6. Клинические проявления дифтерии.
Инкубационный период от 2-х до 7 дней, в среднем 3-5 дней. Классификация дифтерии основывается на локализации местного патологического процесса и клинических его проявлениях. В соответствии с этим различают дифтерию зева, гортани, носа, глаз, половых органов, кожи, раны и др. Дифтерия ротоглотки по характеру изменений слизистой ротоглотки классифицируется на катаральную, локализованную распространенную, токсическую. При катаральной форме слизистая ротоглотки гиперемирована, но характерных для дифтерии налетов на миндалинах нет, локализованная (островчатая и пленчатая) дифтерия ротоглотки характеризуется фибринозными налетами на миндалинах. В первые 2-3 дня заболевания они имеют белый цвет, а затем - серый или желтовато-серый, плотно спаяны с тканями и снимаются с трудом (их можно снять только с помощью пинцета). Часто на этом месте остается кровоточащий дефект ткани. Налет имеет вид пленки плотной консистенции (не растирается твердыми предметами), не способной растворяться в воде и тонущей при погружении в сосуд с водой.
Распространенная дифтерия зева отличается от локализованной распространением процесса за пределы миндалин, на дужки, мягкое нёба. Токсическая дифтерия, сопровождается распространением отека из миндалин на мягкое, твердое небо, на ткани носоглотки подкожной клетчатки шеи. При токсической дифтерии I степени отек распространяется до середины шеи, II степени - до ключиц и III степени - опускается на грудную клетку. При этой форме отмечаются выраженные головная боль, сонливость, апатия, адинамия, бледность кожи, сухость во рту (у детей - многократная рвота и боль в животе), высокая температура тела (39,5-41,0°С), боль в горле при глотании, застойно-синюшного цвета гиперемия и резко выраженный отек миндалин (миндалины полностью закрывают зев), покрытых грубым пленчатым налетом, распространяющимся на окружающие ткани ротоглотки. Углочелюстные лимфатические узлы увеличены до 3,5-4,0 см в диаметре и болезненны. Вокруг них отмечается отек подкожной клетчатки, распространяющийся на другие области шеи, а иногда и на грудную клетку.
Дифтерию следует заподозрить у каждого больного с жалобами на боль в горле, увеличенными шейными лимфоузлами, отеком шейной клетчатки, лихорадкой. Следует еще раз подчеркнуть, что характерные налеты на миндалинах и слизистых оболочках могут отсутствовать.
7. Лабораторная диагностика
Диагноз дифтерии или носительства устанавливается только бактериологическим методом. Бактериологическому обследованию подлежат не только больные с подозрением дифтерии, но и все больные с диагнозом «ангина». Визуально, по клиническим признакам, дифференцировать ангину стрептококковой или иной этиологии с дифтерией невозможно. Более того, несмотря на типичную клиническую картину банальной ангины, но если у больного высевается С. diphtheriae, диагноз «ангина, сопутствующее носительство возбудителя дифтерии» не должен иметь место, ставится диагноз дифтерии и проводятся все соответствующие лечебные и противоэпидемические меры. Сбор материала от больных с подозрением на дифтерию и ангинами необходимо проводить в течение 3-4 часов (не позднее 12 часов) с момента обращения больного. Обследование контактных лиц проводится в течение 48 часов с момента контакта с больным дифтерией или носителем, а так же при подозрении на это заболевание.
Материал с миндалин и из носа берут отдельными тампонами натощак или не менее чем через 2 часа после еды, а также до полоскания или применения других видов лечения.
При дифтерии редких локализаций (глаза, уши, кожа, раны и др.), помимо материала из пораженных участков, необходимо взять также мазки из зева и носа.
При взятии слизи из носа следует предварительно очистить носовые ходы или протереть слизистые оболочки сухим ватным фитилем и убрать корки. После этого надо снять секрет, вводя тампон глубоко в каждую ноздрю и плотно прикасаясь всеми его сторонами к стенкам и перегородке носа.
Тампоны должны быть доставлены в лабораторию не позднее 3 ч после взятия материала. При обследовании жителей отдаленных районов материал засевают в пробирки с транспортной средой или на чашки с селективной питательной средой и в течение суток доставляют в лабораторию. Ответ о наличии C. diphtheriae лаборатория дает через сутки, окончательный ответ с указанием токсигенности и биовара – через 96 часов.
Состояние антитоксического иммунитета определяют с помощью реакции пассивной гемагглютинации (РПГА). Для оценки фактической привитости детей и подростков против дифтерии сыворотку крови исследуют параллельно с дифтерийным и столбнячным антигенными диагностикумами, так как прививки проводят ассоциированными препаратами. Защитным уровнем антител является титр 1:20 и более. Выявление в каждой обследуемой группе детей и подростков 90% и в каждой группе взрослых 80% и более лиц с титром дифтерийных антител 1:20 и выше служит показателем достаточной защищенности от дифтерии. Высокий процент защищенных от дифтерии (по результатам РПГА) в сочетании с высоким процентом незащищенных против столбняка бывает в случаях активного эпидемического процесса и не выявленной заболеваемости дифтерией. Отсутствие защитных титров дифтерийных и столбнячных антител в сыворотке крови свидетельствует о дефектах иммунизации, в этих случаях следует провести дополнительную прививку: детям в возрасте до 6 лет - АДС-анатоксином, детям старше 6 лет, подросткам и взрослым - АДС-М-анатоксином.