НАРУШЕНИЕ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ В РАЗНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ, НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ В ГИНЕКОЛОГИИ. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ.

СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ (СПКЯ)

СПКЯ – нейроэндокринный синдром, обусловленный патологией структуры и функции яичников, характеризующийся гиперандрогенией. В связи с этим, целесообразно рассмотреть источники андрогенов у женщин. В организме женщины половые гормоны синтезируются в яичниках и коре надпочечников из единой материнской субстанции – холестерола – под влиянием определенных ферментов (энзимов). В яичниках интенсивнее происходит образование половых гормонов – андрогенов, эстрогенов, прогестерона. В коре надпочечников из холестерола образуются глюкокортикоиды и минералокортикоиды, являющиеся основными гормонами надпочечников, и – как и в яичниках – прогестерон, андрогены, эстрогены.

Синтез андрогенов происходит в клетках теки фолликулов определенной стадии зрелости – диаметром 5-8 мм – и в строме. Регулирует синтез андрогенов ЛГ. В превращении андрогенов в эстрогены, так называемом процессе ароматизации андрогенов, участвует энзим (цитохром Р450с17), синтез которого регулируется ФСГ.

При СПКЯ в ткани яичников развиваются гиперпластические процессы: гиперплазия клеток теки фолликула и стромы яичников.

Патогенез гиперандрогении в пкя

Повышение уровня ЛГ в результате нарушения функционирования гипоталамуса и гипофиза, а именно нарушения цирхорального ритма выделения Гн-РГ и гонадотропинов, не связанные с ожирением, формирующиеся в пубертатном возрасте – в период становления гормональной функции репродуктивной системы. Гиперстимуляция ЛГ-ном нарушает фолликулогенез в яичниках, формируется кистозная атрезия фолликулов с гиперплазией клеток теки, стромы и увеличением синтеза андрогенов. В результате дефицита ФСГ, необходимого для синтеза энзимов, ароматизирующих андрогены в эстрогены, происходит накопление яичниковых андрогенов и возникает дефицит Е2.

Важным механизмом яичниковой гиперандрогении является характерная для СПКЯ, развивающегося у лиц с ожирением, инсулинорезистентность. В результате возникает компенсаторная гиперинсулинемия. Поскольку имеется дефект рецепторов инсулина, его действие реализуется через рецепторы ИПФР-І. Инсулин и ИПФР-І также стимулируют выброс ЛГ и усиливают синтез андрогенов (тестостерона) в клетках теки и строме яичников.

Увеличение концентрации свободного биологически активного Т происходит за счет уменьшения образования ПССГ, синтез которых уменьшается вследствие снижения уровня Е2 и гиперинсулинемии.

Определенная роль принадлежит жировой ткани. В адипоцитах происходит синтез андрогенов и превращение (ароматизация) Т в Е2. Таким образом, жировая ткань является источником андрогенов и эстрогенов внегонадного происхождения.

Клинические проявления спкя

• Нарушения менструального цикла по типу гипоменструального синдрома – от олигоменореи до аменореи. Поскольку нарушение гормональной функции яичников начинается с пубертатного периода, то и нарушения менструального цикла начинаются с менархе и не имеют тенденции к нормализации. Возраст менархе соответствует таковому в популяции – 12-13 лет.

• Нарушение генеративной функции. Хроническая ановуляция и ановуля- торное бесплодие в результате яичниковой гиперандрогении имеет первичный характер.

• Гирсутизм – оволосение по мужскому типу (на андрогензависимых областях: подбородок, бакенбарды, околососковые поля, внутренняя поверхность бедер, спина, грудина, ягодицы). Гирсутизм развивается постепенно с периода менархе. Степень его развития обусловлена уровнем андрогенов.

• Фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ) имеет место у каждой 3-й женщины, развивается на фоне хронической ановуляции.

• Превышение массы тела, соответствующее 2–3-й степени ожирения отмечается у 70% женщин.

Диагностика спкя

Своевременный возраст менархе, нарушение менструального цикла с периода менархе по типу олигоменореи, гирсутизм и ожирение с периода менархе у более 50% женщин, первичное бесплодие, хроническая ановуляция.

Гормональная характеристика СПКЯ: повышение уровня ЛГ, снижение концентрации ФСГ, увеличение соотношения ЛГ/ФСГ более 2,5, увеличение уровня общего и свободного Т, гиперинсулинемия, снижение ПССГ в крови.

УЗИ является золотым стандартом в диагностике СПКЯ. Характерно:

• 2-х стороннее увеличение размеров яичников в 2-6 раз – объем яичников более 9 см^3. Объем яичников определяется по формуле V=0,523(L*S*H) см^3, где V,L,S,H – соответственно объем, длина, ширина, толщина яичника; 0,523 – постоянный коэффициент.

• Увеличение объема яичников за счет гиперплазированной стромы, которая составляет 25% объема.

• Гиперплазия клеток теки с участками лютеинизации.

• Наличие более десяти кистозно-атрезирующихся фолликулов диаметром 5 – 8 – до 10мм, расположенных по периферии под капсулой в виде «ожерелья». Утолщение капсулы яичников.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)

 

     ЛЕЧЕНИЕ

Пациентки с СПКЯ обращаются к врачу с жалобой на бесплодие. Поэтому целью лечения является восстановление овуляторных циклов.

 При СПКЯ с ожирением на 1-м этапе терапии необходима нормализация массы тела.

После нормализации массы тела и при СПКЯ при нормальной массе тела лечение состоит в стимуляции овуляции. Последняя проводится после исключения трубного фактора бесплодия препаратом "Клостильбегит".

 «Клостильбегит» («Кломифен цитрат») относится к нестероидным синтетическим эстрогенам. Механизм его действия основан на блокаде рецепторов Е2. После отмены кломифена по механизму обратной связи происходит усиление секреции гонадотропин-РГ, что нормализует выброс ЛГ и ФСГ и, соответственно, рост и созревание фолликулов в яичнике. Стимуляция овуляции кломифеном назначается с 5-го по 9-й день менструального цикла, по 50 мг в день. При отсутствии овуляции по данным УЗИ и базальной температуры дозу кломифена увеличивают в каждом последующем цикле на 50 мг, достигая 200 мг в день. При отсутствии овуляции при максимальной дозе в течении 3-х – 4-х месяцев пациентку считают резистентной к кломифену.

Критериями эффективности стимуляции овуляции служат:

• восстановление регулярных менструальных циклов с гипертермической базальной температурой в течении 12-14 дней

• уровень прогестерона в середине лютеиновой фазы 15 нг/мл и более

• по данным УЗИ мониторинга фолликулогенеза и состояния эндометрия на 13– 15-й день цикла отмечается:

~ наличие доминантного фолликула диаметром не менее 17-18 мм

~ толщина эндометрия не менее 8-10 мм

При наличии этих показателей овуляция инициируется однократным введением овуляторной дозы 7500-10000 МЕ человеческого хорионического гонадотропина (профази, прегнил), после чего овуляция отмечается через 36-48ч.

При недостаточности лютеиновой фазы необходимо назначать гестагены – препараты прогестерона: «Дуфастон» – 10 мг per os 2 раза в день с 14-го по 25-й день цикла; «Утрожестан» – 200-300 мг per os в сутки в 2 приема с 17-го по 26-й день цикла. В случае наступления беременности продолжают прием утрожестана 100 мг утром и 100 мг вечером до 27 недели беременности.

При резистентности к кломифену назначают гонадотропные препараты – прямые стимуляторы овуляции: «Пергонал», «Хумигон» – менопаузальный гонадотропин, содержащие по 75 МЕ ЛГ и ФСГ, или же препараты ФСГ «Метродин», «Пурегон» – 50, 100, 150 МЕ.

Хирургический метод стимуляции овуляции (клиновидная резекция яичников). Патофизиологические механизмы клиновидной резекции яичников в стимуляции овуляции основаны на уменьшении объема стероидпродуцирующей стромы яичников. В результате нормализуется чувствительность гипофиза к Гн-РГ и восстанавливаются гипоталамо-гипофизарно-яичниковые связи. С внедрением лапароскопии, появилась возможность производить каутеризацию яичников с помощью различных видов энергии (термо-, электро-, лазерной), которая основана на разрушении стромы точечным электродом. Производится от 15 до 25 пунктур в каждом яичнике. В послеоперационном периоде через 3-5 дней наблюдается менструальноподобная реакция, а через 2 недели – овуляция, которая тестируется по базальной температуре. Беременность наступает в течение 6-12 мес. Рецидив клинической симптоматики наступает примерно через 5 лет. Поэтому, после беременности и родов необходима профилактика рецидива СПКЯ применением гестагенов в лютеиновую фазу цикла.

Лечение гирсутизма. Учитывая роль жировой ткани в синтезе андрогенов, непременным условием лечения гирсутизма у женщин с ожирением является нормализация массы тела.

Терапия гиперандрогенизации – антиандрогенный препарат «Андрокур» – по химической структуре прогестаген. Назначают андрокур по 25-50 мг с 5 по 15-й день цикла. Длительность лечения составляет от 6 мес. до 2 лет и более.