Кованов - оперативная хирургия

вую клетчатку и височную мышцу до надкост­

намеченной на схеме Кренлейна линии рассека­

ницы. Последнюю рассекают и отделяют рас­

ют кожу, подкожную клетчатку и височный апо­

патором на площадке в 6

см2. Разведя рану

невроз, а в нижних отделах передней и задней

крючками, в центре освобожденного от надкост­

частей разреза разделяют по ходу ее пучков и

ницы участка накладывают фрезовое отверстие

височную мышцу. Длина основания лоскута не

крупной фрезой и затем его расширяют щипца­

менее 6—7 см, края его отстоят на 1 см от края

ми-кусачками. Часть трепанационного отвер­

глазницы и козелка уха. После остановки кро­

стия должна быть прикрыта скуловой дугой,

вотечения

кожно-мышечно-апоневротический

тогда височная мышца будет препятствовать

лоскут отворачивают книзу на марлевые салфет­

пролабированию мозгового вещества в после­

ки и сверху прикрывают марлей, смоченной 3 %

операционном периоде. Расширение этого от­

раствором перекиси водорода.

верстия в передненижнем направлении опасно

Выкраивание костно-надкостничного лоскута

вследствие возможности повреждения

ствола

начинают с дугообразного рассечения надкостни­

a. meningea media. В случае повреждения этой

цы, отступив от краев кожного разреза на 1 см.

артерии ее периферический конец перевязывают

Надкостницу отслаивают от разреза в обе сто­

обшивной лигатурой, а центральный конец, если

роны на ширину, равную диаметру фрезы, кото­

он расположен в костном канале, закрывают

рой затем наносят в зависимости от величины

втиранием в канал восковой пасты.

создаваемого

трепанационного дефекта 5—7

Перед вскрытием сильно напряженной твер­

отверстий. При нанесении отверстий в области

дой мозговой оболочки производят люмбальную

височной кости необходимо соблюдать осто­

пункцию. Спинномозговую

жидкость

извлека­

рожность, так как фреза может легко «прова­

ют небольшими порциями

(10—30 мл),

чтобы

литься» через тонкую височную кость в мозго­

не произошло вклинивания стволовой части

вую ткань. Участки между фрезовыми отверсти­

мозга в большое затылочное отверстие. Твердую

ями пропиливают пилой Джильи (рис. 177).

мозговую

оболочку

вскрывают крестообразным

Если провести под ними пилу проводником По-

разрезом и дополнительными радиальными раз­

резами.

Размеры

трепанационного

отверстия

зависят от степени повышения внутричерепного

давления: чем оно выше, тем должно быть боль­

ше трепанационное отверстие, создаваемое ме­

тодом краниотомии.

ленова не удается, эти участки разъединяют

ника Шипо (по spina suprameatum, пальпируе­

щипцами-кусачками Дальгрена. Отвернутый ко­

мой на стыке верхней и задней стенок костной

стный лоскут на надкостничной ножке, через

части наружного слухового прохода). Проекция

которую

обеспечивается

его кровоснабжение,

треугольника должна находиться в середине

тщательно оберегают.

оперативного доступа.

Вымывание струей

изотонического

раствора

Растянув края кожного разреза ранорасшири-

хлорида натрия сгустков крови, удаление гема­

телем, обнажают на передней поверхности верх­

томы и перевязка концов средней оболочечной

невнутреннего квадранта

сосцевидного отростка

артерии

или ее

ветвей — основной этап опера­

трепанационный треугольник, имеющий гладкую

ции. Артерию перевязывают тонкими шелковы­

поверхность. Трепанацию сосцевидного

отрост­

ми лигатурами, которыми ее обкалывают с по­

ка в пределах этого треугольника начинают с

мощью небольших круглых игл. Рану послойно

отделения надкостницы

распатором.

Вначале

зашивают.

более широким желобоватым долотом снимают

наружный слой кости, ставя долото сверху, а

Трепанация сосцевидного

отростка,

затем — снизу от верхушки сосцевидного отро­

стка и спереди, параллельно задней стенке на­

mastoidotomia, antrotomia

ружного слухового прохода. Сбив поверхност­

П о к а з а н и я :

гнойное

воспаление

среднего

ный слой кости, переходят на более узкое доло­

уха, осложненное гнойным воспалением ячеек

то и им углубляются в направлении кнутри и

сосцевидного отростка. Цель операции — удале­

кпереди — параллельно задней стенке наружно­

ние гнойного экссудата, грануляций из воздухо­

го слухового прохода. Достаточное вскрытие

носных ячеек сосцевидного отростка, вскрытие

пещеры контролируют пуговчатым зондом, ко­

и дренирование сосцевидной пещеры, antrum

торым обследуют стенки пещеры, и осторожно

mastoideum.

выходят из нее через aditus ad antrum в бара­

Дополнительно к общехирургическим инстру­

банную полость (рис. 178). Содержащиеся в пе­

щере

и

других ячейках

сосцевидного

отростка

ментам

нужны

долота

и

стамески из набора

гной

и

грануляции

удаляют острой ложечкой.

Воячека, пуговчатый зонд для ориентировки при

Рану ушивают выше и ниже оставленного в пе­

вскрытии пещеры и входа в нее из барабанной

щере

выпускника

(полоска перчаточной рези­

полости.

ны).

Обезболивание — наркоз или местная ин-

фильтрационная анестезия 0,5 % раствором но­

Если при вскрытии пещеры отклонить долото

вокаина. Положение больного на спине; голова

кверху, то через верхнюю стенку пещеры легко

повернута в здоровую сторону и хорошо фикси­

можно ошибочно попасть в среднюю черепную

рована; ушная раковина оттянута кпереди. Ко­

яму; при направлении долота кзади оно может

жу с подкожной клетчаткой рассекают парал­

оказаться в венозной пазухе (на месте перехода

лельно прикреплению ушной раковины, отсту­

поперечного синуса в сигмовидный); при откло­

пив от него кзади на 1 см. Предварительно оп­

нении инструмента книзу окажется поврежден­

ределяют проекцию трепанационного

треуголь­

ным лицевой нерв.

Хирургическое лечение заболеваний глаз (оф-

удается избежать образования втянутого рубца.

тальмохирургия), болезней полости рта и челю­

При резком натяжении кожи наносят дополни­

стей (хирургическая стоматология), наружного,

тельные разрезы, параллельные ране.

среднего уха, а также придаточных воздухонос­

При замещении более общирных кожных де­

ных пазух, полости носа, гортани и трахеи

фектов на лице применяют местную пластику

(оперативная оториноларингология)

проводится

кожными лоскутами различной формы. Эти

врачами, специализирующимися в каждом из

лоскуты имеют широкое основание, через кото­

указанных разделов.

рое в них проходят кровеносные сосуды и нер­

На лице различают следующие пластические

вы. На своих основаниях лоскуты перемещают­

операции.

ся, скользят без перегиба по обнаженной по­

Пластика местными тканями. Небольшие де­

верхности дефекта. При дефектах, близких по

фекты кожи могут быть закрыты путем отслой­

форме к четырехугольнику, на противополож­

ки и сближения краев раны. Мобилизованные

ных сторонах могут быть нанесены перпендику­

края раны могут быть сшиты через всю толщу

лярные разрезы: четырехугольные лоскуты на

без натяжения. При этом благодаря более со­

широких основаниях с одной или двух сторон

вершенному сопоставлению слоев

краев раны

отслаиваются и сдвигаются на дефект.

При стягивающих рубцах на лице применяют

места на другое и, будучи развернут перед упо­

метод Лимберга — пластику

встречными

тре­

треблением, дает достаточное количество пла­

угольными лоскутами (рис. 179). Метод пласти­

стического материала для восстановления раз­

ки встречными симметричными треугольниками

нообразных дефектов области век, носа, губ и

состоит в том, что от концов стягивающего рубца

других областей лица. Стебель может быть об­

в противоположные стороны проводят парал­

разован в различных участках тела. Для образо­

лельные разрезы. После рассечения рубца обра­

вания стебля двумя параллельными разрезами

зуются два встречных треугольных лоскута,

выкраивают кожную ленту необходимых длины

которые мобилизуют и перемещают один над

и ширины. Разрез ведут сначала только через

другим, заполняя дефект, образующийся вслед­

кожу, а затем, после сокращения ее, — по краю

ствие растяжения рубца.

кожи через подкожную клетчатку и поверхно­

Может применяться также

пластика встреч­

стную фасцию. При таком способе, когда лента

свертывается в трубку, подкожный жир не

вы­

ными несимметричными треугольниками,

когда

ступает

за края кожи

и не

мешает адаптации

на концах стягивающего рубца строят треуголь­

краев, не создает их напряжения. Длина и ши­

ники с различными углами

(рис.

180).

Тре­

рина кожной

ленты могут

быть

различными в

угольник с большим углом у вершины образуют

зависимости от задач пластики, но, как правило,

на менее подвижной части кожи, а с более ост­

между

ними

должно

быть

соотношение

3:1,

рым углом — на подвижной

части. Например,

иначе стебель

может

погибнуть

из-за

недоста­

при пластической операции по поводу стягиваю­

точного

питания. Кожную

ленту

с подкожной

щего рубца в

области внутреннего

угла

глаза

клетчаткой сшивают в трубку, а дефект на мес­

более широкий

треугольник выкраивают из бо­

те взятия ленты ушивают узловыми шелковыми

лее подвижной

кожи под веком, а

более

узкий

швами.

треугольник — из тканей между углом глаза и

спинкой носа.

«Острый» стебель предложен

В. П. Филато­

Преимуществом пластики перемещением кра­

вым для переноса пластического материала не­

евых лоскутов является то, что дефекты закры­

посредственно при закрытии раны. Образование

вают полнослойно кожей, имеющей одинаковый

«острого» стебля и его миграция происходят

внешний вид. Недостатки этих способов пласти­

одновременно. Питание этого стебля обеспечи­

ки состоят в образовании рубцов в окружности

вается через одну ножку, так как вторая пере­

бывшего дефекта, а также в невозможности

носится на раневой дефект. В отличие от обыч­

получить удвоенный лоскут при необходимости

ного соотношения длины

и

ширины

кожной

формирования,

например, крыльев носа.

Пластика круглым филатовским стеблем. Ме­

тод получил свое название по имени академика

В. П. Филатова,

предложившего

оригинальный

способ формирования, тренировки, переноса и

распластывания

стебельчатого

лоскута.

Этот

лоскут может быть взят с тех

участков

тела,

где кожа имеет выраженный слой подкожной

клетчатки и подвижна. Преимущества филатов-

ского стебля, имеющего вид кожной трубки в

179.

форме чемоданной ручки, в том, что он хорошо

противостоит внешним влияниям, защищен от

Кожная пластика симметричными встречными тре­

инфицирования, его можно переносить с одного

угольниками по Лимбергу (схема).

ленты при формировании «острого» стебля со­

дать с расположением естественных складок

отношение длины и ширины равно 1:1,5 или

кожи. Рубец менее всего заметен, если он ими­

1:2, а не 1:3. Через 16—18 дней отсекают пита­

тирует новую морщину или находится в уже

ющую ножку и производят окончательное фор­

существовавшей складке кожи. Косметические

мирование поврежденного участка лица. При­

требования к послеоперационным рубцам на

живление «острого» стебля к раневой поверх­

лице

обусловливают

особенности оперативной

ности протекает по типу приживления кожного

техники при рассечении и ушивании тканей.

лоскута на длинной ножке.

Вид послеоперационного рубца во многом зави­

Пластика свободным кожным лоскутом. Час­

сит от точного сближения рассеченных мышц,

то применяется в челюстно-лицевой хирургии.

подкожной клетчатки и кожи, а также от

При поверхностных дефектах кожи без повреж­

расположения рубца в физиологических склад­

дения подлежащих тканей с успехом произво­

ках и морщинах на лице.

дят пересадку полнослойного или «расщеплен­

Хирургическая обработка ран лица заключа­

ного» свободного лоскута кожи. Последний бе­

ется в наложении первичного глухого шва неза­

рется на 3Д толщины кожи и в отличие от тон­

висимо от срока первичной обработки

раны.

ких эпидермальных лоскутов по Тиршу хорошо

Без наложения швов вторичное заживление ве­

приживает, не сморщивается. На 2—4-й день в

дет к образованию уродующих рубцов, которые

«расщепленном» лоскуте, помещенном на де­

не всегда удается в дальнейшем устранить. Не­

фект, восстанавливается кровоснабжение. Этим

обходимо

добиваться

точного

сопоставления

объясняется хороший результат при первичной

краев раны, не допуская асимметрии лица. При

пластике ран лица свободным «расщепленным»

широкой отсепаровке лоскутов кожи под ней не

лоскутом. В нем раньше, чем в полнослойном

должны оставаться

свободные

пространства:

трансплантате того же размера, восстанавлива­

подкожную клетчатку на всю толщину тщатель­

ется от периферии к центру чувствительность.

но сшивают погружными кетгутовыми швами.

Свободные полнослойные кожные транспланта­

Эти швы устраняют возможность образования

ты обеспечивают лучшее восстановление фор­

гематом в свободных пространствах и хорошо

мы; они более устойчивы к внешним воздей­

удерживают лоскуты, смещенные в нужном на­

ствиям, но часто пигментируются, что снижает

правлении. Швы, наложенные на подкожную

косметические результаты пластической опера­

клетчатку, приводят в соприкосновение кожные

ции.

края раны и предупреждают завертывание этих

Направление хирургических разрезов на лице.

краев.

На

кожные

края

раны

накладывают

швы

(тонким капроном на

круглой

игле) на

Направление и расположение линий Лангера и

расстоянии

3—4 мм друг от друга и

не

дальше

физиологических морщин и складок на лице не

1,0—1,5 мм от краев раны.

совпадают. При осуществлении операций на ли­

це направление разрезов кожи должно совпа­

Если стянуть края раны невозможно, приме-

Оперативные доступы к органам шеи (рис. 181)

лоскутов становится доступной вся передняя

должны быть достаточными для выполнения не­

поверхность шеи; косопродольный разрез ввер­

обходимого объема вмешательства и вместе с

ху и внизу может быть продолжен в горизон­

тем отвечать косметическим требованиям. Этим

тальные разрезы кпереди или кзади в зависимо­

требованиям удовлетворяют воротникообраз-

сти от целей операции. Комбинированные раз­

ные, поперечные разрезы Кохера, которые про­

резы травматичны, и после них остаются замет­

изводят в соответствии с расположением кож­

ные рубцы.

ных складок шеи. Положение органов и сосуди­

При

выполнении

хирургических

разрезов

сто-нервных стволов в переднем отделе шеи

внешний вид послеоперационного рубца на шее

преимущественно продольное, поэтому доступы

зависит также от соблюдения принципа ступен­

к ним целесообразно также осуществлять раз­

чатого (лестничного) рассечения слоев; кожу и

резами вдоль переднего или заднего края груди­

подкожную клетчатку с поверхностной фасцией

но-ключично-сосцевидной мышцы. Срединные

и платизмой рассекают в одной плоскости.

продольные разрезы, обеспечивающие достаточ­

Глубжерасположенные

слои

рассекают, отсту­

ный доступ к гортани и трахее, вместе с тем

пив от края кожной раны на 0,5—1,0 см.

оставляют заметный рубец.

Например, при срединном продольном доступе

Для удаления глубоких шейных лимфатиче­

рассечение белой линии шеи не должно совпа­

дать

с

кожным разрезом;

при воротникообраз-

ских узлов применяют комбинированные разре­

ных

разрезах

вторую

и

третью

фасции шеи

зы: горизонтальный воротникообразный разрез

вскрывают продольно,

тогда

как

грудино-подъ-

у его концов дополняют продольными, благода­

язычные мышцы пересекают поперечно. Строгое

ря чему после отсепаровки верхнего и нижнего

соблюдение ступенчатого

принципа

исключает

возможность

образования

сквозного,

втянутого

неподвижного рубца. При операциях по поводу

заболеваний,

угрожающих

жизни

больного

(глубокие флегмоны, удаление глубоких лимфа­

тических узлов шеи и др.), не приходится стро­

го считаться

с косметическими

требованиями.

шейного сосудисто-нервного пучка, вводят 40—

Анестезия плечевого

сплетения.

П о к а з а ­

50 мл 0,25 % раствора новокаина. Струя ново­

ния:

не поддающаяся лечению невралгия; про­

каина из иглы отодвигает кровеносные сосуды.

водниковая анестезия при операциях на верх­

При оттягивании поршня в шприце не должна

ней конечности и плечевом суставе.

появляться кровь. При правильном положении

Больной сидит, рука на стороне инъекции

иглы раствор поступает в рыхлую клетчатку, а

оттянута книзу. Иглу вводят на 1,5 см выше се­

не в предпозвоночную, и из иглы после снятия

редины верхнего края ключицы по направлению

шприца не должна появляться жидкость.

к остистому отростку III грудного позвонка на

Следует иметь в виду, что чем выше распро­

глубину 3 см; в клетчатку, окружающую плече­

странится раствор новокаина, тем надежнее до­

вое сплетение, вводят 20 мл 2 % раствора ново­

стигается

блокада

двух

нервов — блуждающего

каина. Обезболивание наступает через 30 мин,

и симпатического: нижний узел блуждающего

анестезия держится l'/2—2 ч. При введении

нерва

(ganglion

nodosum — BNA)

и

верхний

раствора непосредственно в сплетение, о чем

узел симпатического ствола располагаются вме­

свидетельствует иррадиация болей в конечность,

сте в одном клетчаточном слое. Ниже, на уров­

обезболивание наступает тотчас. При анестезии

не подъязычной кости, эти нервы расходятся и

плечевого сплетения возможны ранение плевры,

разделены здесь задней стенкой общего фасци­

параличи конечности, диафрагмы. Повреждения

ального влагалища, в котором расположен блу­

плевры можно

избежать, если вкалывать иглу

ждающий нерв. О положительном действии

на 3 см выше середины верхнего края ключицы.

новокаина при шейной вагосимпатической бло­

Обнажение диафрагмального нерва. Произво­

каде судят по появлению у больного синдрома

дится с целью его алкоголизации или пересече­

Горнера: западение глазного яблока (эно-

ния при активном туберкулезе нижних и при­

фтальм), сужение зрачка и глазной щели, а так­

корневых отделов легкого. Операцией достига­

же гиперемия с повышением кожной темпера­

ется

высокое

стояние

диафрагмы

вследствие

туры половины лица на стороне блокады.

ее паралича, при этом пораженное активным

Блокада

синокаротидной зоны.

Двусторон­

процессом легкое поджимается.

нюю блокаду синокаротидной зоны применяют

Обезболивание местное. Больной лежит на

для профилактики и лечения шока. Она оказы­

спине, голова повернута в сторону, противопо­

вает благотворное влияние на регуляцию крово­

ложную операции; рука на стороне операции

снабжения головного мозга, кровяного давле­

оттянута книзу. Разрез кожи, подкожной клет­

ния, деятельности легких и сердца.

чатки и поверхностной фасции с платизмой

Положение больного то же, что и при ваго­

производят на ширину пальца выше ключицы и

симпатической блокаде. С каждой стороны че­

параллельно ей; наружную яремную вену пере­

рез прокол анестезированного участка кожи на

секают между

двумя лигатурами.

месте пересечения переднего края грудино-

В промежутке между нижним брюшком лопа-

ключично-сосцевидной мышцы и горизонталь­

точно-подъязычной мышцы и ключицей рассе­

ной линии, проведенной через верхний край

кают по желобоватому зонду вторую и третью

щитовидного хряща, вводят по 20—25 мл 0,5 %

фасции, отодвигают книзу поверхностную шей­

раствора новокаина во влагалище общей сонной

ную

артерию,

а кверху

и кнаружи — лопаточ-

артерии на месте ее бифуркации.

Блокада

звездчатого

узла

симпатического

ствола. Наиболее распространен передний спо­

соб Лериша. Блокада может быть выполнена так­

же сбоку и сзади.

П о к а з а н и я :

каузалгиче-

ские

(жгучие)

боли, не

поддающиеся лечению,

в раненой верхней конечности; профилактика

гангрены конечности после окклюзии магист­

ральных артерий.

Положение больного на спине с подложен­

ным

под

лопатки

валиком;

голова

повернута

в сторону, противоположную операции. Через

анестезированный участок кожи на 4 см выше

ключицы у заднего края грудино-ключично-сос-

цевидной мышцы иглу вкалывают перпендику­

лярно и доводят ее до позвоночника, а затем,

оттянув иглу от него и отклонив на 30° кнару­

жи, проводят по направлению книзу на высоту

одного позвонка.

К

звездчатому

узлу вводят

Техника шейной вагосимпатической блокады по

10 мл 0,5 % раствора

новокаина.

Вишневскому.

ми кверху от сонного бугорка, пальпируемого

передней стенке

наружной

сонной артерии и

на поперечном отростке VI шейного позвонка,

ее ветвей обнаруживают общую лицевую вену и

осторожно по желобоватому зонду вскрывают

подъязычный нерв: в углу между веной и нер­

заднюю стенку футляра грудино-ключично-сос-

вом обнажают наружную сонную артерию, ко­

цевидной мышцы вместе с общим фасциальным

торую определяют по отходящим от нее ветвям.

влагалищем сосудисто-нервного пучка.

Первой отходит верхняя щитовидная артерия,

Артерию тупо выделяют из паравазальной

нередко от бифуркации общей сонной артерии,

клетчатки, отделяют от проходящей по ее пе­

второй — язычная

артерия,

третьей — лицевая

редней стенке г.

superior ansae cervicalis из

артерия. При выделении наружной сонной арте­

п. hypoglossus, от блуждающего нерва, идущего

рии из паравазальной клетчатки от нее отделя­

вдоль задненаружной стенки артерии и от сим­

ют верхнюю ветвь шейной петли, лежащую на

патического

ствола, расположенного

кзади *и

передней стенке артерии, и блуждающий нерв,

кнутри.

идущий позади и кнаружи от артерии, а также

При ранениях общей сонной артерии в насто­

внутреннюю яремную вену. Если выделению

ящее время накладывают сосудистый шов или

наружной сонной артерии мешает впадающая

производят

пластику — замещение

дефекта

во внутреннюю яремную вену общая лицевая

ствола артерии. Однако иногда (по жизненным

вена, последняя может быть пересечена между

показаниям)

приходится перевязывать перифе­

наложенными на нее двумя лигатурами.

рический и центральный концы артерии, напри­

Удаление каротидного тельца (гломэктомия).

мер в инфицированной ране. Перевязка общей

Операцию производят у больных бронхиальной

сонной артерии приводит к размягчению участ­

астмой, не поддающейся консервативному лече­

ков головного мозга

(до 30 % по данным опыта

нию. Воротникообразным разрезом в области

Великой Отечественной войны).

правого сонного треугольника шеи на уровне

Обнажение наружной сонной артерии и ее

верхнего края щитовидного хряща осуществля­

ветвей у места их отхождения при операциях

ют доступ к бифуркации общей сонной артерии.

удаления опухолей околоушной железы, языка,

Вскрывают над бифуркацией общей сонной ар­

резекции верхней челюсти и др. Положение

терии фасциальное влагалище сосудисто-нерв­

больного и обезболивание те же, что и в преды­

ного пучка и на задней стенке бифуркации и

дущих операциях. Разрез кожи, подкожной

наружной сонной артерии обнаруживают glomus

клетчатки и платизмы ведут вдоль переднего

caroticum. Перевязывают идущие к нему от би­

края грудино-ключично-сосцевидной

мышцы

фуркации общей сонной артерии сосуды; glomus

на 6—7 см книзу от угла нижней челюсти. По

caroticum захватывают тонким пинцетом и иссе­

желобоватому зонду вскрывают переднюю стен­

кают ножницами.

ку фасциального футляра этой мышцы, которую

Некоторые хирурги вместе с каротидным

отводят кнаружи. Заднюю стенку футляра

тельцем удаляют адвентицию общей, наружной

мышцы вскрывают вместе с общим фасциаль­

и внутренней сонных артерий на протяжении

ным влагалищем сосудисто-нервного

пучка. На

1 см с целью десимпатизации этих сосудов.

Различают три вида трахеотомии в зависимости

димости санации бронхиальных путей, а также

от уровня рассечения трахеи: верхнюю — рассе­

при нарушениях дренажа бронхиального дерева

чение первых колец трахеи выше перешейка

вследствие

исчезновения кашлевого рефлекса.

щитовидной железы,

среднюю — вскрытие уча­

Обезболивание в экстренных случаях и при

стка трахеи, прикрытого перешейком этой же­

глубокой асфиксии во избежание потери време­

лезы, и нижнюю, когда рассекают кольца тра­

ни применяется не всегда. В большинстве слу­

хеи ниже перешейка щитовидной железы.

чаев трахею вскрывают под местным обезболи­

П о к а з а н и я и

цель операции:

вскрытие

ванием 0,5 % раствором новокаина с адренали­

трахеи создает доступ наружному воздуху в ды­

ном. У маленьких детей операцию производят

хательные пути в обход препятствия при асфик­

под наркозом. Выполнение трахеотомии под

сии вследствие отека голосовых складок, добро­

наркозом при наличии в трахее интубационной

качественных или

злокачественных

опухолей

трубки имеет большие преимущества, так как

гортани, ранения гортани или области рта, сте­

позволяет провести операцию при хорошей вен­

ноза гортани или трахеи, закупорки трахеи ино­

тиляции легких, без спешки; исключается попа­

родным телом и пр. В настоящее время трахео­

дание крови в трахею.

томия производится при переводе больного на

Положение больного в течение всей операции

длительное управляемое дыхание, при

необхо­

на спине,

строго срединное. При тяжелом со-

стоянии больного приходится оперировать в по­

ют между двумя лигатурами. Становится виден

ложении сидя.

перешеек щитовидной железы, который при

Верхняя трахеотомия. Разрез кожи, подкож­

верхней трахеотомии надо сместить книзу. Для

ной клетчатки и поверхностной фасции ведут

этого по нижнему краю перстневидного хряща

строго по срединной линии от середины щито­

рассекают фасциальные связки, фиксирующие к

видного хряща вниз на 6—7 см. Разрез может

нему перешеек щитовидной железы. Затем пе­

быть поперечным (рис. 184) и производится на

решеек

сомкнутыми

ножницами отодвигают

уровне перстневидного хряща, дуга которого

книзу и удерживают пластинчатым крючком1

всегда хорошо прощупывается. При любом виде

Обнажают первые кольца трахеи.

кожного разреза белую линию шеи вскрывают

Перед вскрытием трахеи тщательно останав­

продольно: по сторонам от белой линии фасцию

ливают кровотечение. Под нижний край перстне­

захватывают двумя хирургическими пинцетами,

видного хряща или под кольцо трахеи по сторо-

приподнимают и надсекают, а затем рассекают

по желобоватому зонду строго посередине меж­

' При наличии широкого перешейка щитовидной железы,

ду краями правой и левой грудино-подъязыч-

верхний край которого невозможно отделить и сместить

ных мышц. Если в ране выявляются срединные

книзу, приходится делать среднюю трахеотомию: под пере­

вены шеи, их вместе с краями этих мышц раз­

шеек подводят лигатуры и между ними его рассекают. Обе

половины перешейка раздвигают и над ними тщательно

водят в стороны, а при необходимости рассека­

сшивают

капсулу. Кольца

трахеи вскрывают.