Кованов - оперативная хирургия

тальнои

линии,

соединяющей

нижние края

гается на задней его поверхности. В нижней

m. pectoralis major и m. latissimus dorsi, ниж­

трети плеча она соответствует sulcus bicipitalis

няя — линии, проведенной

на

два поперечных

lateralis, которая является ориентиром для опе­

пальца выше надмыщелков плеча. Двумя верти­

ративного доступа к лучевому нерву и плечевой

кальными линиями, проведенными через надмы-

кости.

щелки и практически совпадающими с sulci Ы-

К о ж а в латеральных отделах толще, чем в

cipitales

lateralis

et medialis,

плечо разделяется

медиальных. Подкожная клетчатка рыхлая. По­

на переднюю и заднюю области.

верхностная фасция имеет вид тонкой пластин­

ки, рыхло связанной с подлежащей собственной

Передняя область плеча, regio

brachii

anterior

фасцией. На границе с локтевой областью она

образует футляры поверхностных вен и кожных

П р о е к ц и я

основного

сосудисто-нервного

нервов. В подкожной клетчатке у латерального

пучка (a. brachialis и п. medianus) соответствует

края m. biceps brachii располагается латераль­

линии, соединяющей точку, расположенную на

ная подкожная вена руки, v. cephalica, которая

границе передней и средней третей ширины

у верхней границы плеча переходит в sulcus del­

подмышечной ямки, с серединой локтевого сги­

toideopectoralis. У медиального края той же

ба. N. medianus в нижней трети плеча распола­

мышцы находится медиальная подкожная вена

гается на 1 см медиальнее артерии. Практиче­

руки, v. basilica, которая в нижней трети плеча

ски проекционная линия сосудисто-нервного

лежит в подкожном слое, на границе нижней и

пучка

соответствует

sulcus

bicipitalis

medialis.

средней третей прободает собственную фасцию

На протяжении этой борозды прощупывается

и на протяжении средней трети находится в ее

плечевая кость, к которой можно прижать арте­

расщеплении (канал Пирогова), а на границе с

рию с целью временной остановки кровотече­

верхней третью уходит под нее. В верхней трети

ния. Проекция п. ulnaris в верхней трети плеча

v. basilica впадает в одну из плечевых вен либо в

соответствует таковой основного сосудисто-

v. axillaris. На всем протяжении v. basilica нахо­

нервного пучка, а начиная со средней трети

дится в одном фасциальном футляре с п. cuta­

идет по линии, соединяющей середину sulcus

neus antebrachii medialis. Он располагается ме­

bicipitalis medialis с внутренним надмыщелком.

диально от нее, а на границе средней и нижней

Проекция п. radialis на переднюю область плеча

третей плеча распадается на ветви, лежащие по

определяется только в нижней трети плеча, по­

обе стороны от вены. В коже медиальной по­

скольку

на остальном

протяжении он

распола­

верхности верхней половины плеча разветвляет-

6 — a. profunda brachii;

7

— caput

laterale

m. tricipitis

brachii; 8 — caput mediale

m.

tricipitis

brachii; 9 — a. collate­

r a l media; 10 — n. radialis;

11 — caput longum

m. tricipitis

brachii.

ся медиальный кожный нерв плеча, п. cutaneus

кожный нерв предплечья. В sulcus bicipitalis

brachii medialis (рис. 6).

medialis располагается основной сосудисто-

Ф а с ц и я

плеча, fascia brachii, образует два

нервный пучок плеча: a. brachialis с двумя сопро­

фасциальных ложа: переднее и заднее. От внут­

вождающими венами и п. medianus (см. рис. 10).

ренней поверхности фасции отходят две фасци-

Фасциальное влагалище его образовано расщеп­

альные межмышечные перегородки (septa inter-

лением septum intermusculare brachii mediale.

musculare laterale et mediale); они идут вглубь,

Положение срединного нерва по отношению к

разделяя переднюю и заднюю группы мышц, и

артерии на протяжении плеча меняется. В верх­

прикрепляются к плечевой кости.

ней трети он лежит латерально, в средней —

Переднее

ложе ограничено спереди — соб­

кпереди, а в нижней — медиально от плечевой

ственной фасцией, сзади — плечевой костью, а

артерии. В верхней трети от плечевой артерии

снаружи и снутри — septa intermuscular laterale

отходит глубокая артерия плеча, a. profunda

et mediale. В этом ложе заключены мышцы

brachii, которая объединяется с лучевым нер­

передней группы, расположенные в два слоя,

вом, п. radialis, в сосудисто-нервный пучок и

поверхностный — m. biceps brachii, глубокий —

уходит

в заднее мышечное ложе (см. рис. 8).

m. coracobrachialis в верхней трети и m. brachi­

В средней трети от плечевой артерии начинает­

alis в средней и нижней третях. Между мы­

ся верхняя локтевая

коллатеральная

артерия,

шечными слоями находится fascia brachii pro­

a. collateralis ulnaris superior, которая сопро­

funda, под которой располагается п. musculocu­

вождает локтевой нерв, п. ulnaris, и вместе с

taneus. В верхней трети нерв выходит из толщи

ним направляется в заднюю локтевую область.

m. coracobrachialis и направляется вниз и лате­

В нижней трети плеча от a. brachialis отходит

рально. В средней и нижней третях он лежит на

нижняя

локтевая

коллатеральная

артерия,

m. brachialis. Отдав мышечные ветви к мышцам

a. collateralis ulnaris inferior, которая вместе с

передней группы плеча, этот нерв у нижней

основным сосудисто-нервным пучком переходит

границы области выходит под собственную фас­

в переднюю локтевую область.

цию через щель между наружным краем m. bi­

В верхней трети плеча, кнутри от a. brachialis,

ceps brachii и m. brachialis уже как латеральный

в фасциальном влагалище, образованном меди-

а — рисунок с препарата; б — схема разреза: 1 — caput longum m. bicipitis brachii; 2

— v. cephalica; 3 — caput

breve m. bici­

pitis brachii; 4 — n. musculocutaneus;

5 — a. et v. brachiales; 6 — n. cutaneus antebrachii

medialis; 7 — v. basilica;

8 — n. cuta­

neus brachii medialis; 9 — n. ulnaris;

10 — a. et v. collaterals ulnaris superiores; 11 —

n.

medianus; 12 — septum

intermusculare

нием соответствующих борозд плеча. У нижней

нервы. Кнаружи от sulcus cubitalis anterior late­

границы fossa cubiti продолжается в лучевую бо­

ralis располагается v. cephalica в сопровождении

розду, sulcus radialis. Линия локтевого сгиба де­

n. cutaneus antebrachii lateralis. Этот нерв, явля­

лит область на две части — верхнюю и нижнюю

ющийся продожением мышечно-кожного нерва,

и всегда совпадает с поперечной кожной склад­

в верхней половине области лежит медиальнее

кой. A. brachialis располагается у медиального

v. cephalica, под собственной фасцией, а на

края m. biceps brachii. На один поперечный

уровне локтевого сгиба его ветви прободают

палец ниже середины локтевого сгиба

прое ­

фасцию и располагаются по обе стороны от ве­

ц и р у е т с я

место деления

ее на

лучевую,

ны. На медиальном мышечном возвышении рас­

a. radialis, и локтевую, a. ulnaris, артерии. На

полагается

v.

basilica

в сопровождении

ветвей

уровне медиального надмыщелка у внутреннего

п. cutaneus antebrachii medialis (рис. 10). Сре­

края m. biceps brachii прощупывается пульс на

динная локтевая вена, v. mediana cubiti, являет­

a. brachialis. Это место служит также и для

ся венозным анастомозом, идущим снизу вверх

аускультации ее тонов при измерении артери­

или сверху вниз от v. cephalica к v. basilica.

ального давления. N. radialis проецируется

Анастомозы в этом случае имеют форму буквы

вдоль медиального края

m. brachioradialis.

«И» или «N». Иногда этот анастомоз имеет

К о ж а

тонкая,

через

нее

просвечивают по­

форму буквы

«М»

в

результате

соединения

v. mediana

cephalica

и

v. mediana basilica, обра­

верхностные вены. Подкожная клетчатка имеет

зующихся

из

v. mediana

antebrachii.

Ветвью,

пластинчатое

строение. В ее

глубоком слое в

прободающей

собственную

фасцию,

v. mediana

фасциальных

футлярах,

образованных

поверх­

cubiti связана

с глубокими

венами

предплечья.

ностной

фасцией,

находятся

вены и

кожные

ris

longus; 12 — m. flexor carpi

ulnaris;

13 —

v.

intermedia antebrachii;

14

—

v.

cephalica:

15

— n. cutaneus antebrachii lateralis;

16 —

m.

pronator teres; 17 — v. intermedia cephalica;

18

— m. brachioradialis;

19

—

m.

brachialis;

При всех разнообразных вариантах поверхност­

вглубь медиальная и латеральная межмышеч­

ных вен локтевой ямки положение этого пробо­

ные

перегородки,

прикрепляющиеся соответ­

дающего анастомотического ствола остается по­

ственно к плечевой кости и epicondylus media­

стоянным. На уровне медиального надмыщелка

lis, к капсуле локтевого сустава и фасции m. su­

кнутри от v. basilica находятся поверхностные

pinator. У нижней границы области эти перего­

локтевые лимфатические узлы, nodi lymphatici

родки соединяются, образуя переднюю лучевую

cubitales superficiales. Иногда они могут стать

межмышечную перегородку предплечья. Соб­

источником развития аденофлегмон.

ственная фасция и две ее перегородки образуют

Ф а с ц и я

выражена неравномерно: в верх­

внутреннее и наружное фасциальные ложа. Под

ней части истончена, особенно над сухожилием

собственной фасцией в соответствующих фасци­

m. biceps brachii, а над медиальной группой

альных ложах находятся располагающиеся в

мышц имеет вид апоневроза, так как подкреп­

два слоя три группы мышц: в латеральном ло­

ляется волокнами

сухожильного растяжения

же — плечелучевая мышца, m. brachioradialis, а

(aponeurosis bicipitalis), фасцией Пирогова. От

под

ней супинатор,

m. supinator; в среднем —

собственной

фасции

по линии борозд отходят

поверхностно m. biceps brachii и глубже m. bra­

В пределах локтевой ямки от лучевой артерии

отходят возвратная лучевая артерия, a. recur-

rens radialis, а от локтевой — общая межкостная арте-

рия, a. interossea communis, затем возвратная локтевая артерия

: переднюю и з

в щели между медиальной и средней группами

мышц анастомозирует с a. collateralis ulnaris in­

ferior, а г. posterior в задней медиальной локте­

вой борозде — с a. collateralis ulnaris superior.

Возвратные и окольные артерии, анастомозируя

между собой, образуют в передней и задней

12.

локтевых областях артериальную сеть, rete arti-

Поверхностные сосуды и нервы задней локтевой

culare cubiti, обеспечивающую кровоснабжение

области.

локтевого сустава. Эти же анастомозы являются

1 — п. cutaneus antebrachii posterior; 2 — tendo m. tricipitis

коллатеральными путями

кровоснабжения ко­

brachii; 3 — a. collateralis radialis; 4 — m. brachioradialis;

нечности при различных

уровнях повреждения

5 — epicondylus lateralis; 6 — m. extensor carpi radialis lon­

и перевязки плечевой артерии.

gus; 7 — a. recurrens interossea; 8 — m. extensor carpi radia­

lis brevis; 9 — m. extensor digitorum; 10 — m. extensor digiti

minimi; 11 — m. extensor carpi ulnaris; 12

—

n. cutaneus

antebrachii medialis (ramus ulnaris); 13 —

m.

flexor carpi

У места бифуркации a. brachialis находятся

ulnaris; 14 — m. anconeus; 15 — a. recurrens

ulnaris (r. pos­

terior); 16 — bursa subcutanea olecrani; 17 — epicondylus

nodi lymphatici cubitales, принимающие глубокие

medialis; 18 — rete articulare cubiti (olecrani);

19

— a. colla­

лимфатические сосуды дистального отдела ко­

teralis ulnaris superior и п. ulnaris; 20 — a. collateralis media.

ральная локтевые борозды. По sulcus cubitalis

ней границы области локтевой нерв в сопровож­

posterior medialis проецируется n. ulnaris. В се­

дении a. collateralis ulnaris superior выходит из

редине sulcus cubitalis posterior lateralis пальпи­

толщи медиальной головки m. triceps brachii и

руется, особенно при супинации и пронации

располагается в костно-фиброзном канале,

предплечья, головка лучевой кости, а несколько

образованном

медиальным надмыщелком, лок­

выше — суставная щель локтевого сустава.

тевым отростком и собственной фасцией, приле­

К о ж а

толстая,

подвижная.

В

подкожном

гая к сумке локтевого сустава. Поверхностное

слое, над верхушкой локтевого отростка, нахо­

расположение локтевого нерва на костной осно­

дится синовиальная сумка. При травмах этой

ве

является

причиной

его

частой травмы.

области или длительном давлении на нее неред­

У нижней границы области локтевой нерв ухо­

ко развиваются бурситы.

дит под m. flexor carpi ulnaris и m. flexor digito­

Ф а с ц и я

имеет

вид

апоневроза,

укреплен­

rum

superficialis, направляясь

в переднее ложе

предплечья. Под собственной фасцией. У лате­

ного пучками

фиброзных волокон,

идущих от

рального надмыщелка

находятся

разгибатели

сухожилия

m. triceps brachii.

Фасция

прочно

кисти и пальцев, а к верхушке локтевого отрост­

сращена с надмыщелками плеча и задним краем

ка

прикрепляется сухожилие

m.

triceps brachii

локтевой

кости.

Под

ней

в

sulcus

cubitalis

(рис. 12).

posterior medialis

находится

n.

ulnaris.

У верх­

связками, локтевой и лучевой коллатеральными

щий fossa olecrani humeri. Этот отдел полости

связками, ligg. с о 11 а (е г a I i a ulnare et radiale, а

сустава над верхушкой локтевого отростка яв­

также кольцевой связкой лучевой кости, lig.

ляется самым удобным местом для пункции.

anulare radii.

Синовиальные сумки относятся в основном к

Спереди к сумке сустава прилежит m. brachi­

задним отделам сустава и с его полостью не

alis, у латерального края которой непосред­

сообщаются:

bursa

subcutanea olecrani

(см.

ственно на капсуле находится п. radialis. Сзади

рис. 12), bursa intratendinea olecrani — в толще

в верхнем отделе сустав прикрыт сухожилием

сухожилия m. triceps brachii и bursa subtendinea

m.

triceps brachii, а

в нижнелатеральном —

m. tricipitis brachii — под сухожилием, у места

m. supinator и m. anconeus. С медиальной сторо­

прикрепления

его

к

olecranon.

ны капсула не защищена мышцами и прикрыта

Кровоснабжение

сустава осуществляется

че­

только собственной фасцией. Здесь же в задней

рез rete articulare

cubiti, образованную ветвями

медиальной борозде к сумке сустава прилежит

a. brachialis, a. radialis и a. ulnaris. Венозный

п. ulnaris (см. рис. 13). Сустав наиболее доступен

отток идет по одноименным венам.

обследованию сзади, непосредственно над лок­

Отток лимфы происходит по глубоким лим­

тевым отростком, а также по бокам от него

фатическим сосудам в локтевые и подмышеч­

через задние медиальную и латеральную бороз­

ные лимфатические узлы. Иннервация осуще­

ды. Непосредственно под дистальным концом

ствляется ветвями nn. radialis, medianus и п. ul­

сухожилия m. triceps brachii находится простор­

naris.

ный

участок суставной

полости, соответствую­

В н е ш н и е о р и е н т и р ы : m . brachioradialis,

carpi radialis и m. palmaris longus, которая слу­

лучевая борозда, sulcus radialis, локтевая бороз­

жит ориентиром для оперативного доступа и

да, sulcus ulnaris, сухожилия m. flexor carpi radi­

для проводниковой анестезии п. medianus.

alis и m. palmaris longus, шиловидные отростки

К о ж а

тонкая, через нее просвечивают v. ce­

лучевой и локтевой

костей.

phalica и v. basilica. Поверхностная фасция вы­

Г р а н и ц ы :

верхняя — горизонтальная ли­

ражена слабо и рыхло связана с собственной.

ния, проведенная на 4 см дистальнее уровня

При травмах кожный лоскут вместе с подкож­

локтевого

сгиба, нижняя — поперечная линия,

ной клетчаткой легко и на значительном протя­

проведенная на 2 см проксимальнее верхушки

жении

отслаивается от

собственной фасции.

шиловидного отростка лучевой кости. Верти­

В

подкожной

клетчатке

у

внутреннего

края

кальные линии, соединяющие надмыщелки пле­

m. brachioradialis располагается v. cephalica в

ча с шиловидными отростками, разделяют пред­

сопровождении ветвей п. cutaneus antebrachii

плечье на переднюю и заднюю области.

lateralis, а у медиального края области — v. ba­

silica с ветвями п. cutaneus antebrachii medialis.

Передняя

область предплечья, regio antebrachii

По

средней линии

идет

срединная

вена

пред­

плечья,

v. mediana antebrachii

(рис.

15).

anterior

Ф а с ц и я ,

fascia

antebrachii, образует

общий

П р о е к ц и я

a. radialis идет по линии

от сере­

футляр для мышц, сосудов, нервов и костей

дины локтевого сгиба к внутреннему краю ши­

предплечья. В проксимальном отделе она тол­

ловидного отростка лучевой кости и соответ­

стая и блестящая, а дистально истончается и

ствует лучевой борозде. A. ulnaris только в ниж­

рыхло связана с подлежащими мышцами. От

них двух третях проецируется по линии, прове­

нее отходят две межмышечные перегородки,

денной от внутреннего надмыщелка плеча к лу­

прикрепляющиеся к лучевой кости и разделя­

чевому краю гороховидной кости. В верхней

ющие предплечье на три фасциальных ложа:

трети она отклоняется от этой линии кнаружи.

переднее, наружное и заднее (см. рис. 20, 21).

Проекция п. ulnaris соответствует линии, соеди­

Передняя

лучевая

межмышечная

перегородка

няющей

основание

медиального надмыщелка

проходит по линии sulcus radialis, а задняя —

плеча с внутренним краем гороховидной кости.

вдоль латерального края m. brachioradialis.

N. medianus проецируется по линии, идущей от

Переднее и латеральное фасциальные ложа от­

середины расстояния между медиальным над-

носятся к передней области предплечья. Перед­

мыщелком и сухожилием m. biceps brachii к се­

нее ложе ограничено спереди собственной фас­

редине расстояния между шиловидными отрост­

цией, сзади — костями предплечья и межкост­

ками. В нижней трети эта линия соответствует

ной перепонкой, латерально — передней

луче­

борозде,

образованной сухожилиями

m. flexor

вой межмышечной перегородкой и медиально —