Кованов - оперативная хирургия

ногтя, производят клиновидное иссечение участ­

ца и дистальную часть лучевой синовиальной

ка ногтевой пластинки, прикрывающей занозу и

сумки. Разрез кожи, подкожной клетчатки, по­

окружающий ее гнойник.

верхностной и собственной фасций в нижней

Операция при тендовагинитах средних паль­

трети предплечья производят с лучевой стороны

цев по Иоффе. Небольшие разрезы кожи,

проксимальнее

шиловидного отростка

лучевой

подкожной клетчатки производят на боковых

кости по проекции лучевой артерии, которую

поверхностях средней и основной фаланг

отводят кнутри. Затем, раздвинув сухожилия

кпереди от пальпируемых костных фаланг.

лучевого сгибателя запястья и плечелучевой

Раскрыв крючками кожные разрезы, вскрывают

мышцы, находят длинный сгибатель I пальца и,

костно-фиброзные каналы и синовиальные вла­

оттянув его кнутри и кпереди от квадратного

галища, ориентируясь на блестящие сухожи­

пронатора,

имеющего

поперечное

направление

лия. Эти разрезы не должны заходить на кож­

волокон, проникают в глубокое пространство

ные ладонные межфаланговые складки и соот­

Пирогова.

ветствующие им круговые связки костно-фиб-

Локтевой доступ в пространство Пирогова

розных каналов, при повреждении которых из

предплечья осуществляют по корнцангу, прове­

раны

вывихиваются

сухожилия

сгибателей

денному через лучевой разрез в поперечном

пальцев с последующим их высыханием и утра­

направлении; раздвинув края кожного разреза,

той функции.

по желобоватому зонду вскрывают собственную

Проксимальные слепые

завороты

синовиаль­

фасцию в промежутке между локтевой костью

ных влагалищ вскрывают разрезом над их про­

и локтевым сгибателем запястья. Последний

екцией

в

области головок

пястных

костей, а

вместе с локтевым сосудисто-нервным пучком

при распространении

воспалительного

процесса

смещают крючком: обнажается глубокий сгиба­

на жировую клетчатку, заполняющую комиссу­

тель пальцев, который также оттягивают крюч­

ральные

отверстия, — двумя параллельными

ком и

заводят

под него (ориентируясь по по­

разрезами

проксимальнее

межпальцевых скла­

перечным

волокнам

квадратного

пронатора)

док, над возвышениями в дистальной части

дренаж

в пространство

Пирогова.

ладони, которые соответствуют этим отверсти­

Вскрытие гнойного тендовагинита V пальца.

ям. В каждом из разрезов оставляют резино­

Два параллельных разреза производят посере­

вую полоску, которая будет поддерживать рану

дине боковых поверхностей средней и основной

раскрытой до тех пор, пока гнойное отделя­

фаланг, через которые вскрывают синовиальное

емое не приобретет серозный характер. Кисть и

влагалище сгибателей V пальца. Затем ведут

палец укладывают на шину в полусогнутом

послойный разрез вдоль наружного края

положении.

hypothenar, не заходя в проксимальную треть

Чтобы избежать повреждения брыжейки су­

этой линии, где локтевая артерия и локтевой

хожилий, ведущего к нарушению их крово­

нерв делятся на поверхностные и глубокие

снабжения, разрезы нельзя дренировать сквоз­

ветви.

ными резиновыми полосками. Сквозные дрена­

Ревизию

проксимальных отделов

синовиаль­

жи допустимы при разрезах по Клаппу, когда

ных сумок производят через лучевой и локтевой

полоску резины из разреза в разрез проводят

разрезы в

нижней трети

предплечья,

ведущие

кпереди от сухожилий сгибателей, но при этом

в пространство

Пирогова.

боковые отделы синовиального влагалища плохо

Вскрытие пространства Пирогова при тендо-

опорожняются от гноя. Оттоку гноя через

бурситах лучевой и локтевой сумок производят,

разрез по Клаппу, наносимые на передней по­

как правило, при тендовагинитах I и V пальцев,

верхности пальцев, мешают сами сухожилия,

так как почти в 100 % случаев синовиальные

прикрывающие эти отверстия.

влагалища сгибателей этих пальцев сообщаются

Операция при гнойном тендовагините I паль­

с лучевой и локтевой синовиальными сумками,

ца. Продольные разрезы кожи, подкожной клет­

выходящими из запястного канала в простран­

чатки производят на боковых поверхностях ос­

ство Пирогова

предплечья.

новной фаланги между поперечными кожными

складками; разведя края разрезов крючками,

Операции

при

флегмонах кисти

находят и вскрывают с двух сторон синовиаль­

ное влагалище длинного сгибателя I пальца.

Мозольные намины.

Внутрикожные

гнойники

Разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции

часто приводят к развитию флегмон межпаль­

ведут вдоль и кнаружи от проекции сухожилия

цевых промежутков, которые легко распростра­

этой мышцы в дистальной половине thenar, не

няются через комиссуральные отверстия под

заходя

в

запретную

зону

Канавела

(прокси­

ладонный апоневроз, а затем через запястный

мальная треть линии thenar). Растянув края

канал

в

пространство

Пирогова

предплечья.

разреза крючками, находят и вскрывают сино­

По ходу червеобразных мышц эти флегмоны

виальное влагалище длинного сгибателя I паль­

распространяются на тыл кисти. При распозна-

вании тыльных флегмон следует иметь в виду,

стороне от кожного разреза. При этом следует

что при гнойниках ладони на тыле кисти обра­

помнить, что непосредственно под ладонным

зуется коллатеральный отек, который можно

апоневрозом расположены поверхностная

арте­

принять за

гнойник.

риальная ладонная дуга и ветви срединного

Нагноившиеся

мозоли принято иссекать.

нерва, лежащие на сухожилиях сгибателей

Межпальцевые

флегмоны

вскрывают, произ­

пальцев. В глубокое подсухожильное простран­

водя послойное рассечение межпальцевой склад­

ство срединного фасциального ложа ладони

ки с ладонной и тыльной сторон.

проникают

между

сухожилиями

сгибателей

Вскрытие

подфасциальной

флегмоны

ложа

III и II пальцев. В рану вводят резиновую

thenar. Разрез кожи, подкожной клетчатки и

полоску. Кисть и пальцы иммобилизуют на

собственной фасции длиной 4 — 5

см произво­

шине в полусогнутом положении. Преимуще­

дят параллельно и кнаружи от проекции сухо­

ством срединного доступа является то, что при

жилия длинного сгибателя I пальца. Этого не­

этом доступе наружное и внутреннее ложа не

достаточно для дренирования клетчаточной ще­

инфицируются. В формирующийся на ладони

ли между мышцей, приводящей большой палец,

рубец могут вовлекаться

сухожилия

сгибателей

и первой тыльной межкостной мышцей. Послед­

с образованием контрактур пальцев, что являет­

нюю щель вскрывают по первой межпальцевой

ся недостатком срединного доступа.

складке разрезом от I ко II пальцу. В оба раз­

реза заводят резиновые

полоски; кисть и

паль­

Вскрытие флегмон тыла

кисти

цы фиксируют в полусогнутом положении с

резко отведенным I пальцем.

На тыльной стороне кисти чаще встречаются

Вскрытие

подапоневротической

флегмоны

фурункулы, которые лечат так же, как и фу­

срединного фасциального ложа ладони по Вой-

рункулы другой локализации. При распознава­

но-Ясенецкому (рис. 171, б). Продольные раз­

нии подкожной флегмоны тыла кисти ее

резы кожи, подкожной клетчатки и собственной

вскрывают разрезом через центр флюктуации.

фасции производят по возвышению I пальца

Подапоневротические

флегмоны тыла

кисти

кнутри от проекции сухожилия длинного сги­

имеют характерную

форму — они

ограничены

бателя этого пальца и над возвышением мышц

по проекции II и V пястных костей.

V пальца.

Вскрытие подапоневротической флегмоны ты­

В срединное ложе проникают через наруж­

ла кисти. Послойные разрезы кожи, подкожной

ную и внутреннюю межмышечные перегородки,

клетчатки, поверхностной фасции и тыльного

разрушая их тупым путем.

апоневроза производят над II и V пястными

Резиновые полоски в зависимости от распо­

костями. В оба разреза заводят резиновые

ложения флегмоны вводят в подапоневротиче-

полоски. Кисть иммобилизуют в полуразогну­

скую или подсухожильную щель срединного

том положении.

ложа через оба разреза. Кисть и пальцы фик­

При гнойных затеках по ходу червеобразных

сируют на шине в полусогнутом положении.

мышц или при распространении флегмоны ложа

Дренирование флегмон срединного ложа ла­

thenar на тыльную поверхность кисти произво­

дони через боковые разрезы с разрушением

дят разрезы на лучевой стороне основной

межмышечных перегородок

обеспечивает

пол­

фаланги и на тыльной поверхности первого

ный отток гноя, но сопровождается инфициро­

межпальцевого промежутка.

ванием наружного и внутреннего лож ладони.

При флегмонах срединного фасциального ложа

Флегмоны

предплечья и плеча

ладони нередко наблюдается переход воспали­

тельного процесса из него в наружное ложе.

Флегмоны предплечья локализуются в различ­

Поэтому дренирование срединного ложа со сто­

ных слоях переднего и заднего фасциальных

роны наружного через наружную межмышеч­

лож предплечья. В связи с операциями при

ную перегородку в этих случаях обоснованно.

тендовагинитах I и V пальцев описано вскрытие

Инфицирование внутреннего, как известно, изо­

глубокого

пространства

Пирогова

предплечья.

лированного, ложа не опасно. Тем не менее при

Тендобурсит локтевой синовиальной сумки мо­

флегмонах срединного ложа ладони применяют

жет осложниться развитием флегмоны под по­

и срединный доступ.

верхностным слоем мышц и собственной фас­

Вскрытие

подапоневротической

флегмоны

цией или между поверхностным и глубоким

срединного фасциального ложа ладони средин­

слоями мышц. Глубокая флегмона предплечья

ным доступом. Продольный разрез кожи и сра­

спереди может распространиться через отвер­

щенной с ней подкожной клетчатки производят

стия в межкостной перепонке на тыльную по­

между проекциями III и IV пястных костей, а

верхность предплечья, где она, будучи прикры­

затем по желобоватому зонду осторожно

той мышцами заднего ложа, остается некото­

вскрывают

ладонный

апоневроз

несколько в

рое время

нераспознанной.

В зависимости от локализации флегмоны

ложа плеча. Два продольных разреза кожи и

предплечья вскрывают

различными

разрезами:

подкожной клетчатки длиной 10— 12 см произ­

в одних случаях после рассечения кожи, под­

водят вдоль наружного и внутреннего краев

кожной клетчатки и поверхностной фасции

двуглавой мышцы плеча. По желобоватому зон­

достаточно вскрыть по желобоватому зонду

ду вскрывают собственную фасцию, причем на

собственную

фасцию,

в

других — необходимо

внутренней стороне оттягивают тупым крючком

проникнуть в межмышечные промежутки по

медиальный кожный нерв предплечья и вену,

ходу лучевой

артерии

(лучевой доступ), локте­

заключенные

в

один

фасциальный

канал.

вого сосудисто-нервного пучка

(локтевой до­

По желобоватому зонду вскрывают глубокий

ступ) или срединного нерва, а иногда не только

листок фасции и влагалище сосудисто-нервного

вскрыть

промежутки между

слоями

мышц, но

пучка при наличии гноя под этими образова­

и подойти к межкостной мембране.

ниями. В разрезы вводят резиновые полоски.

Локтевой доступ. Разрез кожи, подкожной

Вскрытие флегмоны заднего ложа плеча.

клетчатки и

поверхностной

фасции

ведут на

Разрезы кожи, подкожной клетчатки и поверх­

2 см выше шиловидного отростка локтевой

ностной фасции длиной

10— 12 см производят

кости в проксимальном направлении на-

10 —

вдоль наружного и внутреннего краев трехгла­

12 см. В нижнем углу разреза берут под крю­

вой мышцы плеча. Следует помнить, что на гра­

чок тыльную ветвь локтевого нерва. По желобо­

нице нижней трети наружного края этой мыш­

ватому зонду вскрывают собственную фасцию

цы через собственную фасцию на поверхность

вдоль края локтевой кости, а в верхней

части

выходят кожные ветви лучевого нерва. По же­

от кости отсекают локтевой сгибатель запястья.

лобоватому зонду вскрывают собственную фас­

Эту мышцу вместе с глубоким сгибателем

цию и тупым путем проникают в промежуток

пальцев и локтевым сосудисто-нервным пучком

между трехглавой мышцей и плечевой костью,

оттягивают крючком, причем широко открывают

оставляя

здесь резиновые полоски.

клетчаточное

пространство,

которое

является

Вскрытие

флегмоны

подмышечной

впадины.

продолжением пространства Пирогова и ограни­

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверх­

чено сзади костями предплечья и межкостной

ностной фасции производят кзади от проекции

перепонкой,

а спереди — длинным сгибателем

подмышечной артерии, по желобоватому зонду

большого пальца и глубоким сгибателем паль­

вскрывают собственную фасцию и тупым путем

цев. В ране оставляют резиновую полоску.

проникают в жировую клетчатку, выполняющую

Лучевой доступ. Разрез кожи, подкожной

подмышечную впадину.

клетчатки и поверхностной фасции производят

При распространении гнойника к вершине

на 2 см выше шиловидного отростка лучевой

подмышечной впадины разрезом, параллельным

кости в проксимальном направлении на

10 —

ключице (по Войно-Ясенецкому), рассекают

12 см.

Поверхностную

ветвь

лучевого

нерва

большую и малую грудные мышцы и их фасции,

с подкожной веной оттягивают кзади, по жело­

причем после рассечения большой грудной

боватому зонду вскрывают собственную фас­

мышцы обнажается fascia clavipectoralis, кото­

цию, сухожилие плечелучевой мышцы оттяги­

рую разрезают по желобоватому зонду.

вают кпереди, волокна ее отсекают от лучевой

При распространении затека в подлопаточ­

кости — обнажается длинный

сгибатель

боль­

ную ямку вскрытие его производят разрезом,

шого пальца. Кпереди от этой мышцы проходят

окаймляющим угол лопатки: рассекают трапе­

в промежуток между глубоким и поверхност­

циевидную, ромбовидную и переднюю зубчатую

ным сгибателями

пальцев,

а кзади — в

прост­

мышцы, далее тупым путем входят в промежу­

ранство

Пирогова

предплечья.

ток между грудной стенкой и передней поверх­

К флегмоне в верхней трети предплечья под­

ностью

лопатки

с

подлопаточной

мышцей.

ходят, отслоив от лучевой кости длинный сги­

Во всех разрезах оставляют дренажи.

батель большого пальца.

Гнойник из подмышечной впадины может

Тыльный разрез. Продольный разрез кожи,

распространиться

в клетчаточное пространство

подкожной клетчатки и поверхностной фасции

под большой

грудной

мышцей — субпектораль­

ведут кнаружи от заднего края локтевой кости;

ное пространство.

Субпекторальные флегмоны

затем по желобоватому зонду вскрывают соб­

могут развиться при гнойных панарициях и

ственную фасцию над промежутком между

флегмонах

кисти

вследствие

распространения

разгибателем пальцев и разгибателем мизинца.

инфекции

по лимфатическим

путям

по ходу

Из этого разреза дренаж (резиновая полос­

v. cephalica, проходящей через это простран­

ка) может быть проведен в промежуток между

ство к месту впадения в подключичную вену.

поверхностным и глубоким слоями мышц или

Субпекторальные флегмоны вскрывают послой­

под глубокие мышцы тыльного фасциального

ным разрезом вдоль нижнего края большой

ложа предплечья.

грудной мышцы и проходят кпереди от lig.

Вскрытие

флегмоны

переднего фасциального

suspensorium

axillae.

Операции

при флегмонах

стопы

сгибателем пальцев и сухожилиями длинных

Вскрытие

подапоневротических

флегмон по­

сгибателей пальцев с прикрепляющимися на

них червеобразными мышцами и квадратной

дошвы по Войно-Ясенецкому. Продольные раз­

мышцей подошвы, а также в промежуток между

резы кожи и подкожной клетчатки по проекци­

последними и мышцей, приводящей большой

ям внутренней и наружной межмышечных пе­

палец стопы, состоящей из косой и поперечной

регородок по Делорму производят следующим

головок. Между последними по ходу глубокой

образом. На уровне заднего края внутренней

подошвенной ветви тыльной артерии стопы

лодыжки и на три поперечных пальца кпереди

гнойник может распространиться на тыл стопы.

от заднего

края

пятки

проводят

поперечную

При доступе через наружное и

внутреннее

линию

подошвы. От

середины

этой линии к

ложа подошвы и соответствующие

межмышеч­

третьему межпальцевому промежутку проециру­

ные перегородки медиальный и латеральный по­

ется

наружная

межмышечная

перегородка.

дошвенные сосудисто-нервные пучки не повреж­

Разделив медиальную половину поперечной ли­

даются.

нии подошвы пополам

и

соединив эту

точку с

Вскрытие

подапоневротической

тыльной

первым межпальцевым промежутком, получают

флегмоны

стопы. Продольные разрезы

кожи,

проекцию внутренней межмышечной перегород­

подкожной

клетчатки и поверхностной

фасции

ки. Разрезы

мягких тканей подошвы в средней

производят

над проекцией I и V

плюсневых

трети этих линий

не повреждают

подошвенный

костей, к которым прикрепляется тыльная соб­

апоневроз

и

начинающийся

от

него короткий

ственная фасция стопы. Эту фасцию рассекают

сгибатель

пальцев

(рис.

172).

Собственную

по желобоватому зонду, подфасциальное прост­

фасцию

рассекают

по

желобоватому

зонду,

ранство дренируют, заведя резиновые полоски

причем при

медиальном

разрезе

необходимо

через оба

разреза.

крючком

оттянуть

медиальный

подошвенный

нерв.

Через

соответствующие

межмышечные

Операции

при флегмонах голени и бедра

перегородки

проходят

тупо.

Дренажи

могут

Вскрытие флегмоны переднего фасциального

ложа голени. Вскрытие производят из доступов

к передним большеберцовым сосудам (см. выше).

Подфасциальные флегмоны бедра. Эти флег­

моны могут развиваться в клетчатке сосуди­

стого ложа, в переднем, заднем или медиальном

172.

фасциальном ложах бедра. Чаще гнойно-воспа­

лительные процессы распространяются по пара-

Вскрытие глубоких флегмон подошвы.

вазальной клетчатке.

Для вскрытия флегмон сосудистого влагали­

а — линии разрезов, применяемые при вскрытии глубоких

флегмон подошвы; б — медиальный разрез подошвы и голе­

ща бедра производят разрезы вдоль внутреннего

ни по Войно-Ясенецкому:

1 — a. et

v. tibiales

posteriores

края

портняжной

мышцы в верхней, средней

и n. tibialis; 2 — lendines

m. flexoris

digitorum

longi; 3 —

или

нижней трети

бедра. После разреза кожи,

a. et vv. plantares; 4 — aponeurosis plantaris; 5 — m. flexor

подкожной клетчатки и поверхностной фасции

digitorum brevis; 6 — tendo

m. flexoris

hallucis

longi; 7 —

m. tibialis posterior; 8 — m. soleus.

в верхней трети по желобоватому зонду рассе-

Хирургическое лечение больных с заболевания­

Трепанацию

круглой

фрезой

периодически

ми центральной и периферической нервной сис­

контролируют — при

достижении внутренней

темы в настоящее время проводится в специ­

пластинки черепа сверление прекращают. Ос­

ализированных

нейрохирургических

учреждени­

татки lamina interna удаляют анатомическим

ях. П о к а з а н и я

к операциям:

1)

заболе­

пинцетом или острой ложечкой. Кровотечение

вания мягких тканей свода черепа

(травма,

из диплоических сосудов останавливают втира­

атеромы, опухоли и др.); 2)

заболевания костей

нием восковой пасты в кровоточащую поверх­

черепа

(травма,

остеомиелит,

опухоли

и

др.);

ность распила

кости.

3) внутричерепные образования (эпи- и субду-

При

р е з е к ц и и

черепной кости

края тре­

ральные гематомы, абсцессы, опухоли мозга

панационного

отверстия

скусывают

кусачками

или оболочек мозга и т.д.). Наряду с общехи­

Борхардта или Люэра. Края выкусывают не­

рургическими инструментами при операциях на

большими участками. При таком способе проис­

черепе

используют

специальные инструменты,

ходит сжатие кости, нарушаются костные балки

описанные в главе 8.

диплоического слоя, что способствует остановке

Основной

вид

обезболивания — многоком­

кровотечения

из сосудов диплоэ.

понентный интубационный наркоз с мышечной

При

к о с т н о-п л а с т и ч е с к о й

т р е п а ­

релаксацией и искусственной вентиляцией лег­

н а ц и и

костный

лоскут на

надкостничной

ких. При небольших операциях на мягких тканях

ножке выпиливают путем соединения трепана-

покровов черепа используется местная инфиль-

ционных отверстий пилой Джильи или кусачка­

трационная анестезия 0,5 % раствором ново­

ми Дальгрена. Пилу Джильи из одного отвер­

каина в сочетании с регионарным введением

стия в другое проводят с помощью проводника

5—10 мл 2 % раствора новокаина в места рас­

Поленова, утолщенный конец которого тупо от­

положения

чувствительных

нервов.

слаивает твердую мозговую оболочку от внут­

Кожно-апоневротические разрезы. Их произ­

ренней поверхности костей черепа. Когда этот

водят на своде черепа в основном радиально. На­

конец проводника извлечен из трепанационного

правление их совпадает с ходом главных сосу­

отверстия, на крючок проводника надевают

дисто-нервных пучков, поднимающихся

вверх

петлю пилы и извлекают ее наружу. При распи­

от границы лицевого отдела с мозговым отде­

ливании сегмента кости распил ведется под уг­

лом черепа. При выкраивании кожно-апоневро-

лом 45° по отношению к плоскости операцион­

тических лоскутов их основание (питающая

ного поля. Благодаря этому наружная поверх­

ножка), как правило, располагается на этой

ность лоскута кости больше внутренней: при

границе. Отделенный от надкостницы кожно-

возвращении лоскута на место он не провалива­

апоневротический лоскут отворачивают книзу и

ется в дефект, созданный при трепанации.

окутывают салфетками, смоченными 3 % рас­

После выпиливания костного лоскута с помо­

твором

перекиси водорода.

щью двух элеваторов, заведенных в трепанаци-

Трепанация костей свода черепа. Прежде чем

онные отверстия у его основания, лоскут над­

приступить к рассечению черепных костей, сле­

ламывают строго по основанию и отворачивают

дует с линии трепанационного разреза распато­

таким образом, чтобы надкостница, на которой

ром сдвинуть в стороны надкостницу на шири­

держится этот лоскут, осталась неповрежден­

ну, достаточную для наложения трепанацион-

ной. При затруднении на этом этапе операции

ных отверстий и разъединения костных участ­

следует основание лоскута подпилить или над­

ков между ними проволочной пилой Джильи

кусить с краев кусачками Дальгрена.

или кусачками Дальгрена (1,0—1,5 см).

Рассечение твердой мозговой оболочки (крес­

Трепанацию

отверстий

производят

ручным

тообразное, в виде подковообразного лоскута

или электрическим трепаном с копьевидной

или линейное в зависимости от целей операции)

фрезой. При появлении опилок, окрашенных

производят с учетом расположенных в ней ве­

кровью, что свидетельствует о попадании фрезы

нозных и артериальных сосудов.

в диплоический слой кости, копьевидную фрезу

Для остановки кровотечения из пахионовых

заменяют конусовидной или

круглой

фрезой.

грануляций и

из стенки

синуса

твердой мозго-

вой оболочки нередко достаточно временной

остистыми отростками III—IV поясничных по­

тампонады марлей (рис. 173),

кусочком

гемо-

звонков. Место пункции определяется горизон­

статической губки, лоскутом мышцы или пуч­

тальной линией, проведенной через наиболее

ком кетгута. Кровотечение из поврежденных

высокие точки на подвздошных гребнях.

эмиссариев останавливают

втиранием восковой

Субокципитальная

пункция. П о к а з а н и я :

пасты в костное отверстие, для обнаружения

сравнительное изучение спинномозговой жидко­

которого следует отслоить надкостницу.

сти в спинномозговом канале и мозжечково-

При небольших ранениях синуса твердой

мозговой цистерне; при пневмоэнцефалографии

мозговой оболочки кровотечение из него может

и с лечебной целью — введение лекарственных

быть

остановлено

тампонадой — достаточно

средств. Иглу вводят строго по срединной ли­

приложить кусочек гемостатической губки. При

нии, на середине расстояния между наружным

обширных

повреждениях

синуса

приходится

затылочным

бугром

и

остистым

отростком

широко обнажить место повреждения и перевя­

II шейного позвонка. Иглу продвигают до тех

зать синус двумя толстыми кетгутовыми лигату­

пор, пока конец ее не коснется нижнего отдела

рами на

расстоянии

1—2

см

по

сторонам от

затылочной кости (рис. 174). После этого иглу

места повреждения. Лигатуры проводят толстой

слегка извлекают, павильон иглы поднимают

изогнутой иглой через специальные (парасину-

кверху, при этом конец иглы скользит по заты­

соидные) разрезы твердой мозговой оболочки,

лочной кости к атлантозатылочной мембране.

производимые по обе стороны от синуса. Лига­

Прокол membrana atlantooccipitalis и твердой

туру проводят из одного парасинусоидного раз­

мозговой оболочки определяется по ощущению

реза в другой через серп большого мозга

(при

эластического сопротивления этих образований.

перевязке верхнего сагиттального синуса) или

Появление

капель

спинномозговой

жидкости

через намет мозжечка (при перевязке попереч­

свидетельствует о попадании иглы в цистерну

ного синуса) и завязывают. Парасинусоидными

(мандрен из иглы перед этим извлекают).

разрезами предупреждают прорезывание стенки

синуса лигатурой. Все

крупные ветви,

впадаю­

Техника

первичной

хирургической

обработки

щие в

поврежденный

участок

синуса,

также

ран свода черепа

лигируют. Большие дефекты в стенке синуса за­

крывают,

подшивая

к

краям

дефекта

лоскут

Раны свода черепа могут быть непроникающими

твердой

мозговой оболочки

на

ножке

по

Бур­

(без повреждения твердой

мозговой

оболочки)

денко.

и проникающими (с повреждением твердой

Для остановки кровотечения из артерий обо­

мозговой

оболочки).

лочек мозга их перевязывают на протяжении

При тупой травме наиболее сильным измене­

прошивными лигатурами или клипируют. Кро­

ниям подвергается внутренняя, так называемая

вотечение из мозговых сосудов останавливают

стекловидная, пластинка костей черепа, затем

гемостатической губкой, которую прижимают к

происходит перелом наружной пластинки. Пе­

кровоточащему участку мозга, влажной марле­

релом костей черепа может быть в виде трещи­

вой салфеткой или рыхлым марлевым тампо­

ны, щели, оскольчатого, вдавленного перелома.

ном, смоченным 3 % раствором перекиси водо­

При линейных переломах в виде трещины опе-

рода, или орошением теплым изотоническим ра­

створом хлорида натрия. Более крупные арте­

рии клипируют.

Люмбальная пункция. Применяется для ис­

следования

состава

спинномозговой жидкости,

а также для снижения внутричерепного давле­

173.

ния. Специальную длинную иглу вводят в спин­

номозговой

канал

через промежуток между

Тампонада поврежденного синуса марлей (схема).

рация показана при смещении отломков внут­

ды зажимы с последующим лигированием или

ренней пластинки, выступающей над внутренней

коагулированием. При иссечении краев раны

поверхностью свода черепа более чем на 1 см,

мягких тканей ранам следует придавать оваль­

что устанавливается на прицельных рентгено­

но-удлиненную форму.

граммах черепа. При оскольчатых и вдавленных

Обработку костной раны начинают после то­

переломах показания к операции имеются неза­

го, как края раны мягких тканей будут разведе­

висимо от наличия симптомов повреждения

ны крючками или ранорасширителем. При

твердой мозговой оболочки и мозга.

оскольчатых переломах удаляют свободные

Цель операции — остановить кровотечение,

осколки костей и инородные тела. Затем кусач­

удалить инородные тела, предупредить развитие

ками Люэра или Борхардта скусывают края

инфекции в мягких тканях, в костях и в поло­

костного дефекта до появления неповрежден­

сти черепа, а также предотвратить повреждение

ной твердой мозговой оболочки. Через трепана-

мозга, пролабирующего в рану при травматиче­

ционный дефект удаляют осколки внутренней

ском отеке.

пластинки, которые могут оказаться под краями

При первичной обработке раны черепа после

трепанационного отверстия.

подготовки операционного поля производят ме­

При вдавленных переломах, когда зона по­

ханическую очистку раны, удаляют все нежиз­

вреждения внутренней пластинки может быть

неспособные

ткани, останавливают кровотече­

намного обширнее повреждения наружной, для

ние, убирают сгустки крови; краям костного

удаления отломков внутренней пластинки про­

дефекта придают сглаженный вид; удаляют

изводят костно-пластическую трепанацию по­

мозговой детрит, сгустки крови и инородные

врежденного участка с таким расчетом, чтобы

тела из раны

мозга.

место перелома было в центре лоскута.

Иссечение

краев раны производят эконом­

После обработки раны твердой мозговой обо­

но — до кости на ширину 0,3—0,5 см, останав­

лочки и раны мозга костный лоскут с раневым

ливая кровотечение вначале прижатием пальца­

дефектом в центре его возвращают на место и

ми, а затем накладывая на кровоточащие сосу­

фиксируют швами, проведенными через над­

костницу.

174.

175.

Субокципитальная пункция.

Схема удаления субдуральной гематомы.

Удаление разрушенной мозговой ткани, по­

верхностно расположенных костных отломков и

Декомпрессивная

трепанация

черепа

явля­

субдуральной гематомы производят путем осто­

ется паллиативной операцией: ее производят

рожного смывания струей теплого изотониче­

при повышении внутричерепного давления в

ского раствора хлорида натрия (рис.

175).

случаях неоперабельных опухолей мозга, при

Удалению содержимого раневого канала спо­

прогрессирующем

отеке мозга,

развивающемся

собствует повышение внутричерепного

давле­

в результате травмы. Цель

операции — создать

ния. С этой целью больному сдавливают ярем­

на определенном участке свода дефект в костях

ные вены.

черепа и твердой мозговой оболочки.

Ушивание раны возможно, если обработка

Э т а п ы о п е р а ц и и

п о

К у ш и н г у .

производилась в первые часы после травмы,

Больной лежит на левом боку, нога на этой сто­

когда инородные тела и осколки полностью

роне слегка согнута в коленном и тазобедрен­

удалены и больному не грозит развитие инфек­

ном суставах. Подковообразный разрез кожи,

ции и отек мозга в ближайшем послеоперацион­

подкожной клетчатки в правой височной обла­

ном периоде. Рану твердой мозговой оболочки

сти производят соответственно линии прикреп­

ушивают тонкими шелковыми лигатурами, кост­

ления височной мышцы. Лоскут отсепаровывают

ный лоскут при костно-пластической трепана­

и отворачивают к основанию на уровне

скуло­

ции с костью соединяют кетгутовыми швами,

вой дуги (иногда делают вертикальный разрез)

проводимыми через сухожильный шлем и над­

(рис. 176).

костницу, тонким шелком или нитями из поли­

В вертикальном направлении рассекают ви­

мерного материала, края кожной раны соединя-

сочный апоневроз, межапоневротическую жиро-