Кованов - оперативная хирургия

лютного спирта или какого-либо склерози-

слишком низком отсечении нервов невромы

рующего вещества; 3) высокое усечение нерва

окажутся втянутыми в рубец.

с целью выведения развивающейся на централь­

Если нет противопоказаний (заболевания со­

ном конце нерва невромы за пределы рубцу­

судов, опасность анаэробной инфекции, злока­

ющихся тканей культи. Прежде усечение вы­

чественные новообразования — саркомы, лим-

полнялось

посредством

вытягивания

нервных

фосаркомы и пр.), ампутации производят под

стволов в операционную рану, что сопровож­

жгутом.

далось отрывом сосудов и образованием внутри-

Техника наложения жгута или эластического

ствольных гематом.

бинта Эсмарха. Конечность поднимают кверху;

В настоящее время к уровню усечения нерва

место наложения жгута обертывают полотен­

подходят,

распрепаровывая ткани, окружающие

цем; жгут сильно растягивают, обводят вокруг

нерв, без вытягивания его.

конечности и завязывают простым узлом так,

Все эти и многие другие способы не могут

чтобы во время операции потягиванием за ко­

помешать разрастанию нервных волокон на

нец жгута его можно было бы расслабить.

конце усеченного нерва. Образование невромы

Еще до снятия жгута в культе перевязывают

и особенно вовлечение ее в рубцовую ткань

все крупные сосуды, причем артерии перевязы­

сопровождаются

сильными болями.

Нередко

вают шелком изолированно от вен. Концы лига­

боли носят каузальгический характер и не сти­

тур отрезают только после снятия жгута и об­

хают под влиянием болеутоляющих средств.

работки нервов. На более мелкие сосуды кетгу-

Иногда образование невромы вызывает так на­

товые лигатуры накладывают после снятия

зываемые фантомные боли, т. е. ощущение

жгута — их легко обнаружить по кровотечению.

болей в ампутированных, удаленных областях.

Иногда сосуды перевязывают с прошиванием

При обработке нервов необходимо самое бе­

окружающих тканей. Это особенно важно при

режное обращение с ними. Никоим образом

лигировании ветвей перфорирующих артерий на

нельзя их вытягивать. Важно выбрать уровень

бедре, как как эти ветви, будучи связаны с

усечения: при слишком высоком отсечении

сухожилиями приводящих мышц, зияют, и ли­

может развиться атрофия мышц с образованием

гатуры, наложенные на них без прошивания,

трофических язв

кожи,

контрактур и

пр. При

легко соскальзывают.

Ампутация

и экзартикуляция пальцев

Ампутация дистальной

(ногтевой) фаланги.

Разрез кожи и подкожной клетчатки начинают

Основной

принцип

усечения

пальцев — макси­

с ладонной стороны, отступив от линии распила

мальная экономия, отсечение только нежизне­

концевой фаланги на длину ее диаметра. Вы­

способных участков с сохранением, если воз­

краивают ладонный лоскут. На тыле ногтевой

можно, мест прикрепления сухожилий. При на­

фаланги кожу с подкожной клетчаткой разре­

личии дефекта кожи используется пластика

зают по кости на уровне распила. Оттянув

местными тканями или первичная пересадка

мягкие ткани, пилой Джильи отпиливают раз­

свободного кожного лоскута или кожного лос­

рушенную дистальную часть фаланги, а края

кута на ножке.

ладонного лоскута и тыльного разреза сшивают

Положение больного на спине, кисть отведена

шелковыми швами. Кисть и оперированный

на приставной столик и пронирована.

палец иммобилизуют в состоянии небольшого

Обезболивание: при ампутации фаланг паль­

сгибания.

цев — местная анестезия

по

Лукашевич—

Экзартикуляция дистальной (ногтевой) фа­

Оберсту (рис. 161); при экзартикуляции паль­

ланги. Разрез кожи, подкожной клетчатки, су­

цев— проводниковая анестезия

по

Браун —

хожилий и суставной сумки на тыльной стороне

Усольцевой на уровне средней трети межпяст­

ведут по проекции межфалангового сустава,

ных промежутков

или в

области

запястья.

которую определяют по линии, проведенной от

По Лукашевич — Оберсту иглу вкалывают в ос­

середины боковой поверхности средней фаланги

нование тыльной поверхности пальца и струю

на тыл удаляемой фаланги на максимально

0,5—1 % раствора новокаина направляют к

согнутом пальце. Ножницами, введенными в

тыльным и ладонным сосудисто-нервным пуч­

полость сустава, рассекают боковые связки,

кам. Введя 10—15 мл раствора, на основание

после чего сустав полностью раскрывается.

пальца накладывают резиновый

жгутик.

Скальпелем, заведенным

на ладонную поверх-

тягивают через межкостный промежуток и

ножом разрезают мышцы, учитывая, что дву­

защищают мягкие ткани, оттягивая их прокси­

главая мышца плеча рассекается дистальнее

мально. В положении супинации распиливают

прочих (проксимальный конец этой мышцы

кости

предплечья

на

2 — 3

мм

дистальнее

сильно сокращается). Перед рассечением луче­

рассеченной надкостницы. Затем, сняв linteum

вого нерва в него вводят 2 % раствор ново­

bifissum, захватывают

в

кровоостанавливающие

каина. Мышцы подтягивают и защищают рет-

зажимы все сосуды; перевязывают и оставляют

рактором; надкостницу разрезают по окруж­

лигатуры до

тех пор,

пока не

будут усечены

ности кости на 3 мм выше линии распила кости

все нервы: срединный, локтевой, межкостный,

и отделяют распатором в дистальном направ­

поверхностная ветвь лучевого нерва, кожные

лении;

кость

перепиливают листовой

пилой.

нервы предплечья.

В культе перевязывают плечевую артерию, глу­

Рану зашивают послойно: кетгутом сшивают

бокую артерию плеча, коллатеральные локте­

края

собственной

фасции,

шелком — кожу.

вые артерии; усекают срединный, локтевой, лу­

В углах раны оставляют резиновые выпускники.

чевой, мышечно-кожный нервы и медиальный

Руку иммобилизуют гипсовой лонгетой — пред­

кожный нерв предплечья. Культю зашивают

плечье согнуто под углом 80° в положении,

послойно: кеттутовые швы — на края собствен­

среднем между пронацией и супинацией.

ной фасции, шелковые — на кожу.

Ампутация предплечья в верхней половине.

Ампутация плеча в верхней трети по Фара-

Выкраивают ладонно-лучевой и тыльно-локте-

бефу. Разрез кожи, подкожной клетчатки и

вой лоскуты, равные по длине радиусу окруж­

собственной фасции по sulcus deltoideopectoralis

ности конечности на уровне ампутации с при­

ведут до нижнего края большой грудной мыш­

бавлением на

сократимость кожи

спереди 3—

цы, которую отсекают от плечевой кости.

4 см, сзади — 1,5 см. Лоскуты состоят из кожи,

Вскрыв футляр клювовидно-плечевой мышцы,

подкожной клетчатки

и

собственной фасции.

обнажают и перевязывают плечевые сосуды.

У основания отвернутых лоскутов спереди рас­

Продолжают разрез мягких тканей до кости

секают поверхностные слои мышцы, а затем,

вдоль переднего, нижнего и заднего краев дель­

вколов

нож,

рассекают

глубокие

слои; сзади

товидной мышцы и, отделив ее от плечевой

все мышцы разрезают с поверхности в глубину.

кости, отворачивают кожно-мышечный лоскут

Остальные этапы ампутации не отличаются от

кверху. Обнажают и отсекают от плечевой кос­

описанных ранее.

ти сухожилия широчайшей мышцы спины и

большой круглой мышцы. Рассекают мягкие

ткани

по

задневнутренней поверхности

плеча

Ампутация плеча

до кости и все мягкие ткани защищают ретрак-

тором.

Ампутация плеча может быть произведена по

Разрезают

по всей окружности

надкостницу

конусно-круговому способу Пирогова. В зави­

и смещают ее распатором дистально, а затем

симости от показаний используют лоскутный

на 3 — 4

мм

дистальнее

разреза

надкостницы

метод ампутации с длинным задним или перед­

распиливают плечевую кость. Усекают средин­

ним лоскутом.

ный, локтевой, лучевой, мышечно-кожный нер­

Ампутация плеча в средней или нижней

вы и кожные нервы плеча и предплечья. При

трети. Разрезом кожи, подкожной клетчатки и

этом сохраняют подмышечный нерв, иннерви-

собственной

фасции

выкраивают

передний

рующий

дельтовидную

мышцу.

Производится

длинный и короткий задний лоскуты; отверты­

окончательный гемостаз, культю зашивают по­

вают их в проксимальном направлении и на

слойно: кетгутом — собственную фасцию, шел­

уровне оснований этих лоскутов ампутационным

ком — кожу.

гивают крючками проксимальнее плюснефалан-

подошвенные артерии

перевязывают

прошив­

говых суставов; пальцы сильно сгибают, одно­

ными лигатурами; нервы тыльного и подошвен­

временно вскрывают со стороны тыла все плюс-

ного лоскутов усекают. Кожные края тыльного

нефаланговые

суставы;

рассекают сухожилия

и подошвенного лоскутов сшивают шелковыми

разгибателей и боковые связки суставов. Далее,

швами, проверяя, чтобы в глубоких слоях по­

начиная слева, поочередно вскрывают суставы

дошвы не было гематом.

сбоку и отсекают один за другим все пальцы

одним препаратом. После этого в промежутках

Костно-пластическая ампутация голени

между

головками

плюсневых

костей находят

по Пирогову

и перевязывают пальцевые артерии. По лигату­

рам на них отыскивают и усекают пальцевые

Стремяобразный разрез мягких тканей подош­

нервы. Тыльный и подошвенные лоскуты сши­

вы ведут через все слои от одной лодыжки до

вают: кетгутовыми

швами — собственную фас­

другой, концы этого разреза соединяют на тыле

цию, шелковыми — кожные края.

стопы на 1 — 2 см дистальнее проекции сустав­

Ампутация стопы по Шарпу (рис. 166). Про­

ной щели голеностопного сустава. Сильно оття­

изводят

разрез

через все

мягкие ткани стопы

нув стопу книзу, а тыльный лоскут кверху,

на 2 см дистальнее оснований плюсневых кос­

вскрывают

капсулу

голеностопного

сустава,

тей. Подошвенный лоскут выкраивают доста­

ориентируясь на основания лодыжек (рис. 167).

точный по ширине и длине для закрытия рас­

Боковые связки голеностопного сустава рассе­

пила костей плюсны, отделяют его от костей

кают со стороны его полости, для чего ампу­

«вычерпывающим»

движением

ампутационного

тационный

нож заводят в сустав и,

продвигая

170.

Техника трех момент ной ампутации бедра по Пиро-

гову.

а — циркулярный разрез кожи, подкожной клетчатки и фас­

ции; б — разрез мышц до кости по краю сократившейся

кожи; в — повторный разрез мышц до кости по краю сокра­

В

тившейся и оттянутой кожи.

коленного сустава ведут от латерального к

лендеру. Те же разрезы мягких тканей, что и

медиальному надмыщелку бедра. Начало и ко­

при предыдущей операции. После пересечения

нец разреза заходят на 2 см выше надмыщел-

мягких тканей сзади на уровне суставной щели

ков, его средняя часть проходит по нижней

в подколенной ямке находят и перевязывают

границе

бугристости

большеберцовой

кости.

подколенные сосуды, находят и обрабатывают

Оттягивая кожный край переднего лоскута

(усекают) большеберцовый и общий малоберцо­

кверху, рассекают резекционным ножом связку

вый нервы. Из отвернутого кверху переднего

надколенника и выкраивают задний лоскут,

лоскута вылущивают из сухожилия четырех­

равный по длине половине переднего. Отделив

главой мышцы бедра надколенник. Затем, оття­

кверху задний кожно-фасциальный лоскут, пе­

нув кверху и защитив мягкие ткани linteum

ресекают на уровне суставной щели мышцы,

fissum — полоской полотна, разрезанной до по­

сосуды и нервы. Отделив передний лоскут вмес­

ловины ее длины, перепиливают бедренную

те с капсулой коленного сустава, надколенни­

кость выше мыщелков. Опил кости прикрывают

ком и его связкой, отворачивают лоскут кверху

передним сухожильно-апоневротическим лоску­

так, чтобы внутренняя хрящевая поверхность

том, сшивая его кетгутовыми швами с надкост­

надколенника оставалась доступной для обра­

ницей,

сухожилиями двуглавой,

полусухожиль­

ботки.

ной и полуперепончатой мышц. В ране остав­

По Шимановскому спиливают хрящевую по­

ляют дренажи, накладывают кожные шелковые

верхность надколенника, по Альбрехту выпили­

швы.

Тот же принцип, но основанный на прикры­

вают на нем шип (рис.

168). С этой целью над­

коленник

захватывают

марлевой

салфеткой,

тии опила кости фасциальной тканью, осуще­

причем большой палец левой руки фиксирует

ствляется

при

фасциопластической

ампутации

связку надколенника, а остальные пальцы пода­

голени, техника которой ясна из рис. 169.

ют его под пилу. Вначале делают 5 — 6 запилов

Ампутация бедра в верхней трети. Выкраива­

через толщу надколенника, а затем с краев его

ют передний

(длиной /з диаметра)

и задний

подпиливают эти участки. В центре надколен­

(длиной '/з диаметра) кожно-подкожно-фас-

ника остается пяти-шестигранный шип, по тол­

циальные лоскуты. Широкую фасцию отсепаро-

щине равный просвету костно-мозговой полости

вывают, лоскуты отворачивают

кверху. На 3 —

бедренной кости. Мягкие ткани переднего' и

4 см дистальнее основания этих лоскутов ам­

заднего лоскутов отодвигают ретрактором, раз­

путационным ножом рассекают в одной плос­

резают надкостницу и перепиливают бедрен­

кости мышцы бедра и оттягивают их ретракто­

ную кость непосредственно выше мыщелков

ром.

Циркулярно

разрезают

по окружности

бедра. В заднем лоскуте перевязывают с про­

и сдвигают книзу надкостницу бедренной кости

шиванием подколенные артерию и вену, усека­

и на 0,5 см от ее края перепиливают кость; на

ют большеберцовый, общий малоберцовый, зад­

задней поверхности в области шероховатой ли­

ний кожный нервы, на внутренней стороне

нии участок кости сбивают долотом, а распил

усекают подкожный нерв. Проводят

3 — 4 кет-

бедренной

кости

обрабатывают

рашпилем.

гутовых шва через надколенник и бедренную

Бедренные сосуды, глубокие бедренные сосуды

кость, шип надколенника вколачивают в костно­

и их ветви перевязывают, усекают седалищный

мозговую полость бедра, надколенник прочно

нерв после введения в него 2 % раствора ново­

удерживают, а узлы завязывают. Культю по­

каина, а также ветви бедренного нерва. Кетгу­

слойно зашивают: кетгутовые швы накладывают

товыми швами соединяют края широкой фас­

на связку надколенника и сухожилия сгибате­

ции над опилом бедренной кости. Накладывают

лей, на собственную фасцию, шелковые швы —

шелковые швы на кожу. В углах раны остав­

на кожу. В углах раны оставляют резиновые

ляют резиновые выпускники.

выпускники.

Ампутация бедра может быть выполнена по

Тендопластическая ампутация бедра

по Кал-

конусно-круговому способу Пирогова

(рис. 170).

Операции при гнойных заболеваниях

хий, б) подногтевой панариций; 3) лимфатиче­

кисти и пальцев

ский

панариций; 4) подкожный панариций;

В основу классификации этих заболеваний по­

5)

гнойный тендовагинит средних пальцев;

6) гнойный тендовагинит I и V пальцев, лучевой

ложен анатомический принцип. На пальцах

и локтевой тендобуренты; 7) костный панари­

различают: 1) кожный, или субэпидермальный,

ций; 8) суставной панариций; 9) пандактилит —

панариций; 2) ногтевой панариций: а) парони-

поражение всех мягких тканей и костной ткани