Кованов - оперативная хирургия

а — отделение

изогнутым распатором

надкостницы

на наружной

поверхности ребра;

б — отделение

скольких ребер применяют для

расширения

конца разреза

делают две

поперечные

насечки.

оперативных доступов к органам грудной поло­

Распатором

отделяют

надкостницу

от

передней

сти, широкого дренирования

полости плевры,

поверхности

верхнего

и

нижнего

краев

ребра.

при различных воспалительных заболеваниях и

Направление движения распатора по краю реб­

опухолях ребра (рис. 189).

ра должно

соответствовать ходу волокон при­

Кожу, подкожную клетчатку

и

слои поверх­

крепляющихся

к ребру

межреберных

мышц.

ностно расположенных мышц

рассекают над

Задний листок

надкостницы отделяют от

ребра

ребром, подлежащим удалению. Для выполне­

распатором Дуайена. Освобожденное от над­

ния поднадкостничной резекции ребра про­

дольно рассекают скальпелем или электроно­

костницы ребро иссекают реберными ножни­

жом передний листок надкостницы. У начала и

цами.

хеальной трубкой, которую можно при необхо­

Наиболее часто в клинической практике для

димости продвинуть в бронх, или двухпросвет-

операций на органах грудной полости приме­

ными трубками для раздельной интубации

няется боковой операционный доступ. Он обе­

бронхов.

спечивает хорошие условия для операций во

Оперативные доступы. Наиболее

распростра­

всех отделах плевральной полости, относитель­

ненными доступами для операций на органах

но мало травматичен и поэтому получил назва­

грудной полости являются широкие межребер­

ние стандартной торактомии.

ные разрезы

и рассечение грудины — стерно-

В положении больного на здоровом боку с

томия. Доступы при положении больного на

небольшим наклоном на спину разрез начинают

спине

называют передними,

на

животе — зад­

от средне-ключичной линии на уровне четвер­

ними, на боку — боковыми (рис. 190).

того — пятого межреберья и продолжают по хо­

Избираемый оперативный доступ должен обе­

ду ребер до задней подмышечной линии. Рас­

спечивать достаточно широкое и удобное поле

секают прилежащие части большой грудной и

действия. В то же время он должен быть по воз­

передней зубчатой мышц. Край широчайшей

можности менее травматичным. Сохраняется в

мышцы спины и лопатку оттягивают назад.

силе высказывание швейцарского хирурга Кохе­

Межреберные мышцы, внутригрудную

фасцию

ра: «Доступ должен быть настолько большим,

и плевру рассекают почти от края грудины до

насколько это нужно, и настолько малым, на­

позвоночника, т. е. шире, чем кожу и поверх­

сколько это

возможно».

ностные мышцы. Рану разводят двумя расшири­

При

переднем доступе больного

укладывают

телями, которые располагают взаимно

перпен­

дикулярно. Зашивание раны

начинают

с нало­

на спину. Руку на стороне операции сгибают в

жения провизорных узловых

швов на

плевру и

локтевом суставе и

фиксируют

в

приподнятом

межреберные мышцы в медиальном углу. За­

положении

на специальной подставке или

дуге

тем 2—3 полиспастными швами сближают раз­

операционного стола. Разрез кожи начинают на

веденные

ребра. Завязывают

наложенные про­

уровне хряща III ребра от парастернальной ли­

визорные

швы. Послойно

накладывают узловые

нии. Окаймляют разрезом снизу у

мужчин со­

швы на

мышцы, фасцию

с

подкожной клет­

сок, а у женщин — молочную железу. Продол­

чаткой и

кожу.

жают разрез вдоль четвертого межреберья до

задней подмышечной линии. Послойно рассе­

Ранее анестезиологи и хирурги опасались

кают кожу, клетчатку, фасцию и части двух

применять боковой доступ из-за плохой венти­

мышц — большой грудной и передней зубчатой.

ляции нижерасположенного легкого и опасно­

Край широчайшей мышцы спины в задней час­

сти затекания в него содержимого из бронхов

ти разреза тупым крючком оттягивают лате­

оперируемой стороны. В условиях современного

рально. Далее в соответствующем межреберье

анестезиологического обеспечения эти

опасно­

рассекают межреберные мышцы, внутригруд-

сти, как правило, уже не возникают.

ную фасцию и париетальную

плевру. Разрез

Стернотомия. Для операций на сердце, маги­

межреберья

должен

быть шире

кожного

раз­

стральных сосудах и органах

переднего средо­

реза — почти

от края

грудины

до

лопаточной

стения широко применяется доступ путем рас­

линии. В

медиальном

углу разреза стараются

сечения грудины — стернотомия. В зависимости

не пересекать внутренние грудные сосуды. Рану

от варианта рассечения грудины различают пол­

грудной стенки разводят одним или двумя

рас­

ную продольную стернотомию, частичную про­

ширителями.

дольную стернотомию, продольно-поперечную и

При заднем доступе больного укладывают на

поперечную стернотомию.

живот. Голову поворачивают в сторону, проти­

При полной продольной стернотомии мягкие

воположную операции. Плечо на стороне опе­

ткани: кожу, фасцию и надкостницу — рассе­

рации свешивают за край операционного стола,

кают по срединной линии вдоль всей грудины.

предплечье и кисть фиксируют к операционному

Со стороны рукоятки и мечевидного отростка

столу. Разрез начинают по околопозвоночной

позади грудины пальцем и марлевым шариком

линии

на

уровне

остистых

отростков

III—

на изогнутом корнцанге делают туннель. Гру­

IV грудных позвонков, огибают угол лопатки и

дину рассекают стернотомом, пилой Джильи,

заканчивают соответственно средней или пе­

долотом или распиливают электрической цирку­

редней

подмышечной

линии

на

уровне

VI—

лярной пилой. Кровотечение из краев надкост­

VII ребра. В верхней половине разреза по­

ницы останавливают электрокоагуляцией, а из

слойно рассекают подлежащие части трапецие­

губчатого вещества — втиранием воска с пара­

видной и ромбовидных мышц, в нижней — ши­

фином. Удобно рассечение грудины с помощью

рочайшей мышцы спины и передней зубчатой

ультразвука. Кровотечения при этом методе

мышцы. Плевральную полость вскрывают по

почти не бывает. Края грудины разводят рас­

межреберью или через ложе предварительно

ширителем и получают хороший доступ к пе­

резецируемого ребра.

реднему

средостению.

При частичной продольной стернотомии рас­

наиболее

часто производят

удаление

легкого

секают рукоятку грудины и ее тело до уровня

или

его

части — резекцию

легких.

Удаление

третьего межреберья. После введения расшири­

всего легкого называют пневмонэктомией, уда­

теля получают доступ к верхним отделам пе­

ление

доли

легкого — лобэктомией,

удаление

реднего средостения. Этот доступ бывает зна­

двух долей — билобэктомией, удаление сегмен­

чительно лучше, если частичную продольную

та — сегментэктомией.

стернотомию сочетают с поперечным пересече­

Хронические абсцессы и большие туберку­

нием

грудины

на уровне третьего — четвертого

лезные каверны иногда вскрывают для лечения

межреберья (продольно-поперечная стерното-

открытым методом — делают пневмотомию. Ра­

мия).

дикальное излечение больных хронической эм­

Поперечную

стернотомию

обычно

сочетают

пиемой плевры может быть достигнуто удале­

со вскрытием обеих плевральных полостей по

нием

всего

гнойного мешка — плеврэктомией

соответствующим

межреберьям.

Этот доступ

с декортикацией легкого.

называют чрездвухплевральным. При таком до­

ступе всегда необходимо перевязать и пересечь

Резекция

легких

внутренние грудные сосуды. Чрездвухплевраль-

Методика резекции легких, их долей и сегмен­

ный доступ позволяет получить очень широкое

поле операционного действия, но применяется

тов различна вследствие анатомических особен­

редко

вследствие

травматичности.

ностей расположения артерий, вен и бронхов.

Сопоставление и скрепление частей грудины

Однако при всех вариантах резекции легких

после всех вариантов стернотомии достигается

типичными этапами операций являются выде­

швами, которые

проводят через

кость

или во­

ление легкого из сращений, обработка легочных

круг грудины

(рис.

191). Для лучшей фиксации

сосудов

и

бронхов, дренирование плевральной

полости.

в грудину можно ввести металлические штифты.

Отверстия в кости делают шилом, специаль­

Выделение легкого из сращений. В случаях

ным перфоратором, сверлом. В качестве шов­

сращений между париетальной и висцеральной

ного материала применяют стальную, серебря­

плеврами выделение легкого должно быть пол­

ную или танталовую проволоку, синтетические

ным не только при пневмонэктомии, но и в

нити из капрона, лавсана, нейлона. Имеются

большинстве случаев частичных резекций. Пос­

также специальные аппараты, сшивающие гру­

ле выделения легкого из сращений его можно

дину танталовыми скобками.

хорошо ощупать и уточнить характер пораже­

ния и его распространенность. Выделение лег­

Операции на легких и плевре

кого

является

также важной

предпосылкой для

расправления его оставшейся части после лоб-

Основными п о к а з а н и я м и

к операциям на

эктомии или сегментэктомии.

легких и плевре являются бронхоэктазии, до­

Методика выделения легкого варьирует в за­

брокачественные

и

злокачественные

опухоли,

висимости от характера сращений и плана

хронические абсцессы, фиброзно-кавернозный

намеченной операции. Рыхлые сращения между

туберкулез, хроническая эмпиема плевры. При

плевральными листками обычно разделяют ру­

всех

заболеваниях

в клинической

практике

кой

или

марлевым тупфером. Более

плотные

сращения

рассекают

длинными

изогнутыми

тупфером отделяют от сосуда. После

этого об­

ходят

сосуд

диссектором.

На

центральный и

ножницами. Для профилактики кровотечения из

периферический

концы

выделенного

сосуда

обильно васкуляризованных сращений их рассе­

накладывают

две

прочные

лигатуры,

а

между

кают электроножом, термокаутером или захва­

ними — две

прошивные лигатуры. Сосуд рассе­

тывают

кровоостанавливающими

зажимами,

кают

между

прошивными

лигатурами. Обрабо­

прошивают

и

перевязывают.

тать

сосуд

можно также

с

применением од­

При

удалении

легкого, прочно

сращенного с

ного

или

двух аппаратов УС

(ушиватель сосу­

париетальной

плеврой

по

всей

поверхности,

дов)

для

наложения

линейного

механического

лучше

не

разъединять

плевральные

листки, а

шва танталовыми

скобками. Такой

метод осо­

выделить легкое

вместе

с

париетальной плев­

бенно удобен

при

глубоко

расположенных со­

рой — экстраплеврально. Такой способ

умень­

судах.

шает

кровопотерю,

предупреждает

вскрытие

Выделение

бронха

производят

ножницами,

поверхностно расположенных абсцессов и ка­

верн, а при наличии одновременно эмпиемы

диссектором и марлевыми тупферами на изо­

плевры позволяет удалить легкое вместе с

гнутых корнцангах. Под бронх подводят рези­

гнойным мешком без вскрытия его.

новую держалку или марлевую полоску, которой

При

экстраплевральном

выделении

легкого

оттягивают его к периферии. На края будущей

плотную париетальную плевру отделяют от бо­

центральной культи бронха накладывают два

ковой, задней и передней стенок грудной поло­

шва-держалки, а

на

периферический

конец —

сти марлевым тупфером, большим распатором

изогнутый зажим. Бронх пересекают с таким

или мощными изогнутыми ножницами. Нередко

расчетом, чтобы длина его оставшейся культи

вместе с париетальной плеврой отделяют вну-

не превышала 5—7 мм. Мягким катетером,

тригрудную фасцию с внутренним листком ре­

соединенным с отсосом, аспирируют жидкое

берной

надкостницы. Кровотечение

останавли­

содержимое из культи и вышележащих брон­

вают тугой тампонадой большими марлевыми

хов. Затем культю ушивают через все слои

салфетками, смоченными в теплом изотониче­

(рис. 192). В качестве шовного материала при­

ском растворе хлорида натрия, и электрокоа-

меняют

нерассасывающиеся

или

медленно

гуляЦией. Вблизи переднего и заднего краев

рассасывающиеся синтетические нити на круг­

легкого париетальную плевру рассекают и к кор­

лой атравматической игле. Швы накладывают

ню легкого подходят интраплеврально. Чередо­

так, чтобы перепончатая часть бронха подтяги­

вание экстраплеврального выделения легкого с

валась к хрящевой. Вначале накладывают

разделением сращений между обоими плевраль­

центральный шов, который как бы делит куль­

ными

листками

всегда

облегчает

операцию.

тю на две половины. По сторонам от централь­

Обработка легочных сосудов и бронхов. Уда­

ного шва накладывают еще по 2—3 шва. После

завязывания

всех

нитей культя

обычно

приоб­

лению

легкого,

доли,

сегмента

предшествует

ретает серповидную форму.

пересечение соответствующих сосудов и брон­

хов. Оно должно быть сделано после их раз­

Широкое

распространение

для

ушивания

дельной обработки, которая является правилом

культи бронха получили аппараты УО (ушива-

современной

легочной

хирургии.

Обработка

тели

органов),

накладывающие

двухрядный

элементов корня легкого или доли en masse

механический шов танталовыми скобками. У де­

допустима лишь в исключительных случаях.

тей для этих целей можно применять УС. Ме­

Последовательность

обработки

легочных со­

ханический шов, однако, противопоказан в слу­

судов может быть различной и зависит от опе­

чаях резко утолщенной, воспалительно изме­

ративного доступа, анатомических условий, осо­

ненной или склерозированной стенки бронха.

бенностей

патологического

процесса,

характера

Проверку герметичности культи бронха осу­

выполняемой резекции и оперативно-техничес­

ществляют под слоем теплого изотонического

ких приемов. Обычно вначале обрабатывают

раствора хлорида натрия, налитого в плевраль­

легочные артерии, чтобы после перевязки вен

ную полость. Анестезиолог повышает давление

удаляемая часть легкого не переполнилась

газонаркотической смеси в дыхательных путях

кровью. У больных раком легкого лучше раньше

до 20—25 см вод. ст., а хирург наблюдает за

перевязать легочные вены. Этим можно пре­

отсутствием или наличием пузырей газа, прохо­

дотвратить

выброс

в

общий кровоток

раковых

дящих через жидкость. При неполной герме­

клеток во время манипуляций на легком.

тичности на культю бронха необходимо нало­

Сосуды обнажают после рассечения висце­

жить дополнительные

швы.

рального плеврального листка и разделения

Культю бронха, ушитую ручным или механи­

окружающей их клетчатки. Адвентицию, покры­

ческим швом, при возможности укрывают плев­

вающую сосуд, захватывают пинцетом и про­

рой — плевризируют. Для укрытия культи доле­

дольно рассекают ножницами. Лоскуты адвен-

вого или сегментарного бронха используют

тиции

разводят

в

стороны

и маленьким тугим

также прилежащую легочную ткань.

Изолированное удаление одного или несколь­

Пневмонэктомия

ких сегментов легкого в пределах

анатомиче­

Производят торакотомию боковым

доступом по

ских границ осуществляется после

пересечения

пятому межреберью, задним доступом по шесто­

сегментарной

артерии и сегментарного бронха.

му межреберью либо передним доступом по чет­

Захватив

периферический конец

сегментарного

вертому

или

пятому

межреберью.

Полностью

бронха и

потягивая

за него, сегмент удаляют

выделяют

легкое,

перевязывают

и

рассекают

от корня к периферии. Межсегментарные вены,

легочную

связку. Дорсальнее

диафрагмального

которые натягиваются и удерживают удаляемый

нерва и параллельно ему рассекают над корнем

сегмент,

захватывают зажимами,

пересекают и

легкого

медиастинальную

плевру.

Обработка

затем перевязывают.

Небольшое

кровотечение,

элементов

корня

правого и

левого

легких не­

возникающее после сегментэктомии из раневой

сколько различна вследствие анатомических осо­

поверхности легкого, останавливают тампонами,

бенностей.

смоченными в теплом изотоническом растворе

хлорида натрия. Вопрос об ушивании раневой

При

правосторонней пневмонэктомии

после

поверхности

легкого

решается

индивидуально

рассечения медиастинальной плевры в верхней

с учетом степени просачивания воздуха. Нало­

части корня легкого обнаруживают передний

жение швов на легкое уменьшает его объем и

ствол правой

легочной артерии.

Ориентируясь

ухудшает вентиляцию. В то же время длительное

просачивание

значительных количеств воздуха

может привести к ателектазу, возникновению

остаточной полости, развитию эмпиемы и брон­

хиального свища. Поэтому границу между

удаляемыми и остающимися сегментами иногда

предварительно прошивают аппаратом УО, что

обеспечивает

герметичность остающейся части

легкого.

В ряде случаев резекцию небольших участков

легких производят без учета анатомических гра­

ниц между сегментами. Такие клиновидные,

краевые, или плоскостные атипичные резекции

осуществляют путем наложения на легкое од­

ного или, чаще, двух аппаратов УО, с помощью

которых прошивают легочную ткань тантало­

выми скобками. К периферии от линии механи­

ческого шва по браншам аппаратов легкое рас­

секают и удаляют требуемый участок. После

снятия аппаратов убеждаются в хорошем гемо­

стазе и отсутствии просачивания воздуха. При

необходимости по линии механического шва на­

кладывают дополнительные узловые или П-об-

разные швы.

Дренирование плевральной полости. Плевраль­

ную полость после всех операций на легких перед

зашиванием грудной стенки необходимо дрени­

ровать. После пневмонэктомии вводят один кла­

панный дренаж через восьмое межреберье по

задней подмышечной линии. Этот дренаж опу­

скают в сосуд с антисептической жидкостью

(рис. 193). В качестве клапана можно исполь­

зовать палец от резиновой перчатки, надрезан­

ный на конце. После всех вариантов частичного

удаления легкого в полость плевры перед заши­

ванием грудной стенки вводят два дренажа с

множественными боковыми отверстиями. Один

из них укладывают вдоль задней, другой — вдоль

передней стенки грудной полости. Оба дренажа

192.

соединяют с системой для постоянного отсасы­

Ушивание

бронха.

вания.

а — ушивание

культи

рассеченного

бронха; б — культя

бронха ушита. Сшивание

листков

медиастинальной

плевры.

по нему, в клетчатке средостения находят и

ры, иногда с использованием рядом располо­

выделяют короткую и обычно широкую правую

женной дуги непарной вены.

легочную артерию.

У некоторых больных воспалительный ин­

Под правую легочную артерию подводят дис­

фильтрат или опухоль, локализующаяся в корне

сектор и обрабатывают ее, перевязывая и проши­

легкого, резко затрудняет или делает практиче­

вая ручным способом или накладывая механи­

ски невозможной обработку сосудов по описан­

ческий шов аппаратом УС. Артерию пересе­

ной методике. В таких случаях возникают пока­

кают. Затем этими же способами последова­

зания к вскрытию полости перикарда и внутри-

тельно обрабатывают и пересекают верхнюю и

перикардиальной перевязке сосудов. Для этого

нижнюю легочные вены. Правый главный бронх

перикард вскрывают разрезом длиной 6—8 см

выделяют до трахеи, прошивают аппаратом УО

дорсальнее

и параллельно

диафрагмальному

и пересекают после наложения зажима на пе­

нерву. Через полость перикарда рассекают его

риферическую часть. Легкое удаляют. При руч­

задний листок, покрывающий легочные сосуды.

ной обработке культи правого главного бронха

Вначале легче выделить и перевязать нижнюю

следует иметь в виду возможность нарушения га­

легочную вену, затем — верхнюю легочную вену

зообмена в случаях большого и длительного сбро­

и правую легочную артерию. Можно сосуды не

са газонаркотической смеси из трахеи в грудную

перевязывать, а прошить через полость пери­

полость через широкую и зияющую бронхиальную

карда аппаратом УС. После внутриперикарди-

культю. Для предотвращения расстройств газо­

альной

перевязки или

прошивания легочных

обмена применяют интубацию трахеи двухпро-

сосудов йх внеперикардиальные части можно

светной трубкой с длинным отрезком в левом

пересечь,

захватывая

зажимами перифериче­

бронхе или интубацию левого главного бронха

ские концы. Из центральных концов кровоте­

длинной однопросветной трубкой. В других слу­

чения не бывает. После удаления легкого, обыч­

чаях периодически закрывают культю бронха

но вместе с частью перикарда, дефект в нем

влажным марлевым тупфером и в это время

ушивают несколькими редкими швами для пре­

интенсивно вентилируют левое легкое. После

дотвращения выпадения сердца в правую плев­

зашивания бронхиальной культи и ее проверки

ральную полость.

под слоем жидкости на герметичность линию шва

При

левосторонней

пневмонэктомии после

плевризируют лоскутом медиастинальной плев­

рассечения

медиастинальной

плевры сразу же

выделяют левую легочную артерию, которая

Края кожи вворачивают в рану и подшивают к

расположена в верхней части корня легкого.

краям рассеченной надкостницы и утолщенной

Артерию, а затем и верхнюю легочную вену

париетальной

плевры.

обрабатывают ручным способом или с помощью

При свободной плевральной полости вскрытие

механического шва и пересекают. Для выявле­

абсцесса или каверны может привести к ослож­

ния нижней легочной вены нижнюю долю силь­

нению в виде гнойного плеврита. Поэтому в

но оттягивают латерально. Вену обрабатывают

таких случаях пневмотомию безопаснее осуще­

ручным способом или аппаратом УС и пересе­

ствлять после образования сращений между

кают.

париетальной и висцеральной плеврами.

Препарирование сосудов слева труднее из-за

Для создания сращений расширяют сделан­

сильной пульсации левого желудочка сердца.

ное отверстие в париетальной плевре до 5—7 см

Выявляемые крупные бронхиальные

артерии,

в диаметре и пораженную часть легкого, кото­

лежащие на стенке бронха, перевязывают и

рая, как правило, бывает плотной, тщательно

пересекают. Бронх вытягивают из средостения

подшивают к краям этого окна. Края кожи

и выделяют до трахеобронхиального угла. Пос­

сразу вворачивают в глубину и подшивают к

ле этого его как можно выше прошивают

рассеченной надкостнице ребер. Рану тампони­

аппаратом УО и пересекают или обрабатывают

руют. Через 10—12 дней, когда уже образуются

ручным способом. Легкое удаляют. Плевризи-

достаточно

прочные

плевральные

сращения,

ровать культю

левого

главного

бронха не

производят второй этап операции — вскрытие и

нужно, так как она уходит в средостение под

тампонаду полости в легком.

дугу

аорты.

В

случаях необходимости

внутриперикарди-

Плеврэктомия

с

декортикацией

легкого

альной обработки сосудов левого легкого пользу­

ются такой же методикой, как и справа. Следует

Операцию выполняют из бокового доступа. По­

лишь иметь в виду, что доступ к левой легоч­

скольку у больных с хронической эмпиемой

ной артерии облегчается после рассечения ле­

плевры, как правило, сужены межреберные про­

вого главного бронха.

межутки, часто производят резекцию V или VI

ребра. Тупым путем отслаивают толстую па­

Пневмотомия

риетальную

плевру и

в рану

вводят расшири­

тели. При тотальной эмпиеме постепенно тупым

В последние годы показания к пневмотомии

и острым путем отслаивают плевральный мешок

резко сужены; ее производят главным образом

от купола до диафрагмы. Дорсально мешок от­

при фиброзно-кавернозном туберкулезе (кавер­

слаивают

до

позвоночника,

вентрально — до

нотомия) и очень редко при остром абсцессе

корня легкого.

Кровотечение

останавливают

легкого.

тампонами, смоченными теплым изотоническим

При кавернах в верхних долях легкого пнев­

раствором хлорида натрия, и электрокоагуля­

мотомию обычно осуществляют со стороны

цией. Далее рассекают места перехода парие­

подмышечной ямки, а при полостях в нижних

тальной стенки мешка в висцеральную и обна­

долях — несколько ниже

угла

лопатки. Длина

жают легкое. Отделение мешка эмпиемы от

кожного

разреза

12—15 см.

В подмышечной

легкого производят марлевым шариком на корн­

области предпочтительнее вертикальный разрез,

цанге. Плотные сращения рассекают ножница­

а ниже угла лопатки — разрез по ходу ребер.

ми. При этом соблюдают максимальную осто­

Обнажают и поднадкостнично резецируют на

рожность во избежание повреждений легочной

протяжении 10—12 см 2—3 ребра

соответствен­

ткани, которые становятся источниками проса­

но проекции полости в легком. Затем неболь­

чивания воздуха во время операции и в после­

шим разрезом заднего листка реберной над­

операционном периоде. Весь мешок с гнойным

костницы, внутригрудной фасции и периеталь-

содержимым удаляют. Легкое раздувают и для

ной плевры определяют, свободна или зара­

лучшего его расправления производят заключи­

щена плевральная полость.

тельную

декортикацию — снятие

фиброзных

При заращенной плевральной полости произ­

наложений с поверхности. В грудную полость

от купола

до

диафрагмы вводят два дренажа

водят пробную пункцию легкого толстой иглой,

с множественными отверстиями.

соединенной со шприцем. Во избежание воз­

душной эмболии шприц должен быть частично

Плеврэктомия с декортикацией легкого про­

заполнен

изотоническим

раствором

хлорида

тивопоказана, если, легкое во время операции

натрия. При получении в шприце гноя полость

рвется или вследствие фиброзных изменений

в легком вскрывают электроножом, удаляют

плохо расправляется. В таких случаях целесо­

некротические и гнойные массы. Наружную

образнее торакопластика или удаление мешка

стенку полости в легком по возможности ши­

эмпиемы

вместе

с

легким — плевропневмон-

роко иссекают. Полость в легком тампонируют.

эктомия.

Вскрытие остаточной

плевральной

стенке «окно»

размером

около 10X8 см.

полости

Полость осматривают, производят ее туалет.

П о к а з а н и я :

хроническая эмпиема

плевры.

Формирование отверстия в грудной стенке.

Толстыми узловыми кетгутовыми швами края

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. При

кожной раны соединяют с краями резко утол­

наличии большого бронхиального свища, откры­

щенной париетальной плевры; кожа при этом

вающегося в полость, целесообразна раздельная

вворачивается

и

создаются

благоприятные

интубация бронхов или интубация бронха про­

условия для тампонирования полости и после­

тивоположного легкого.

дующего открытого лечения. После санации

Выбор доступа зависит от локализации оста­

полость закрывают торакопластикой и пласти­

точной полости, которую точно устанавливают

кой мышечными лоскутами.

предварительным

рентгенологическим исследо­

ванием. Наиболее часто остаточные полости

Реконструктивные

операции

на

трахее

вскрывают со стороны подмышечной ямки и

подлопаточной области. Разрез кожи длиной

и бронхах

12—15 см производят по ходу ребер. В подмы­

шечной области удобен вертикальный разрез с

Эти операции заключаются в восстановлении

небольшим поворотом нижнего конца в сторону

трахеи и бронхов после частичного (оконча-

соска (разрез в форме хоккейной клюшки).

того) иссечения их стенок или циркулярной

Производят поднадкостничную резекцию ребра.

резекции. Лучшими способами

восстановления

Вскрытие остаточной полости. Через задний

являются местная пластика с использованием

листок

надкостницы

резецированного

ребра,

собственных тканей и особенно наложение

внутригрудную фасцию и обычно резко утол­

анастомозов конец в конец.

щенную париетальную плевру производят проб­

Основными показаниями к реконструктивным

ную пункцию остаточной полости толстой иглой

операциям на трахее и бронхах являются руб-

со шприцем, частично заполненным изотониче­

цовые стенозы, доброкачественные и, реже, зло­

ским раствором хлорида натрия или раствором

качественные опухоли. В процессе проведения

новокаина. После получения в шприце воздуха,

эндотрахеального наркоза для безопасного ши­

жидкости или гноя полость вскрывают электро­

рокого вскрытия просветов трахеи и бронхов

ножом и вводят в нее палец для ревизии.

часто необходимо введение интубационных тру­

Определяют дно полости и в зависимости от

бок со стороны операционной раны в перифе­

его расположения

дополнительно

резецируют

рические отделы пересеченных дыхательных пу­

отрезки одного или двух ребер с таким расче­

тей (шунт-дыхание). Швы на трахею и бронхи

том, чтобы нижнее из резецированных ребер

накладывают

атравматическими

иглами через

соответствовало дну полости. Иссекают межре­

все слои с использованием тонких синтетиче­

берные

мышцы

и

плевру, создавая

в

грудной

ских нитей.

К операциям на сердце обычно относят также

ставляют края эндокарда. Желудочки обычно

вмешательства на перикарде и некоторые опе­

ушивают

двухрядным

швом — обвивным

или

рации на магистральных сосудах: аорте, легоч­

П-образным, осторожно затягивая нити. Пери­

ном стволе, верхней полой вене.

кард после операций на сердце зашивают ред­

Разрезы перикарда для доступа к сердцу про­

кими швами и обязательно дренируют мягкой

изводят соответственно тем отделам сердца, на

пластмассовой трубкой. Это необходимо во из­

которых предполагается

вмешательство.

Края

бежание скопления крови и выпота с возмож­

разреза перикарда прошивают нитями, которые

ным развитием тампонады сердца.

используют в качестве держалок для подтягива­

Крупнейшим достижением в хирургии сердца

ния в рану перикарда и сердца. Кровотечение

является

искусственное

кровообращение,

кото­

из краев разреза перикарда останавливают

рое позволяет широко оперировать на откры­

электрокоагуляцией или

обшиванием сосудов.

том сердце, перикарде и магистральных сосу­

Наложение швов на сердце производят атрав­

дах.

матическими иглами различными методами в

К настоящему времени метод искусственного

зависимости от толщины и состояния стенки

кровообращения прочно вошел в клинику. С по­

сердца. Стенку предсердий чаще ушивают мат­

мощью искусственного

кровообращения произ­

рацным или обвивным швами, которыми

сопо­

ведены уже десятки тысяч операций на сердце.