Лекция. Кровотечения во время беременности, в родах и в послеродовом периоде.
Кровотечение в первой половине беременности.
Кровотечения в I половине беременности:
1.Самопроизвольный выкидыш
Классификация
-Угроза прерывания беременности (угроза выкидыша, угрожающий аборт) – жалобы на тянущие боли внизу живота. При влагалищного исследования шеечный канал закрыт. Беременность при угрожающем аборте можно сохранить. С этой целью беременную госпитализируют. Ей рекомендуется постельный режим и лечение с учетом причины, вызвавшей угрозу прерывания беременности.
-Выкидыш, начавшийся (начавшийся аборт) - жалобы на схваткообразные боли внизу живота, мажущие кровянистые выделения из половых путей, свидетельствующие о начавшейся отслойке плодного яйца от стенок матки. При незначительно выраженных кровянистых выделениях беременность можно сохранить (в большинстве случаев).
-Выкидыш в ходу (аборт в ходу) - жалобы на выраженные схваткообразные боли внизу живота, обильные кровянистые выделения из половых путей Сохранение беременности
невозможно, женщина нуждается в экстренной гинекологической помощи
-Неполный самопроизвольный выкидыш (неполный аборт) - Обильное кровотечение из половых путей. Плодное яйцо целиком отслоилось от стенок матки, шеечный канал раскрыт. Женщина нуждается в экстренной гинекологической помощи.
-Полный самопроизвольный выкидыш (полный аборт) - матка полностью освобождается от элементов плодного яйца, уменьшается в размерах, кровянистые выделения постепенно прекращаются.
2.Пузырный занос.
3.Внематочная (эктопическая беременность)
Предлежание плаценты.
Кровотечения во II половине беременности:
1.Предлежание плаценты - осложнение беременности, при котором плацента располагается в нижнем сегменте матки ниже предлежащей части плода, перекрывая полностью или частично внутренний зев шейки матки. При физиологической беременности нижний край плаценты не достигает 7 см до внутреннего зева. Предлежание плаценты встречается в 0,2-0,8% общего количества родов.
Классификация предлежание плаценты
полное предлежание - плацента полностью перекрывает внутренний зев;
неполное предлежание - плацента частично перекрывает внутренний зев:
боковое предлежание - внутренний зев перекрыт на 2/3 его площади;
краевое предлежание - к внутреннему глазки подходит край плаценты.
низкое прикрепление плаценты - расположение плаценты в нижнем сегменте ниже 7 см от внутреннего зева без его перекрытия.
Клинико-диагностические критерии:
патогномоничный симптом - кровотечение, которое может периодически повторяться в течение срока беременности с 12 до 40 недель, возникает спонтанно или после физической нагрузки, не сопровождается болью; не сопровождается повышенным тонусом матки. При полном предлежании может быть массивное кровотечение;
снижение гемоглобина и эритроцитов
акушерское исследование:
внешнее обследование:
высокое стояние предлежащей части;
косое, поперечное положение плода;
тонус матки не повышен.
внутреннее обследование (выполняется только в условиях развернутой операционной):
тестоватость тканей свода, пастозность, пульсация сосудов;
невозможность через свод пропальпировать предлежащую часть плода.
Лечение.
Тактика лечения зависит от объема кровопотери, состояния пациентки и плода, характера предлежания, срока беременности, зрелости легких плода.
Принципы ведения пациенток с предлежанием плаценты:
Клинические варианты:
1. Кровопотеря (до 250 мл), отсутствуют симптомы геморрагического шока, дистресса плода, срок беременности до 37 недель:
госпитализация;
токолитическая терапия по показаниям;
ускорение созревания легких плода до 34 недель беременности (дексаметазон 6 мг через 12 часов в течение 2 суток);
мониторное наблюдение за состоянием беременной и плода;
при прогрессировании кровотечения более 250 мл - родоразрешение путем кесарева сечения.
2. Кровопотеря значительная (более 250 мл) при недоношенной беременности - независимо от степени предлежания - срочное кесарево сечение.
3. Кровопотеря (до 250 мл) при доношенной беременности: при развернутой операционной уточняется степень предлежания.
в случае частичного предлежания плаценты, возможности достижения амниотических оболочек и головном предлежании плода, активных сокращениях матки, выполняется амниотомия. При прекращении кровотечения роды ведутся через естественные родовые пути. После рождения плода - в/м введение 10 ЕД окситоцина, тщательное наблюдение за сокращением матки и характером выделений из влагалища. При возобновлении кровотечения - кесарево сечение;
при полном или неполном предлежании плаценты, неправильном положении плода (тазовое, косое или поперечное) выполняется кесарево сечение;
при неполном предлежании, мертвом плоде возможна амниотомия, при прекращении кровотечения - родоразрешение через естественные родовые пути;
кровопотеря (более 250 мл) при доношенной беременности независимо от степени предлежания - срочное кесарево сечение.
Беременные с полным предлежанием, диагностированным с помощью УЗИ, подлежат госпитализация в срок родоразрешения, кесарево сечение в сроке 37 - 38 недель.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это отслойка плаценты расположенной выше нижнего сегмента матки во время беременности или в I - II периодах родов.
Классификация:
1 Полная отслойка (отслойка всей плаценты).
2 Частичная отслойка:
- краевая
- центральная
Клиника:
Болевой синдром: острая боль в проекции локализации плаценты, затем распространяющаяся на всю матку, поясницу, спину. Боль наиболее выражена при центральной отслойке и может быть не выраженна при краевой отслойке. При отслойке плаценты, расположенной на задней стенке, боль может имитировать почечную колику.
Гипертонус матки до тетании, не снимающийся спазмолитиками, токолитиками.
Кровотечение из влагалища может варьировать от незначительной до массивной. Если формируется ретроплацентарная гематома, наружное кровотечение может отсутствовать.
Диагностика:
1.Внешнее акушерское исследование:
гипертонус матки;
матка увеличена в размерах, может быть деформирована с локальным выпячивания, если плацента расположена по передней стенке;
болезненность при пальпации;
затруднение или невозможность пальпации и аускультации сердцебиения плода;
появление симптомов дистресса плода или его гибель.
2.Внутреннее акушерское исследование:
напряженность плодного пузыря;
при излитии околоплодных вод - возможна их окраска кровью;
кровотечение различной интенсивности из матки.
3.УЗИ (наличие эхо-негативного очага между маткой и плацентой).
В случае отсутствия внешнего кровотечения диагноз преждевременной отслойки плаценты базируется на повышенном тонусе матки, локальной болезненности, ухудшении состояния плода. Кровь из ретроплацентарной гематомы пропитывает стенку матки и формирует матку Кувелера (маточно-плацентарная апоплексия), которая теряет способность сокращаться, что ведет к развитию кровотечений с массивной кровопотерей за счет коагулопатии и гипотонии.
Лечение:
1. В случае прогрессирующей преждевременной отслойки плаценты во время беременности или в первом периоде родов, при появлении симптомов геморрагического шока, ДВС-синдрома, признаков дистресса плода, независимо от срока беременности - срочное родоразрешение путем кесарева сечения. При наличии признаков матки Кувелера - экстирпация матки без придатков.
2. Восстановление величины кровопотери, лечение геморрагического шока и ДВС-синдрома.
3. В случае непрогрессирующей отслойки плаценты возможно динамическое наблюдение при недоношенной беременности до 34 недель (проведение терапии для созревания легких плода), в учреждениях, где есть круглосуточное дежурство квалифицированных врачей акушер-гинекологов, анестезиологов, неонатологов. Проводится мониторное наблюдение за состоянием беременной и плода, КТГ, УЗИ в динамике.
Разрыв матки
Разрыв матки.
По клиническому течению:
угрожающий разрыв;
начавшийся разрыв;
совершившийся разрыв.
По характеру повреждения:
трещина (надрыв);
неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость);
полный разрыв (проникающий в брюшную полость).
По локализации:
разрыв дна матки;
разрыв тела матки;
разрыв нижнего сегмента;
отрыв матки от сводов.
Угрожающий разрыв матки характеризуется бурной родовой деятельностью или, напротив, слабыми и неэффективными схватками. Роженица беспокойна, мечется и кричит от боли. Отмечается резкая болезненность при пальпации нижнего сегмента, напряженность и болезненность круглых связок матки. Матка приобретает форму «песочных часов» за счет смещения контракционного кольца на уровень или выше пупка, при этом плод находится в нижнем сегменте. Также отсутствует продвижение головки плода, при вколачивании его во вход малого таза пальпируется большая родовая опухоль. Передняя губа шейки матки ущемляется и отекает, характерен отек влагалища и наружных половых органов. Отмечается учащенное мочеиспускание, признаки внутриутробной гипоксии плода.
При свершившемся разрыве матки больная ощущает внезапную резкую боль в животе на высоте схватки. Боли могут быть внизу живота и в пояснице, что нередко расценивается как родовая деятельность. Затем схватки прекращаются, форма матки меняется, а непосредственно под кожей живота прощупываются части плода (выход плода, иногда вместе с плацентой в брюшную полость). Состояние роженицы резко ухудшается, становится тяжелым. Пульс частый, слабого наполнения (нитевидный), артериальное давление прогрессирующе падает. Из влагалища возможны небольшие кровянистые выделения. Сердцебиение плода не выслушивается в результате его гибели в течение нескольких минут после разрыва. При пальпации матки отмечается резкая болезненность, форма матки не соответствует норме. Появляются признаки геморрагического шока. Отмечается вздутие и парез кишечника, женщина принимает вынужденное положение, любые движения доставляют боль.
Кровотечения во время родов
Кровотечения во время родов.
I период:
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
предлежание плаценты;
разрыв матки;
разрыв шейки матки.
II период:
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Тактика при отслойке плаценты в конце I или во II периодах
- немедленная амниотомия, если околоплодных пузырь цел;
- при головном передлежании плода - наложение акушерских щипцов;
- при тазовом предлежании - экстракция плода за тазовый конец;
- ручное отделение плаценты и удаление последа;
- сокращающие средства - в/в 10 ЕД окситоцина, при отсутствии эффекта 800 мкг мизопростола (ректально);
- тщательное динамическое наблюдение в послеродовом периоде;
- восстановление величины кровопотери, лечение геморрагического шока и ДВС-синдрома.
разрыв матки.
III период: причины:
патология прикрепления плаценты;
задержка, защемление плаценты;
разрыв мягких тканей родовых путей.
Величина кровопотери зависит от вида нарушения прикрепления плаценты: полного, частичного приращение или истинного приращения плаценты.
Клинические проявления:
1. Отсутствуют признаки отделения плаценты в течение 30 минут без значительной кровопотери - патология прикрепления или приращения плаценты.
2 Кровотечение начинается сразу после рождения последа - задержка частей плаценты или оболочек
3 Кровотечение начинается после рождения ребенка без отделения плаценты - защемление плаценты, неполное приращение плаценты.
Алгоритм оказания медицинской помощи:
1.Катетеризация периферической или центральной вены в зависимости от величины кровопотери и состояния женщины.
2. Опорожнение мочевого пузыря.
3.Проверка признаков отделения плаценты и выделение последа ручными приемами.
4.В случае защемления последа наружный массаж матки, наружные приемы выделения последа.
5.В случае задержки частей плаценты или оболочек - ручное обследование полости матки под внутривенным наркозом.
6.В случае нарушения механизма отделения плаценты и отсутствия кровотечения - ожидание в течение 30 мин., затем ручное отделение плаценты и выделение последа.
7.При появлении кровотечения - срочное ручное отделение плаценты и выделение последа под в / в наркозом.
8.Введення утеротонических средств - 10 -20 ЕД окситоцина в/в на 400 мл физиологического раствора в/в капельно.
9.В случае истинного приращения плаценты - лапаротомия, экстирпация матки без придатков;
10 Оценка величины кровопотери и восстановление ОЦК.
Послеродовые кровотечения
Послеродовое кровотечение - это потеря крови 0,5% или более от массы тела после рождения плода:
гипотоническое кровотечение (гипотония матки — уменьшение тонуса и сократительной способности мышц матки— является обратимым состоянием);
атоническое кровотечение (атония матки — полная потеря тонуса и сократительной способности мышц — встречается крайне редко и относится к необратимому состоянию);
разрыв мягких тканей родовых путей;
разрыв матки;
Алгоритм оказания медицинской помощи:
1.Общий осмотр роженицы:
- оценка величины кровопотери доступными методами;
-оценка состояния роженицы: жалобы, АД, частота пульса, цвет кожи и слизистых оболочек, количество мочи, наличие и стадия геморрагического шока.
2.Срочное лабораторное обследование:
-определение уровня гемоглобина, гематокрит;
-коагулограмма (количество тромбоцитов, протромбиновый индекс, уровень фибриногена, время свертывания крови);
-группа крови и резус фактор;
-биохимические обследования по показаниям.
3.Катетеризация периферической или центральной вены в зависимости от величины кровопотери и состояния женщины.
4.Опорожнение мочевого пузыря
5.Начало или продолжение введения утеротоников: 10-20 ЕД окситоцина в/в на 400 мл физиологического раствора.
6.Проведение ручного обследования полости матки под внутривенным наркозом (оценка целостности стенок матки, особенно левой стенки матки, удаления сгустков крови или остатков плаценты или оболочек).
7.Осмотр родовых путей и восстановления их целостности.
8. Наружный массаж матки.
9.В случае продолжения кровотечения дополнительно вводят 800 мкг мизопростола ректально.
10. Восстановление ОЦК и кровопотери.
11. В случае возобновлении кровотечения и величине кровопотере 1,5% и более от массы тела - оперативное лечение: экстирпация матки без придатков, при условии продолжения кровотечения - перевязка внутренних подвздошных артерий специалистом, владеющим этой операцией.