Кованов - оперативная хирургия

ложе голени. Нижнее отверстие образовано

малоберцовые артерия и вена идут книзу и

спереди задней большеберцовой мышцей, сза­

кнаружи.

ди — ахилловым сухожилием.

Через

нижнее

Б о л ь ш е б е р ц о в ы й

н е р в ,

п. tibialis,

отверстие задние большеберцовые сосуды и

лежит в углу, образованном задней больше­

большеберцовый нерв проходят в медиальный

берцовой и малоберцовой

артериями

(рис. 48).

лодыжковый

канал.

По мере смещения задней большеберцовой

При обычном делении подколенной артерии

мышцы и ее сухожилия кпереди от сухожилия

на переднюю и заднюю большеберцовые арте­

m. flexor digitorum longus в нижней трети голени

рии на уровне нижнего края m. popliteus на­

сосудисто-нервный пучок остается лежать на

чальный отдел a. tibialis posterior прикрыт

этой последней мышце.

верхним краем камбаловидной мышцы, высту­

По выходе из-под нижневнутреннего края

пающим над сухожильной дугой этой мышцы.

камбаловидной мышцы сосудисто-нервный пу­

Начальный отдел малоберцовой артерии распо­

чок располагается кнутри от ахиллова сухо­

ложен на задней поверхности большеберцовой

жилия и прикрыт здесь

лишь поверхностным

мышцы, вдоль наружного края большеберцового

и глубоким листками фасции голени. Этими же

нерва. Через нижний мышечно-малоберцовый

листками прикрыта a. peronea, выходящая из-

канал, canalis musculoperoneus inferior, ограни­

под нижненаружного края m. flexor hallucis

ченный сзади длинным сгибателем большого

longus и идущая вдоль наружного края ахиллова

пальца,

спереди — задней

большеберцовой

сухожилия.

мышцей

и

снаружи — малоберцовой

костью,

На уровне лодыжек или несколько выше от

a.

peronea

отходит

соединительная

ветвь,

От верхнего удерживателя сухожилий-разги­

г. communicans posterior, которая, располагаясь

бателей, retinaculum

mm.

extensorum

superius,

на надкостнице большеберцовой кости, образует

к большеберцовой кости и сумке голеностопного

анастомоз с задней большеберцовой артерией.

сустава идут вертикальные перегородки, обра­

На

6 — 8

см

выше

верхушки

латеральной

зующие три костно-фиброзных канала. Через эти

лодыжки от a. peronea отходит прободающая

каналы на тыл стопы переходят заключенные в

ветвь, г. perforans, проникающая в переднее

синовиальные

влагалища

сухожилия: медиаль­

ложе голени через отверстие в межкостной

но — сухожилие

m. tibialis

anterior,

влагалище

мембране.

которого находится на 5—6 см выше лодыжек, а

При отсутствии или недоразвитии тыльной

дистально доходит до уровня таранно-ладьевид-

артерии стопы эта ветвь достигает большого

ного сустава; латерально — сухожилие m. exten­

калибра и замещает ее.

sor digitorum longus, синовиальное влагалище

Наряду

с

ветвями

к

малоберцовым мышцам

которого поднимается выше влагалища длинного

разгибателя

большого

пальца

на

1—2

см,

а в

a. peronea отдает

латеральные

лодыжковые

и

дистальном

направлении

расширяется

по

мере

пяточные

ветви, rr. malleolares laterales и

rr. cal-

расхождения сухожилий к пальцам; между ними

canei, которые участвуют в образовании артери­

расположено сухожилие m. extensor hallucis lon­

альных сетей латеральной лодыжки и пяточной

gus, синовиальное влагалище которого находится

области, rete

malleolare

laterale

и

rete

calcaneum.

на 2—3 см выше межлодыжковой линии, а ди­

Область голеностопного сустава,

стально доходит до уровня первого предплюсно-

regio articulationis

talocruralis

плюсневого сустава (рис. 50).

Г р а н и ц ы :

вверху — горизонтальная

плос­

A. dorsalis

pedis с

одноименными

венами и

п. peroneus

profundus

располагаются

в

костно-

кость,

проведенная через основания

обеих ло­

фиброзном канале длинного

разгибателя боль­

дыжек,

внизу — плоскость,

проведенная

на

шого пальца. Сосудисто-нервный пучок отделен

уровне верхушек лодыжек через подошву и тыл

от капсулы голеностопного сустава слоем жиро­

стопы.

вой клетчатки.

Передняя

область

голеностопного

сустава,

Задняя

область

голеностопного

сустава,

regio

regio

articulationis

talocruralis

anterior

articulationis

talocruralis

posterior

По

краям

области

выступают

медиальная

и

Контуры области определяются ахилловым сухо­

латеральная

лодыжки,

а между

ними — сухо­

жилием и желобками по сторонам от него.

жилия

разгибателей,

отчетливо

заметные при

К о ж а

утолщена,

образует

поперечные

тыльном

сгибании

(подошвенном

разгибании)

складки, хорошо выраженные при подошвенном

стопы. Кнутри

от

латеральной

и

кнаружи

от

сгибании стопы.

медиальной

лодыжек

видны

предлодыжковые

П о д к о ж н а я

к л е т ч а т к а

развита

сла­

борозды, которые при наличии выпота в голено­

бо. В ней и на фасции находится артериальная

стопном суставе превращаются в предлодыжко­

пяточная сеть (рис. 51), образованная пяточны­

вые валики.

ми ветвями задней большеберцовой и малоберцо­

П р о е к ц и я

тыльной артерии стопы, a. dorsa­

вой артерий, а также ветвями подошвенных ар­

lis pedis, и глубокого малоберцового нерва, п. pe­

терий.

roneus profundus, определяется по линии, прове­

Ф а с ц и я

двумя

пластинками

охватывает

денной

от середины

межлодыжкового расстоя­

ахиллово сухожилие, образуя для него

футляр.

ния

к

первому

межпальцевому

промежутку.

Между сухожилием, прикрепляющимся к пяточ­

К о ж а

тонкая, подвижная. Подкожная клет­

ному бугру, и задней его поверхностью выше мес­

чатка развита

слабо. На передней

поверхности

та прикрепления сухожилия находится пяточная

медиальной

лодыжки

контурируется

v. saphena

синовиальная

сумка,

bursa

tendinis

calcanei

magna, проходящая в толще поверхностной фас­

(см. рис. 51). После костно-пластической ампу­

ции вместе с п. saphenus. Кпереди от латеральной

тации

голени

по

Пирогову

эта сумка

нередко

лодыжки в слое поверхностной фасции проходят

травмируется

при ходьбе

вследствие

переноса

ветви

поверхностного

малоберцового

нерва,

опоры на заднюю поверхность пяточной кости.

п. peroneus superficialis (рис. 49).

Ф а с ц и я

в области

голеностопного

сустава

утолщена и имеет вид связок: циркулярной —

Область латеральной лодыжки,

retinaculum mm. extensorum superius и идущей

regio malleolaris lateralis

косо от пяточной кости одной порцией к меди­

Здесь

п р о е ц и р у ю т с я

v. saphena

parva и

альной лодыжке, а другой — к бугристости ладь­

евидной

кости — retinaculum

mm.

extensorum

n. suralis по линии, идущей от середины расстоя­

inferius.

ния между латеральной лодыжкой и ахилловым

Пяточный канал ограничен снаружи пяточной

digitorum longus таким образом, что на меди­

костью, снутри — мышцей, отводящей большой

альном крае подошвы оно оказывается лежащим

палец, m. abductor hallucis. Он продолжается в

кпереди.

подошвенный

канал,

представляющий собой

A. tibialis posterior проходит в лодыжковом ка­

проксимальный отдел

срединного фасциального

нале в промежутке между сухожилиями сгибате­

ложа подошвы.

лей пальцев и большого пальца (рис. 52). Кзади

Фиброзными отрогами медиальный лодыжко-

от сосудов, m. е. ближе к сухожилию длинного

вый канал разделен на костно-фиброзные кана­

сгибателя большого пальца, идет п. tibialis.

лы, в которых проходят окруженные синови­

Фасциальное влагалище сосудисто-нервного

альными влагалищами сухожилия задней боль­

пучка располагается поверхностно по отношению

шеберцовой мышцы, сгибателей пальцев стопы и

к трем костно-фиброзным каналам сухожилий

влагалище сосудисто-нервного пучка подошвы

мышц. Поэтому здесь удается прощупать пульс

(см. рис. 51).

на a. tibialis posterior. От задней большеберцовой

Спереди проходит сухожилие m. tibialis poste­

артерии на различных уровнях отходит пяточная

rior, вплотную прилежащее к борозде на задней

артерия (см. рис. 54), которая является основ­

поверхности

медиальной лодыжки. Синовиаль­

ным источником кровоснабжения пяточной кос­

ное влагалище этого сухожилия поднимается

ти. Повреждение задней большеберцовой арте­

наиболее высоко, а дистально доходит до при­

рии проксимальнее уровня отхождения артерии

крепления сухожилия к бугристости ладьевид­

пяточной кости при костно-пластической ампу­

ной кости. Сзади к нему прилежит округлое сухо­

тации голени по Пирогову может привести к не­

жилие длинного сгибателя пальцев, m. flexor

крозу лоскута пяточной кости, взятого для укры­

digitorum longus, синовиальное влагалище кото­

тия костей голени.

рого имеет примерно такое же протяжение, как

В дистальной части области, примерно на

и влагалище m. tibialis posterior.

уровне верхушки медиальной лодыжки, нахо­

Третье сухожилие длинного сгибателя большо­

дится место деления п. tibialis на латеральный и

го пальца стопы, m. flexor hallucis longus, отделе­

медиальный подошвенные нервы, nn. plantares

но от длинного сгибателя пальцев опорой таран­

lateralis et medialis.

ной кости, sustentaculum tali, пяточной кости и

Медиальный подошвенный нерв располагает­

проходит по sulcus tendinis m. flexoris hallucis

ся кпереди, а латеральный — кзади от сосудов.

longi этой опоры. Синовиальное влагалище этого

Сосуды и нервы прослеживаются в дистальном

сухожилия тянется от sustentaculum tali до подо­

направлении и кпереди под верхним краем брю­

швы; оно вплотную прилежит к заднему слабому

шка мышцы, отводящей большой палец стопы,

месту сумки голеностопного сустава и в ряде слу­

m. abductor hallucis longus. На этом уровне про­

чаев сообщается с полостью этого сустава. Пере­

исходит деление задней большеберцовой арте­

ходя на подошву, оно перекрещивается (под

рии на медиальную и латеральную подошвенные

retinaculum mm. flexorum) с влагалищем m. flexor

артерии, aa. plantares medialis et lateralis.

Сустав образуют суставные поверхности нижних

ция сустава меняется в зависимости от поло­

концов обеих берцовых костей. При этом нижняя

жения стопы: при подошвенном сгибании сус­

суставная поверхность

большеберцовой

кости

тавная щель находится на уровне верхнего края

сочленяется с верхней поверхностью блока та­

пяточной кости, при тыльном сгибании этот

ранной кости, а лодыжки берцовых костей ох­

край отходит от проекции суставной щели вниз.

ватывают боковые поверхности блока таранной

Эластичность движений в голеностопном су­

кости — образуется

так

называемая

суставная

ставе и его надежность обеспечиваются наряду

вилка.

Межберцовый

синдесмоз,

syndesmosis

с межберцовым синдесмозом и сухожилиями

tibiofibularis, подкрепляется передней и задней

прочными связками, окружающими сустав со

межберцовыми связками (см. рис. 51). Таран­

всех сторон, и в первую очередь коллатераль­

ная кость сочленяется кпереди с ладьевидной

ными связками. Особенно прочна дельтовидная

костью, книзу — с

пяточной костью,

образуя

связка, натянутая от медиальной лодыжки ве­

таранно-пяточно-ладьевидный сустав, articulatio

ерообразно к ладьевидной, таранной и пяточной

talocalcaneonavicularis.

костям. Три связки натянуты от латеральной

С у с т а в н а я щ е л ь

голеностопного сус­

лодыжки: к переднему и заднему краям таран­

тава

п р о е ц и р у е т с я

спереди

по

линии,

ной кости и к пяточной кости. Непосредственно

соединяющей основания лодыжек; сзади

проек­

к капсуле голеностопного сустава прилежат

стей I и II пальцев ветви п. peroneus profundus

снабжающие

кровью

соответствующие

стороны

(тыльные пальцевые нервы, латеральный нерв

пальцев.

большого

пальца

стопы

и

медиальный

нерв

Предплюсневые медиальные артерии, aa. tar-

II пальца).

seae mediales, идут под сухожилием длинного

Ф а с ц и я

на

тыле

стопы

является

продол­

разгибателя большого пальца к внутреннему

жением fascia cruris. Между листками собствен­

краю стопы.

ной фасции заключены сухожилия длинных

разгибателей и передней большеберцовой мыш­

Область

подошвы,

regio

plantae

цы. Под фасцией находятся короткие разгиба­

тели пальцев mm. extensores hallucis brevis et

Для

п р о е к ц и и

медиального

и

латерально­

digitorum brevis (см. рис. 50), лежащие на

го сосудисто-нервных пучков, межмышечных

плюсневых костях и тыльных межкостных

перегородок и соответствующих им подошвен­

мышцах, покрытых глубоким листком fascia in­

ных борозд служат условные линии. Для проек­

terossea. При наличии третьей малоберцовой

ции латеральной борозды проводят линию от

мышцы, m. peroneus tertius, ее сухожилие, за­

середины ширины подошвы (или от середины

ключенное в синовиальное влагалище длинного

линии, соединяющей верхушки лодыжек)

к чет­

разгибателя пальцев, прикрепляется к основа­

вертому

межпальцевому

промежутку. Медиаль­

нию V плюсневой кости.

ная борозда проецируется по линии, прове­

С о с у д и с т о - н е р в н ы й

п у ч о к

тыла

денной от середины внутренней половины ши­

стопы — a.

et v.

dorsales

pedis

и

n.

peroneus

рины подошвы к первому межпальцевому про­

profundus — лежит в одном

слое с

короткими

межутку.

разгибателями, между фасциальными футлярами

К о ж а

подошвы

малоподвижна, утолщена,

сухожилий длинных разгибателей и fascia

особенно на пяточном бугре и головках плюсне­

interossea.

вых костей, прочно связана с подошвенным

Не доходя до первого межплюсневого проме­

апоневрозом

соединительнотканными

перего­

жутка, a. dorsalis pedis отдает дугообразную ар­

родками. Плотная, разделенная на ячейки под­

терию, a. arcuata, от которой отходят тыльные

кожная клетчатка распределена по подошве

плюсневые артерии, aa. metatarseae dorsales, а от

неравномерно: над пяточной костью и над плю-

них — тыльные пальцевые артерии, aa. digitales

снефаланговыми суставами слой ее достигает

dorsales. Продолжением основного ствола тыль­

1,0—1,5

см. Между пучками дистального отде­

ной артерии стопы является первая тыльная

ла подошвенного апоневроза подкожная клет­

плюсневая артерия, a. metatarsea dorsalis,

кото­

чатка сообщается со срединным фасциальным

рая идет к первому межпальцевому промежут­

ложем подошвы. Через эти щели, называемые

ку. Вторая концевая ветвь тыльной артерии

комиссуральными

отверстиями,

в

подкожную

стопы — глубокая подошвенная ветвь, г. planta­

клетчатку выходят общие пальцевые сосуды и

ris profundus, проникает через мышцы первого

нервы, aa. et nn. digitales plantares communes

межплюсневого промежутка на подошву, где

(рис. 53). На уровне проксимальной трети плю­

анастомозирует с латеральной подошвенной ар­

сневых костей через апоневроз в подкожную

терией, a. plantaris lateralis (от

a. tibialis

poste­

клетчатку выходят в медиальной борозде кож­

rior).

ные ветви медиальных подошвенных сосудов и

N. peroneus profundus, находящийся

на

голе­

нерва, а в латеральной борозде — кожные ветви

латеральных

подошвенных

сосудов

и

нерва.

ни кнаружи от сосудов, на уровне лодыжек пе­

рекрещивает их спереди и на тыле стопы распо­

С о б с т в е н н а я

ф а с ц и я

подошвы в

лагается кнутри от артерии; на уровне межло-

среднем отделе подошвы представлена подо­

дыжковой линии он отдает двигательную ветвь

швенным апоневрозом. Он особенно плотный в

к коротким разгибателям пальцев, идущую вме­

области предплюсны, где от него начинается

сте

с

латеральной

предплюсневой

артерией,

часть

волокон

короткого

сгибателя

пальцев.

a. tarsea lateralis, отходящей от тыльной артерии

В области плюсны апоневроз расщепляется на

стопы на уровне бугристости ладьевидной кости.

4—5 ножек, прикрывающих сухожилия сгибате­

Конечная ветвь a. tarsea lateralis у наружного

лей пальцев. В дистальном отделе эти ножки

края короткого разгибателя анастомозирует с

связаны между собой поперечными пучками,

прободающей ветвью малоберцовой артерии, а

fasciculi

transversi,

ограничивающими

комиссу­

затем на уровне бугристости V плюсневой кос­

ральные

отверстия. Комиссуральные

отверстия

ти — с

дугообразной

артерией,

a. arcuata. По­

заполнены

подкожной

жировой

клетчаткой,

следняя

отходит от дистальной

части

тыльной

здесь расположены червеобразные мышцы и вы­

артерии стопы и направляется кнаружи. От нее

ходят сосуды и

нервы пальцев.

отходят

тонкие

тыльные

плюсневые

артерии,

От

краев

средней

части

апоневроза

соответ­

aa.

metatarseae

dorsales,

распадающиеся

на

ственно

подошвенным

бороздам

отходят

внут­

тыльные

артерии

пальцев, aa.

digitales dorsales,

ренняя

и наружная

фасциальные

межмышеч-