Кованов - оперативная хирургия

образуются многочисленные анастомозы, пред­ ставляющие венозную сеть тыла кисти. V. ce­ phalica сопровождает г. superficialis п. radialis, v. basilica — г. dorsalis п. ulnaris (рис. 27).

Ф а с ц и я хорошо выражена. На уровне лучезапястного сустава она утолщена и образует удерживатель разгибателей, retinaculum extensorum.

Под ним располагается 6 костно-фиброзных каналов за счет отхождения от retinaculum extensorum фасциальных перегородок, прикрепляю­ щихся к костям запястья. В каналах располага­ ются сухожилия разгибателей кисти и паль­ цев (рис. 28). Срединное положение занимает канал сухожилий m. extensor digitorum и m. ex­ tensor indicis, заключенных в треугольное сино­ виальное влагалище с основанием, обращенным в сторону пальцев, vagina tendinum mm. extenso­ ris digitorum et extensoris indicis. Заканчивается оно слепо на середине пястных костей, а прок­ симально простирается на 10 мм выше retinacu­ lum extensorum. Медиальнее располагаются ка­ налы m. extensor digiti minimi, m. extensor carpi ulnaris. Синовиальное влагалище разгибателя мизинца, vagina tendinis m. extensoris digiti mini­ mi, проксимально находится на уровне дистального лучелоктевого сустава, а дистально — ни­ же середины V пястной кости. Синовиальное влагалище m. extensor carpi ulnaris простирается от головки локтевой кости до прикрепления его сухожилия к основанию V пястной кости. Лате­ рально от канала общего разгибателя пальцев располагается канал m. extensor pollicis longus. Дистальнее гребешка лучевой кости сухожилие этой мышцы, находящееся в собственном сино­ виальном влагалище, vagina tendinis m. extenso­ ris pollicis longi, поворачивает под острым углом в латеральную сторону и пересекает глубжележащие сухожилия лучевых разгибателей кисти, mm. extensores carpi radiales longus et brevis. Костно-фиброзный канал лучевых разгибателей кисти находится латеральнее и глубже преды­ дущего. Их общее синовиальное влагалище, vagina tendinum mm. extensorum carpi radialium, начинается на 20—30 мм выше retinaculum ex­ tensorum, а ниже они располагаются в отдель­ ных влагалищах, продолжающихся до мест при­ крепления сухожилий. Сухожильные влагалища этих мышц могут сообщаться с полостью лучезапястного сустава. Канал m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis находится на латеральной поверхности шиловидного отростка лучевой кости. Их общее синовиальное влагали­ ще, vagina tendinum mm. abductoris longi et extensoris brevis pollicis, начинается на 20— 30 мм выше retinaculum extensorum и продолжа­ ется до ладьевидной кости. Тендовагиниты этих мышц сопровождаются резкой болезнен­ ностью по ходу сухожильных влагалищ.

27.

Поверхностные вены и нервы тыла кисти. ,

1 — п. cutaneus antebrachii lateralis; 2 — v. cephalica; 3 — r. superficialis n. radialis; 4 — m. abductor pollicis longus и

m.extensor pollicis brevis; 5 — m. extensor pollicis longus; 6 — retinaculum extensorum; 7 — tendo m. extensoris indicis; 8 —

n.digitalis palmaris proprius (I); 9 — nn. digitales dorsales; 10 — a., v. et n. digitales dorsales; 11 — mm. interossei dorsales; 12 — v. basilica; 13 — r. dorsalis n. ulnaris; 14 — m. ex­ tensor carpi ulnaris; 15 — m. extensor digitorum; 16 — m. ex­ tensor digiti minimi; 17 — n. cutaneus antebrachii posterior.

28.

Топография синовиальных влагалищ сухожилий раз­ гибателей кисти и пальцев.

1 — vagina tendinum mm. abductoris longi et extensoris brevis pollicis; 2 — rete carpi dorsale; 3 — vagina tendinum mm. ex­ tensorum carpi radialium; 4 — vagina tendinis m. extensoris pollicis longi; 5 — a. radialis; 6 — m. interosseus dorsalis I; 7 — aa. digitales dorsales; 8 — nn. digitales dorsales; 9 — ar­ cus arteriosus unguicularis dorsalis proximalis; 10 — arcus arteriosus unguicularis dorsalis distalis; 11 — connexus intertendineus; 12 — aa. metacarpeae dorsales; 13 — mm. interossei dorsales; 14 — vagina tendinis m. extensoris digiti minimi; 15 — vagina tendinum mm. extensoris digitorum et extensoris indicis; 16 — r. dorsalis n. ulnaris; 17 — retinaculum extensorum; 18 — vagina tendinis m. extensoris carpi ulnaris.

В области пясти между собственной и глубо­ кой фасциями, покрывающими тыльную поверх­ ность пястных костей и тыльные межкостные мышцы, располагается подапоневротическое пространство. В нем проходят сухожилия раз­ гибателей пальцев, между которыми на уровне головок пястных костей имеются межсухожиль­ ные соединения, connexi intertendinei, ограничи­ вающие движения трех последних пальцев. Проксимально это пространство сообщается с задним ложем предплечья через запястные ка­ налы. Из сосудистых подфасциальных образо­ ваний практическое значение имеет a. radialis, располагающаяся в клетчатке анатомической табакерки. По выходе из нее a. radialis находит­ ся в первом межпястном промежутке на I тыль­ ной межкостной мышце. Здесь артерия дает ветви к I и II пальцам, а затем уходит через мышцу на ладонь. Участок лучевой артерии между анатомической табакеркой и глубокой ладонной дугой имеет значение как независи­ мый источник кровоснабжения I пальца, не по­ лучающего ветвей от поверхностной артериаль­ ной дуги. От этого участка a. radialis отходят a. princeps pollicis и a. radialis indicis.

На тыле пальцев сухожилие разгибателя со­ стоит из трех частей: средняя прикрепляется к основанию средней, а две боковые — к основа­ нию дистальной фаланги. Над проксимальной фалангой располагается апоневротическое рас­ тяжение, в края которого вплетаются сухожи­ лия червеобразных и межкостных мышц. Черве­ образные и межкостные мышцы, прикрепляясь к апоневротическому растяжению, производят сгибание основных фаланг и являются антаго­ нистами разгибателей пальцев. Одновременно они производят разгибание дистальной и сред­ ней фаланг. При параличе локтевого нерва, ко­ торый иннервирует все межкостные мышцы, кисть принимает когтеобразную форму: прокси­ мальные фаланги находятся в положении раз­ гибания, а дистальные и средние — в положе­ нии сгибания. Межфаланговые суставы укреп­ лены боковыми связками. При длительной фик­ сации пальцев в положении разгибания (5— 7 дней) связки сморщиваются, что ведет к разгибательной контрактуре пальцев.

Лучезапястный сустав, articulatio radiocarpea

Articulatio radiocarpea образован лучевой ко­ стью, discus articularis, и тремя костями за­ пястья: ладьевидной, полулунной и трехгранной. Головка локтевой кости не доходит до костей запястья, и этот недостаток восполняется fibrocartilago triangularis, который служит суставной поверхностью для трехгранной кости. Этот хрящ отделяет лучезапястный сустав от ди-

На нижней конечности выделяют следующие области: 1) ягодичную, regio glutea; 2) перед­ нюю и заднюю области бедра, regiones femoris anterior et posterior; 3) переднюю и заднюю обла­ сти колена, regiones genu anterior et posterior; 4) переднюю и заднюю области голени, regiones

cruris anterior et posterior; 5) переднюю, зад­ нюю, наружную и внутреннюю области голено­

Г р а н и ц ы : сверху — гребень подвздошной кости, снизу — ягодичная складка, снаружи — вертикальная линия, проведенная книзу от пе­ редней верхней подвздошной ости, снутри — крестец и копчик, расположенные в глубине межъягодичной складки.

Место выхода в ягодичную область верхней ягодичной артерии проецируется на границе между верхней и средней третями линии, прове­ денной от задней верхней ости подвздошной кости к верхушке большого вертела; нижней ягодичной артерии — книзу и кнаружи от сере­ дины линии, проведенной от этой же ости к внутреннему краю седалищного бугра. Седалищ­ ный нерв проецируется по линии, проведенной вертикально вниз через точку, расположенную на середине расстояния между внутренним краем седалищного бугра и верхушкой большого вер­ тела.

К о ж а вблизи межъягодичной складки по­ крыта волосами, содержит много потовых и сальных желез. Многочисленными соединитель­ нотканными перемычками, идущими через под­ кожную клетчатку, она связана с собственной фасцией.

П о д к о ж н а я к л е т ч а т к а в верхнена­ ружной части ягодичной области отрогом по­ верхностной фасции разделена на два слоя — поверхностный и глубокий; глубокий переходит над гребнем подвздошной кости в поясничную область и называется massa adiposa lumboglutealis. В подкожной клетчатке над серединой под­ вздошного гребня идут кнаружи и книзу nn. clunium superiores. У нижней границы области из-под середины края большой ягодичной мыш­ цы направляются вверх nn. clunium inferiores.

Nn. clunium medii проходят в подкожную клет­ чатку через толщу большой ягодичной мышцы бли­ же к месту ее прикрепления на крестце.

В подкожной клетчатке разветвляются также ветви верхней и нижней ягодичных артерий и вен (рис. 29).

Ф а с ц и я вверху и медиально прикрепляет­ ся к гребню подвздошной кости и крестцу, а книзу и кпереди переходит в широкую фасцию бедра, fascia lata. Расщепляясь, она образует футляр большой ягодичной мышцы. В верхне­ наружном отделе ягодичной области фасция, прикрывающая среднюю ягодичную мышцу, имеет вид апоневроза.

Мышцы ягодичной области располагаются в три слоя. Поверхностный слой представлен большой ягодичной мышцей, m. gluteus maximus; в среднем сверху вниз лежат средняя яго­ дичная мышца, m. gluteus medius, грушевидная, m. piriformis, внутренняя запирательная, m. obturatorius internus, верхняя и нижняя близнецо­ вые мышцы, mm. gemelli superior et inferior, и квадратная мышца бедра, m. quadratus femoris; в глубоком слое расположены: вверху — малая ягодичная мышца, m. gluteus minimus, внизу — наружная запирательная мышца, m. obturatorius externus. Волокна большой ягодичной мышцы, начинаясь от крестца и медиальной трети под­ вздошного гребня, направляются кнаружи и кни­ зу — к ягодичной бугристости бедренной кости. Проксимальная часть сухожилия этой мышцы над большим вертелом переходит в широкую фасцию бедра. Между костью и сухожилием здесь находится вертельная синовиальная сумка большой ягодичной мышцы, bursa trochanterica m. glutei maximi, а поверх сухожилия располага­ ется подкожная вертельная синовиальная сум­ ка, bursa subcutanea trochanterica.

Средняя ягодичная мышца выступает из-под верхнего края большой ягодичной мышцы, ее волокна конвергируют по направлению к наруж­ ной стороне большого вертела. К нижнему краю

кровотечения, подходя к нему со стороны кост­ ного края. Одноименные вены, образуя сплете­ ние, прикрывают верхнюю ягодичную артерию, а верхний ягодичный нерв, п. gluteus superior, располагается книзу и кнаружи по отношению к сосудам. Вместе с нижними глубокими вет­ вями артерии нерв идет между малой и средней ягодичными мышцами, которые он иннервирует.

Н и ж н я я я г о д и ч н а я а р т е р и я , a. glutea inferior, тоньше верхней ягодичной артерии в 2 — 3 раза. Артерия окружена одно­ именными венами и ветвями нижнего ягодич­ ного нерва, п. gluteus inferior. По выходе из подгрушевидного отверстия, в котором этот пу­ чок лежит между седалищным нервом снаружи и половым сосудисто-нервным пучком изнутри (рис. 31), нижний ягодичный сосудисто-нерв­ ный пучок проникает в фасцию, а затем в толщу большой ягодичной мышцы.

П о л о в о й с о с у д и с т о-н е р в н ы й пу­ ч о к (a. et v. pudendae internae и п. pudendus) выходит через подгрушевидное отверстие наи­ более медиально. По выходе из подгрушевид­ ного отверстия половой сосудисто-нервный пу­ чок ложится на крестцово-остистую связку, lig. sacrospinal и ость седалищной кости, обра­ зующие верхний край малого седалищного от­ верстия. Затем пучок проходит через малое седалищное отверстие под крестцово-бугорную связку, lig. sacrotuberal, на внутреннюю по­ верхность седалищного бугра. Последний со­ ставляет наружную стенку седалищно-прямоки- шечной ямки и покрыт внутренней запиратель­ ной мышцей и ее фасцией. Расщепление этой фасции образует так называемый канал Олькока, в котором и проходит половой сосудистонервный пучок. N. pudendus в нем располагается книзу и медиально от сосудов.