6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / kniga_prakticheskaya_ginekologiya
.pdfменструального цикла, с последующим введением препарата каждые 28 дней в течение 4-6 месяцев.
После отмены большинства препаратов а-ГнРГ менструация восстанавливается в течение 1,5-2 месяцев. В некоторых случаях назначение препаратов а-ГнРГ может совпасть по времени с наступлением менопаузы, тогда медикаментозная аменорея плавно переходит в физиологическую.
Большинство побочных эффектов препаратов а-ГнРГ обусловлено гипоэстрогенией: приливы, потливость, головная боль, сухость во влагалище, изменение либидо, смена настроения, депрессия, изменения размеров молочных желез, деминерализация костей. Особого внимания заслуживает влияние а-ГнРГ на костную ткань. При продолжительности лечения свыше 6 месяцев наблюдается снижение плотности костной ткани на 5%.
Отсутствие эффекта от терапевтического лечения больных аденомиозом в течение 4-6 месяцев требует изменения консервативной лечебной тактики и выполнения хирургического вмешательства.
Показания к оперативному вмешательству у больных с аденомиозом:
Аденомиоз в сочетании с миомой матки, подлежащей оперативному лечению (субмукозное расположение узла, быстрый рост размеров опухоли; нарушение мочеиспускания либо акта дефекации, вследствие сдавления опухолью мочевого пузыря или прямой кишки; дистрофические изменения в узле);
Прогрессирование клинических симптомов аденомиоза, проявляющиеся выраженным болевым синдромом, обильными кровотечениями, приводящими к анемизации больных, узловая форма аденомиоза;
Аденомиоз в сочетании с патологией шейки матки (эктропион, рубцовая деформация шейки матки послеродовыми разрывами; желези- сто-мышечная гипертрофия шейки матки с наличием ретенционных кист; эндометриоз шейки матки; лейкоплакия шейки; цервикальная интраэпителиальная неоплазия шейки матки I-III степени);
Сочетание аденомиоза с наружным генитальным эндометриозом;
Аденомиоз в сочетании с опухолями яичников;
Сочетание аденомиоза с аномалиями гениталий;
Увеличение размеров матки у больных аденомиозом, превышающие 12 недель беременности;
Наличие у больных аденомиозом соматической патологии, исключающей возможность длительной гормональной терапии (желчнокаменная болезнь, мочекаменная болезнь, склонность к тромбоэмболиям, варикозное расширение вен и тромбофлебит, нарушения артериального и венозного кровообращения, острый и хронический гепатит, цир-
431
роз печени, сахарный диабет, гипертоническая болезнь с кризовым течением);
Непереносимость гормональной терапии;
Отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии
втечение 4-6 месяцев.
Оперировать больных следует в первую половину менструального цикла. Разрез должен обеспечить хороший доступ в зону хирургического вмешательства.
До настоящего времени дискуссионным является вопрос о рациональном объеме оперативного вмешательства у больных аденомиозом. При определении хирургического объема нм матке у больных аденомиозом большинство зарубежных авторов отдают предпочтение экстирпации матки.
Большая часть российских хирургов полагает, что при выборе объема удаления матки необходимо соблюдать два основных требования. Во-первых, нужна максимальная онкологическая настороженность; вовторых, стремиться к удалению в патологическом органе только измененных тканей, оставляя хотя бы часть непораженного органа. Последнее положение связано с тем, что удаление матки неизбежно отразиться на функции гипоталамо-гипофизарной системы и может приводить к плюригландулярным нарушениям в гомеостазе больных, часто не менее тяжелым, чем основное заболевание. Вопрос о сохранении шейки матки у больных с доброкачественной патологией эндометрия и миометрия (в том числе, у больных аденомиозом) мотивируется тем, что частота ее поражения онкологической патологией существенно не превышает таковую у здоровых женщин.
При выполнении хирургического вмешательства у больных аденомиозом в сочетании с патологическими процессами в шейке матки (эктропион, рубцовая деформация шейки матки послеродовыми разрывами; железисто-мышечная гипертрофия шейки матки с наличием ретенционных кисты; эндометриоз шейки матки; лейкоплакия шейки; цервикальная интраэпителиальная неоплазия шейки матки I – III степени) необходимо выполнять экстирпацию матки.
Вопрос о вмешательстве на придатках матки у больных аденомиозом следует решать строго индивидуально на основании клинических данных, результатов проведенного в предоперационном периоде обследования, а также их интраоперационной оценки. При обнаружении макроскопических или пальпаторных изменений в придатках матки следует выполнять хирургическое вмешательство в пределах визуально неизмененных тканей, но с обязательным соблюдением принципа онкологической настороженности.
432
9.7. ЭНДОМЕТРИОЗ ВНЕШНИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
ЭНДОМЕТРИОЗ ВНЕШНИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ (синоним:
наружный генитальный эндометриоз) – понятие очень широкое и аморфное. Представляется обоснованным деление его на перитонеальные и экстраперитонеальные формы. К эндометриозу внешних половых органов относят поражения яичников, маточных труб, брюшины углублений малого таза, ретроцервикальной области, наружных половых органов, влагалища, шейки матки.
Наиболее значимым фактором риска возникновения наружного генитального эндометриоза считается резкое увеличение числа менструаций у современных женщин. Количество менструаций увеличилось с 3050 у женщин первой половины XX века до 450 у современных женщин. Имеет значение срок наступления менархе, наличие болевого синдрома при менархе, наличие в анамнезе воспалительных заболеваний, оперативных вмешательств на органах малого таза. Кроме того, для больных наружным генитальным эндометриозом характерно наличие неустойчивости типа психологического реагирования. Также следует отметить, то степень клинических проявлений ни одной формы эндометриоза внешних половых органов не имеет прямой связи с выраженностью ее морфологических изменений.
ЭНДОМЕТРИОЗ ЯИЧНИКОВ
Патоморфологическая характеристика
Эндометриоз яичников – наиболее часто встречающаяся форма наружного генитального эндометриоза и составляет 70-75% эндометриоидных поражений.
Достаточно большое количество исследователей считают, что эндометриозу яичников практически всегда предшествует перитонеальный эндометриоз. Однако ряд авторов – это предположение ставят под сомнение. Эндометриоз яичников сам часто является источником генерализации процесса.
В 1921 году Sampson J.A. ввел понятие «шоколадная киста» обозначив им яичниковое образование, выстланное плоским эндометриальным эпителием. Это понятие одними авторами сейчас используется для описания эндометриоидных кист яичников, другими – для описания кист различного происхождения с наличием кровоизлияния в полость кисты. По мнению ряда авторов, эндометриома представляет собой образование, заполненное массой бурого цвета (шоколадная киста), стенки которого состоят из слоев соединительной ткани, выстланных цилиндрическим или кубическим эпителием. В цитогенной строме такого образования выявляются эндометриодные железы.
Зарубежные исследователи чаще используют термин эндометриома, он патогенетически определяет данную патологию – инвагинацию эпителия с последующей метаплазией. В отечественной литературе
433
больше приверженцев термина эндометриоидная киста яичника. Причем выделяют две его формы: поверхностная и глубокая или кистозная, которую только называют эндометриомой.
Эндометриодные кисты яичников в 95% случаев бывают односторонними, а в 5,8% случаев – двухсторонними. Размеры кист варьируют от 0,6 до 10 см в диаметре. Кисты диаметром более 10 см встречаются редко.
Эндометриодные кисты яичников склонны к рецидивированию. Вероятность рецидива при нерадикальной операции превышает 30%.
В настоящее время патогенез типичной эндометриоидной кисты яичника определяется как процесс, берущий начало от поверхностного имплантата. Внедрение коркового слоя яичника внутрь в месте овуляции может способствовать процессу инвагинации, и предрасполагает к образованию эндометриом. По данным ряда исследователей у женщин с предрасположенностью к эндометриозу яичников часто имеется дефект фолликулогенеза в эмбриональном периоде. Этот дефект проявляется в образовании исходно низкого числа фолликулов и в нарушении функции фолликулярных клеток.
Имеется вариабельность структуры эндометриоидных кист яичников. После проведения морфологического исследования яичников новорожденных, девочек и женщин было установлено, что эндометриодные кисты яичников развиваются либо из герминальных кист включений, локализующихся в самих яичниках, либо из имплантатов эндометрия в последние. Момент активации и опухолевой трансформации этих гетеротопических тканевых элементов обусловлен эндокринным статусом пациентки. На основе вышеперечисленных данных был сделан вывод, что эндометриодные кисты яичников гетерогенны по своей природе. Те кисты, которые окружены спаечным процессом, являются следствием развития имплантатов на поверхности яичника, а кисты, которые имеют выраженную фиброзную стенку, имеют герминогенную природу.
Крупные эндометриодные кисты яичников часто развиваются в ассоциации с функциональными лютеиновыми или фолликулярными кистами и являются вторично пораженными функциональными кистами. Поверхностные эндометриодные имплантаты яичников изменяются во время менструального цикла подобно внутриматочному эндометрию, а глубокие (узловые и кистозные) варианты – гормононезависимые. При этом необходимо отметить, что наличие очаговых скоплений децидуальных клеток не является специфическим маркером эндометриоза яичников. Эндометриодные кисты могут давать также истинную малигнизацию, среди карциноматозных кист до 10% оказываются эндометриоидными кистами яичников
434
В исследовании Савельевой Г.М. (2005 г.) выявлена неоднородность морфологического строения эндометриоидных кист яичников.
Выделяют два варианта эндометриоза яичников:
1.Железисто-кистозный. Характеризуется наличием в стенке кисты многочисленных желез и цитогенной стромы с разнообразными клеточными элементами. Эпителий соответствует пролиферирующему типу. Имеет большое количество артериол с тонкой гладкомышечной стенкой. Этот тип более склонен к рецидивированию.
2.Кистозный. Характеризуется отсутствием желез и наличием фиброзированной стромы. В эпителии выявляют фиброзные и дистрофические изменения. В стенке кисты обнаруживают отдельные сосуды с утолщенными склерозированными стенками. Этот тип менее склонен к рецидивированию.
Симптомы эндометриоза яичников
Клинические проявления эндометриоза яичников очень разнообразны. На первых этапах он может протекать бессимптомно.
Ведущей жалобой является болевой синдром различной интенсивности. Часто наблюдаются постоянные ноющие боли с иррадиацией в прямую кишку, периодически усиливающиеся, достигающие максимальной интенсивности накануне и во время менструации.
Во время микроперфорации эндометриоидной кисты яичника и попадания ее содержимого в брюшную полость могу возникать острые резкие боли высокой интенсивности. Часто боль сопровождается тошнотой, рвотой иногда потерей сознания. В течение 1-2 дней симптомы микроперфорации спонтанно регрессируют. Может оставаться только тупая тянущая боль внизу живота и в пояснично-крестцовой области. Также, для данной патологии характерно увеличение размеров и болезненности образования в области придатков матки в период каждой менструации.
Эндометриодные кисты яичников часто сопровождаются выраженным спаечным процессом в малом тазу, что приводит к нарушению функции кишечника и мочевого пузыря: запоры, метеоризм, дизурические явления.
Многие пациентки с данной патологией отмечают прогрессирующую альгодисменорею со рвотой, головокружением, похолоданием конечностей, общей слабостью и снижением трудоспособности.
Каждая вторая женщина с эндометриозом яичников отмечает такие нарушения менструального цикла как мено- и метроррагии. Нередко у пациенток имеются скудные пред- и послеменструальные кровянистые выделения из половых путей. При наличии эндометриоидных кист яичников часто наблюдаются субфебрильная температура, ознобы, повышенное СОЭ, лейкоцитоз.
435
Разнообразие и степень выраженности симптомов зависят, в значительной мере, от распространенности патологического процесса. Кроме того, при различных морфологических типах эндометриоза яичников спектр клинической симптоматики неодинаков. Для железистокистозного варианта более характерны интенсивные приступообразные боли в нижних отделах живота, альгодисменорея и различные НМЦ. При кистозном варианте боли чаще носят постоянный тянущий характер и выражены незначительно. Альгодисменорея и НМЦ встречаются значительно реже.
При этом необходимо помнить, что все описанные закономерности носят достаточно условный, ориентировочный характер. На сегодняшний день четкой взаимосвязи между степенью и спектром клинических проявлений и степенью, и характером морфологических изменений при эндометриозе яичников не выявлено.
РЕТРОЦЕРВИКАЛЬНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ Патоморфологическая характеристика
Данная патология чаще всего встречается у женщин в возрасте от
30 до 40 лет.
При поверхностной форме эндометриодные гетеротопии обнаруживаются на задней поверхности надвлагалищной части шейки матки и истмической части матки, на уровне прикрепления крестцово-маточных связок. Размеры и формы гетеротопий могут варьировать в широком диапазоне – от 0,6 до 6 см, редко более.
Патогенез ретроцервикального эндометриоза в настоящее время до конца не выяснен. Условно выделяют четыре варианта развития
данной формы эндометриоза:
1.Следствие прогрессирования перитонеального эндометриоза
2.Следствие перфорации эндометриоидных кист яичников
3.Эмбриональный генез эндометриоза
4.Развитие ретроцервикального эндометриоза из отшнуровавшегося аденомиоза.
Глубокий ретроцервикальный эндометриоз в большинстве случаев имеет вид узловатых опухолевидных масс, инфильтрирующих задний свод влагалища. Тяжесть течения глубокого ретроцервикального эндометриоза обусловливается распространением патологического процесса на соседние органы – мочевой пузырь, мочеточники, прямую и сигмовидную кишку, аппендикс и параметральную клетчатку.
Симптомы ретроцервикального эндометриоза
Жалобы пациенток обусловлены близостью прямой кишки, заднего свода влагалища, крестцово-маточных связок и тазового нервного сплетения.
Основной симптом, характерный для поверхностной формы ретроцервикального эндометриоза – ноющая боль внизу живота, усиливающа-
436
яся в перименструальный период и при половом контакте. Боль может иррадиировать в область влагалища, крестца или прямой кишки. При вовлечении в процесс крестцово-маточных связок могут появляться выраженные боли внизу живота и в пояснице распирающего характера. Зависимость между величиной гетеротопий и интенсивностью болевого синдрома носит обратно-пропорциональный характер.
Также могут отмечаться запоры, усиливающиеся перед менструацией.
Для глубокой инфильтративной формы ретроцервикального эндометриоза характерны резкие «стреляющие» боли с иррадиацией во влагалище, прямую кишку, промежность, наружные половые органы и бедро. Боли усиливаются при половом акте и при дефекации. При вовлечении в патологический процесс бокового параметрия и нижнего отдела мочеточника боли иррадиируют в ногу, возникают затруднения при ходьбе. В каждом пятом случае отмечается прогрессирующая альгодисменорея. Менструации могут сопровождаться головокружением, слабостью, рвотой, кратковременной потерей сознания.
Облитерация маточно-прямокишечного пространства и прорастание эндометриоза в прямую кишку могут стать причиной выраженных болей при перистальтике кишечника и при акте дефекации. Также могут выявляться симптомы частичной кишечной непроходимости, такие как тошнота, рвота, вздутие живота, кишечные спазмы.
У каждой второй женщины с ретроцервикальным эндометриозом наблюдается повышенная раздражительность, плаксивость, головокружение, головные боли, гипофункция щитовидной железы и яичников, дискинезия желчевыводящих путей, сигмоидиты, колиты, полипы прямой кишки.
ЭНДОМЕТРИОЗ ШЕЙКИ МАТКИ
До начала 60 годов ХХ века данная патология считалась крайне редкой. В последующие годы частота его значительно возросла и встречается преимущественно у женщин молодого возраста.
Причины появления на шейке матки очагов эндометриоза до сих пор точно не установлены. При этом отмечено, что вероятность развития данной патологии существенно увеличивается после диатермохирургических вмешательств, проведенных без учета дня менструального цикла. Наиболее опасна с точки зрения вероятности последующего развития эктоцервикального эндометриоза диатермокоагуляция в середине менструального цикла, так как в этом случае раневая послеоперационная поверхность не успевает эпителизироваться к моменту наступления очередной менструации. Это создает условия для имплантации клеток эндометрия, которые пролиферируя, могут образовывать субэпителиальные очаги эндометриоза.
437
Макроскопически очаги эндометриоза влагалищной части шейки матки чаще всего имеют вид полосок, «глазков», «тутовой ягоды» и «наботовых кист».
Клинически эндометриоз шейки матки протекает бессимптомно или в виде пред- и постменструальных кровотечений.
ЭНДОМЕТРИОЗ ПРОМЕЖНОСТИ, ВЛАГАЛИЩА И НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Эндометриоз промежности, влагалища и наружных половых органов является самой редкой локализацией генитального эндометриоза. Данная патология часто сочетается с пороками развития матки и эндометриозом шейки матки.
Пациентки отмечают жалобы на боли, темные кровянистые выделения в перименструальный период и на наличие образования соответствующей локализации. Данное образование в перименструальный период может увеличиваться в объеме.
Считается, что имплантации эндометриоидных элементов в области промежности и влагалища могут способствовать гормональные и иммунные изменения, связанные с послеродовым периодом. Длительная послеродовая аменорея препятствует развитию эндометриоза.
Также может наблюдаться вторичный эндометриоз данной локализации при прорастании ретроцервикального эндометриоза.
Онкологические аспекты эндометриоза внешних половых органов
Степень риска онкологических заболеваний зависит от формы и локализации эндометриоза. Считается, что экстраперитонеальный наружный генитальный эндометриоз не увеличивает риска онкологической патологии. Злокачественное перерождение эндометриоза яичников наблюдается ≈ в 1% случаев, который чаще эндометриоза других локализаций подвергается малигнизации. Наибольшая экспрессия опухолеассоциированного антигена СА-125 отмечается при железисто-кистозном варианте эндометриозных кист яичника и при двухстороннем поражении яичников. Данная форма составляет 75% всех случаев малигнизации эндометриоза. При этом истинную частоту злокачественного перерождения эндометриоза установить практически невозможно, поскольку неизвестна точная частота самого эндометриоза и не всегда бывает ясно, является ли данный рак следствием эндометриоза. Имеются следующие критерии, которым должен отвечать специфический раковый процесс, развивающийся в очаге эндометриоза:
раковая и эндометриоидная ткань должны находиться в одном и том же яичнике;
должно быть тесное прилегание доброкачественной эндометриоидной ткани к злокачественной;
438
рак не должен быть метастатическим, его источником должна быть данная эндометриоидная ткань;
при гистологическом исследовании должна выявляться ткань, сходная со стромой и эпителиальными железами эндометрия.
В онкологическом плане подозрительным является безболезненный плотный узел ретроцервикального эндометриоза, определяемый при ректовагинальном исследовании. Его необходимо дифференцировать с метастазом Шнитцлера, представляющим собой метастаз карциномы желудка в переднюю стенку прямой кишки и брюшину маточнопрямокишечного углубления. Для этого необходимо провести тщательное обследование желудочно-кишечного тракта, в особенности желудка.
Диагностика эндометриоза внешних половых органов
Клинические проявления эндометриоза яичников очень разнообразны. На первых этапах он может протекать бессимптомно. Ведущей жалобой является болевой синдром различной интенсивности, причем он наиболее выражен при растущем эндометриозе яичников. У многих больных отмечается прогрессирующая альгодисменорея с рвотой, головокружением и общей слабостью. Эндометриодные кисты яичников часто сопровождаются спаечным процессом в малом тазу, что приводит к нарушениям функции кишечника и мочевого пузыря (запоры, метеоризм, дизурические явления). При этом следует учитывать, что все описанные закономерности носят условный, ориентировочный характер. Четкой взаимосвязи между степенью и спектром клинических проявлений и степенью, и характером морфологических изменений при эндометриозе яичников не выявлено.
Ультразвуковой метод исследования являет одним из наиболее информативных среди неинвазивных методов диагностики эндометриоза яичников. Наиболее надежными ультразвуковыми критериями эндо-
метриоидных кист яичника являются:
относительно небольшие размеры кисты, диаметр которых не превышает 7 см;
расположение кисты сзади и сбоку от матки;
содержимое гипо-изо-гиперэхогенное с несмещаемой мелкодисперсной смесью;
высокая звукопроводимость, эффект дистального усиления от задней стенки;
неравномерное утолщение стенок до 2-6 мм с четким, иногда двойным контуром;
отсутствие изменений эхоструктуры в различные фазы менструального цикла при динамическом обследовании;
при цветном допплеровском картировании определяются единичные сосуды в стенке с индексом резистентности 0,5-0,6.
439
Если в яичнике несколько эндометриоидных кист, то у кист, находящихся ближе к датчику, как правило, более высокая эхогенность, чем у кист, которые находятся дальше от него.
Высоким уровнем диагностических возможностей при эндометриозе яичников обладает МРТ. Наиболее специфическими признаками эндометриоидных кист яичников на МР-изображении являются множественные объемные или кистозные образования в области придатков матки с очень высокой интенсивностью сигнала. Трансвагинальная эхография является скрининговым методом при эндометриозе яичников, а МРТ позволяет точно определить характер образования в спорных случаях.
При лапароскопическом исследовании типичными признаками эндометриоза яичников являются:
размеры кисты не более 12 см в диаметре (обычно <7 см),
спайки между образованием и боковой поверхностью таза и/или задним листком широкой связки,
красные, синие или цвета «сгоревшего пороха» пятна со сморщенной поверхностью,
дегтеподобное густое содержимое.
Точность диагностики эндометриоидных кист яичников составляет
98-100%.
Спектр и возможности инструментальных методов диагностики ретроцервикального эндометриоза примерно те же, что и при диагностике эндометриоза яичников. Наиболее характерными ультразвуковыми
признаками ретроцервикального эндометриоза являются:
Плотное образование в ректовагинальной клетчатке как непосредственно под шейкой матки, так и эксцентрично по отношению к ней;
Пониженная эхогенность образования (определяется в 63% слу-
чаев);
Неоднородность внутренней структуры образования (определяется в 82% случаев);
Неровные и нечеткие контуры образования (определяется в 86 и 82% случаев);
Болезненность при надавливании влагалищным датчиком в зоне распространения очага эндометриоза (определяется в 60% случаев);
Эхографические признаки прорастания прямой кишки.
При подозрении на вовлечение в патологический процесс кишечника и параметриев целесообразно проводить ирригоскопию, ректороманоскопию, внутривенную урографию. В спорных случаях показан диагностическая лапароскопия. Решающее значение в установлении правильного диагноза при подозрении на ретроцервикальный эндометриоз
440