоталамо-гипофизарной недостаточности. При наследственно обусловленных причинах или возникновении этого состояния в детском возрасте отмечают в той или иной степени выраженное недоразвитие вторичных половых признаков, гипоплазию наружных и внутренних половых органов, первичную аменорею. Гипоталамо-гипофизарная недостаточность, развивающаяся в репродуктивном возрасте, обусловливает либо полное прекращение менструальной функции, либо сопровождается очень редкими (1-2 раза в год) скудными менструациями.
По уровню поражения различают гипоталамическую и гипофизарную формы гипогонадизма центрального происхождения. Угнетение функции гипоталамуса может быть спровоцировано сильным и длительным стрессом, большими физическими нагрузками (в том числе связанными со спортом). Гипофизарный гипогонадизм чаще всего сочетается с деструктивной опухолью или другими заболеваниями, обусловливающими выпячивание арахноидальной оболочки через отверстие в диафрагме седла и формированию «пустого» турецкого седла. Для дифференциации гипоталамического и гипофизарного уровня поражения проводят пробу с гонадолиберином. Повышение уровня ЛГ и ФСГ через 30120 мин после введения 100 мкг какого-либо гонадолиберина указывает на гипоталамический генез заболевания. Для выявления органической патологии в области гипофиза применяют рентгенологические, томографические и ядерно-резонансные исследования.
Помимо описанных определений абсолютных значений ФСГ и ЛГ, представляется полезной и оценка их соотношения, т.е. расчет индекса ЛГ/ФСГ. Увеличение указанного индекса до значений >2,5 характерно для гипоталамо-гипофизарной дисфункции, сопровождающей СПКЯ.
Гиперандрогения. Оценка содержания андрогенов особенно значима для пациенток с клиническими признаками гиперандрогении. Умеренное повышение уровня тестостерона типично для дисфункциональ-
453
ной яичниковой гиперандрогении, его часто наблюдают у больных с СПКЯ и/или с ожирением.
ДГЭАС – надпочечниковый андроген, и поэтому повышение его уровня всегда указывает на надпочечниковый характер гиперандрогении. В основном причиной умеренного повышения ДГЭАС служит ВГКН, при которой из-за блокирования образования кортизола общие предшественники стероидных гормонов используются для синтеза надпочечниковых андрогенов в большем, чем в норме количестве.
Очень высокие значения концентрации тестостерона или ДГЭАС с ярко выраженными клиническими симптомами быстро прогрессирующей гиперандрогении заставляют заподозрить гормонально активную опухоль яичников или надпочечников.
При уточнении источника гиперпродукции андрогенов (яичники и/или надпочечники) и характера гиперандрогении (дисфункциональные или обусловленные андрогенсекретирующими опухолями) учитывают результаты УЗИ яичников, также могут быть использованы гормональные пробы с дексаметазоном и тетракозактидом, УЗИ и КТ надпочечников, а при необходимости – биопсия тканей яичников или надпочечников с последующим гистологическим исследованием полученных образцов.
При наличии эндокринного бесплодия и клинических признаков гиперандрогении, не сопровождаемых повышением общего уровня тестостерона и ДГЭАС, дополнительную информацию о причинах гиперандрогенного состояния можно получить при определении концентрации глобулинов, связывающих половые гормоны, и соотношения фракций свободного и связанного тестостерона. Данные исследования способны подтвердить факт усиления эффекта андрогенов из-за дефицита глобулинов. При выявлении пониженного содержания последних необходимо исключить патологию печени. Другие заболевания, способные угнетать образование глобулинов, связывающих половые гормоны (гиперпродукция кортизола при болезни или синдроме Иценко-Кушинга, а также гипотиреоз), исключают на более ранних этапах диагностики причинных факторов гиперандрогении.
У больных с ожирением рекомендуют дополнительно использовать стандартный глюкозотолерантый тест для выделения пациенток с нарушенной толерантностью к глюкозе.
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ (ВРТ)
Частота бесплодных браков в России превышает 15%, что, по данным ВОЗ, считают критическим уровнем. В стране зарегистрировано более 5 млн бесплодных супружеских пар, из них более половины нуждаются в использовании методов ВРТ. По экспертной оценке, показатель только женского бесплодия за последние 5 лет увеличился на 14%.
454
Основой для развития целого ряда подходов, которые в настоящее время объединены общим термином ВРТ, стал классический метод ЭКО и перенос эмбриона (ПЭ) в полость матки. При этом ооциты после культивирования в специальной питательной среде оплодотворяют спермой, которую предварительно центрифугируют и обрабатывают в питательной среде.
Виды ВРТ:
вынашивание эмбриона женщиной-добровольцем («суррогатное» материнство) для последующей передачи ребенка (детей) генетическим родителям;
донорство ооцитов и эмбрионов;
интрацитоплазматическая инъекция сперматазоидов (ИКСИ);
криоконсервация ооцитов и эмбрионов;
преимплантационная диагностика наследственных заболеваний;
редукция эмбрионов при многоплодной беременности;
собственно ЭКО и ПЭ.
ЭКО используют в мировой практике терапии бесплодия с 1978 г. В России данный метод успешно реализован в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, где в 1986 г. благодаря работам профессора Б.В. Леонова родился первый ребенок «из пробирки». Разработка метода ЭКО вывела проблему лечения трубного бесплодия из тупика и позволила добиться наступления беременности у огромного числа женщин, ранее обреченных на бездетность.
По отношению к пациентам программы ЭКО необходимо, чтобы речь шла о бесплодии супружеской пары в целом. Это принципиально меняет подход к отбору пациентов и их подготовке к программе – делает обязательной предварительную оценку состояния репродуктивной системы как женщин, так и мужчин.
Приблизительно 40% случаев бесплодия среди супружеских пар обусловлено мужским бесплодием. Метод ИКСИ позволяет иметь потомство мужчинам с тяжелыми формами бесплодия (олиго-, астено-, тератозооспермиями тяжелых степеней), иногда лишь при наличии единичных сперматозоидов в пунктате, полученном при биопсии яичка.
ЭКО с использованием ооцитов донора применяют для преодоления бесплодия в тех случаях, когда у женщины невозможно получить собственные ооциты или получают некачественные ооциты, не способные к оплодотворению и развитию полноценной беременности.
Программа «суррогатного» материнства – единственный метод получения генетически своего ребенка для женщин с отсутствующей маткой или с выраженной экстрагенитальной патологией, когда вынашивание беременности невозможно или противопоказано.
Преимплантационную диагностику также основывают на методе ЭКО. Ее цель – получение эмбриона на ранних стадиях преимплантаци-
455
онного развития, обследование его на генетическую патологию и ПЭ в полость матки.
Операцию редукции выполняют при наличии более трех эмбрионов. Это – вынужденная процедура, но необходимая для успешного течения многоплодной беременности. Рациональное и научно обоснованное применение редукции, а также совершенствование техники ее выполнения при многоплодной беременности позволяет оптимизировать клиническое течение такой беременности, прогнозировать рождение здорового потомства и снизить частоту перинатальных потерь.
Цель:
Получение здорового потомства у бесплодных супружеских пар.
Показания
абсолютное трубное бесплодие при отсутствии маточных труб или их непроходимости;
бесплодие неясного генеза;
бесплодие, не поддающееся терапии, или бесплодие, вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем при использовании других методов;
иммунологические формы бесплодия (наличие антиспермальных АТ по МАР-тесту >50%);
различные формы мужского бесплодия (олиго-, астеноили тератозооспермии), требующие применения метода ИКСИ;
СПКЯ;
эндометриоз.
Противопоказания
врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности;
доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного ле-
чения;
злокачественные новообразования любой локализации (в том числе в анамнезе);
опухоли яичников;
острые воспалительные заболевания любой локализации;
соматические и психические заболевания, которые противопоказаны для вынашивания беременности и родов.
Для женщины обязательны:
анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 мес);
заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности;
исследование на микрофлору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища;
456
клинический анализ крови, включая определение времени свертывания крови (действителен 1 мес);
общее и специальное гинекологическое обследование;
определение группы крови и резус-фактора;
УЗИ органов малого таза.
По показаниям дополнительно проводят:
бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального канала;
биопсию эндометрия;
инфекционное обследование (хламидии, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ, токсоплазма, вирус краснухи);
исследование состояния матки и маточных труб (ГСГ или гистеросальпингоскопия и лапароскопия);
обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных АТ;
определение в плазме крови концентраций ФСГ, ЛГ, эстрадиола, пролактина, тестостерона, кортизола, прогестерона, гормонов щитовидной железы, ТТГ, СТГ;
цитологическое исследование мазков шейки матки.
При необходимости назначают консультации у других специалистов.
Для мужчины обязательны:
анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3
мес);
спермограмма.
По показаниям проводят:
инфекционное обследование (хламидии, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ);
FISH-диагностика сперматозоидов (метод флуоресцентной гибридизации in situ);
определение группы крови и резус-фактора.
Также назначают консультацию у андролога.
Для супружеской пары старше 35 лет необходимо медикогенетическое консультирование.
Методика
Процедура ЭКО состоит из следующих этапов:
отбор, обследование и при обнаружении отклонений – предварительная подготовка пациентов;
стимуляция суперовуляции (контролируемая овариальная стимуляция), включая мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия;
пункция фолликулов яичников с целью получения преовуляторных ооцитов;
457
инсеминация ооцитов и культивирование развившихся в результате оплодотворения эмбрионов in situ;
ПЭ в полость матки;
поддержка периода после ПЭ;
диагностика беременности на ранних сроках.
Эффективность
По данным Европейской ассоциации репродуктологов в Европе на сегодняшний день проводят более 290 ООО циклов ВРТ в год, из них 25,5% заканчиваются родами; в США – более 110000 циклов в год с частотой наступления беременности в среднем 32,5%.
В клиниках России ВРТ проводят 10000 циклов в год, при этом частота наступления беременности составляет около 26%.
10.2. ТРУБНЫЙ ФАКТОР БЕСПЛОДНОСТИ
ТРУБНЫЙ ФАКТОР БЕСПЛОДИЯ – это полная или частичная непроходимость маточных труб для зрелой яйцеклетки. Актуальность данной проблемы обусловлена частым выявлением трубного или труб- но-перитонеального фактора бесплодия.
Маточные трубы – парный орган, располагается по обеим сторонам в углах матки. Трубы представляют собой цилиндрической формы каналы, один конец которых открывается в брюшную полость, другой – в полость матки. Длина трубы у взрослой женщины в среднем достигает 10-12 см, а ширина 0,5 см. Правая и левая трубы имеют неодинаковую длину.
Различают несколько отделов маточной трубы: воронку маточной трубы (фимбриальный отдел), ампулу маточной трубы (ампулярный отдел), перешеек маточной трубы (истмический отдел) и маточную (интерстициальную) часть. Наружный конец, воронка маточной трубы соединяется с яичником посредством фимбрий – бахромки, которые участвуют в процессе оплодотворения, направляя вышедшую из фолликула яйцеклетку в маточную трубу. В маточной трубе происходит «встреча» сперматозоида с яйцеклеткой, и оплодотворение. Маточная труба изнутри выстлана реснитчатым эпителием, который способствует продвижению оплодотворенной яйцеклетки в сторону полости матки. Продвижение яйцеклетки происходит в результате перистальтических движений маточной трубы и мерцания ресничек эпителия, создающего течение трубной жидкости. Повреждение фимбрий спаечным процессом может снизить или полностью разрушить их способность захватывать яйцеклетку и направлять ее в трубу. Повреждение реснитчатого эпителия воспалительными процессами препятствует или значительно снижает шансы оплодотворения и отрицательно влияет на продвижение оплодотворенной яйцеклетки в матку, повышая вероятность эктопической (внематочной) беременности.
458
Непроходимость (обструкция) маточных труб может быть частичной или полной, располагаться в любой части или на всем ее протяжении и вызвана спазмом, спайками в результате эндометриоза, туберкулеза, урогенитальных инфекций, ранее перенесенных операций, воспалительным экссудатом (гидросальпинкс), разрастанием опухоли, другими причинами.
Диагностика и лечение
В настоящее время существует несколько методов диагностики трубного бесплодия, которые помогают определить насколько непроходимы маточные трубы. Проводить диагностику следует только при полном отсутствии воспалительного процесса и инфекций мочеполового тракта.
1. УЗИ органов малого таза
При УЗИ органов малого таза увидеть маточные трубы возможно только при наличии патологических изменений в них (сактосальпинкс, гидросальпинкс) В норме маточные трубы при ультразвуковом исследовании не видны.
2. Гистеросальпингография.
Диагностика при помощи этого метода позволяет узнать о том, какая именно из труб непроходима и где сосредоточены спайки. Во время этой процедуры в матку вводят специальное вещество, а затем делают снимки. Первый снимок делается сразу же, следующий через 10 минут, а заключительный по прошествии 24 часов с момента введения вещества. По результатам снимков врач делает заключение о состоянии маточных труб и матки.
3.Эхогистеросальпингография (ЭхоГСГ) – проверка проходимо-
сти маточных труб под контролем УЗИ. Информативность от 80 до 91%.
4.Биконтрастная гинекография представляет собой сочетание гистеросальпингографии с пневмогинекографией. Показания: определение контуров полости матки и просвета труб, внешних границ внутренних половых органов (при бесплодии для исключения трубного фактора или склерокистозных яичников), опухолей матки, труб, яичников, аномалий развития внутренних половых органов. Исследование рекомендуется проводить во второй половине цикла. Этот метод довольно точно позволяет определить функции, которые способны выполнять трубы, а также незаменим для определения широты спаечного процесса.
5.Диагностическая лапароскопия – позволяет оценить состояние наружной поверхности труб, разделить спайки между маточной трубой
иблизлежащими органами, восстановить проходимость маточных труб, удалить очаги наружного эндометриоза. Эффективность оперативной лапароскопии достаточно высока при частичной непроходимости маточных труб, но при полной непроходимости – безрезультатна. Даже
459
восстановив механическую проходимость труб, не удается восстановить нормальное функционирование реснитчатого эпителия.
При невозможности восстановить проходимость маточных труб, при врожденном или приобретенном их отсутствии экстракорпоральное оплодотворение(ЭКО) – является методом лечения трубного фактора бесплодия. Такие методы лечения как ЭКО и ЭКО+ИКСИ не устраняют причину трубного фактора бесплодия, но помогают ее решить. Яйцеклетки и сперматозоиды освобождаются от возможности путешествовать по маточным трубам, они встречаются «в пробирке». Оплодотворение происходит под наблюдением эмбриолога и затем уже готовый эмбрион помещают в полость матки пациентки, где он продолжает свое развитие до срока родов.
10.3. МАТОЧНЫЙ ФАКТОР БЕСПЛОДИЯ
Среди многочисленных причин бесплодия и невынашивания беременности маточный фактор встречается реже, чем другие заболевания, однако его также важно учитывать при обследовании пациентки с длительно не наступающей беременностью.
Именно в матке происходит имплантация оплодотворенной яйцеклетки, рост и развитие плода. Поэтому, если существует аномалия развития этого органа или отсутствует полноценный эндометрий, то беременность не наступает.
Причины маточного бесплодия:
Врожденные аномалии развития матки (седловидная, двурогая, однорогая, аплазия, гипоплазия матки и др.) – изменения анатомической структуры органа вследствие нарушений внутриутробного развития. Составляют 1-2% от общего количества врожденных аномалий женских половых органов. Существенно различаются по проявлениям и степени функциональных нарушений. Часто сочетаются с пороками развития влагалища и фаллопиевых труб. Клинически нередко протекают бессимптомно и обнаруживаются только при проведении УЗИ или гинекологического осмотра. Могут быть причиной нарушения менструального цикла, бесплодия и невынашивания. Увеличивают вероятность осложнений беременности и родов.
Аномальное расположение матки (когда тело матки отклонено от нормального положения).
Положение органа определяют в положении стоя у женщины детородного возраста после опорожнения мочевого пузыря и прямой кишки. Матка должна быть расположена в центре малого таза на равном расстоянии от его стенок, центра лобка и крестца. К стенкам малого таза орган прикрепляется связочным аппаратом. При нормальном расположении тело и шейка матки образуют тупой угол, направленный вперед. Поло-
460