Кованов - оперативная хирургия

зонду рассекают собственную фасцию. Большую

К стволу верхней ягодичной артерии подхо­

ягодичную мышцу отводят книзу, обнажают

дят со стороны костного края надгрушевидного

внутренний край средней ягодичной мышцы,

отверстия, пальпируя пальцем и прослеживая

который оттягивают кнаружи и кверху так, что

этот ствол в полости малого таза вокруг боль­

становятся видны костный край надгрушевидно-

шой седалищной вырезки. Подтянутую из над­

го отверстия и лежащее на нем венозное спле­

грушевидного

отверстия

верхнюю

ягодичную

тение, прикрывающее верхнюю ягодичную арте­

артерию перевязывают двумя лигатурами, под­

рию и ее ветви.

веденными под нее по пальцу.

Оттянув малую ягодичную мышцу, на крыле

подвздошной кости обнаруживают глубокую

Обнажение седалищного нерва, ягодичных

ветвь верхней ягодичной артерии, которую рас­

и внутренней половой (срамной) артерий

секают между двумя лигатурами. За прокси­

в ягодичной области

мальную лигатуру на глубокой ветви в рану

выводят ствол верхней ягодичной артерии, чему

Положение больного на животе или на здоро­

способствует потягивание за фасцию средней

вом боку.

ягодичной мышцы, участвующей в образовании

Операция по Гаген-Торну—Радзиевскому.

влагалища верхнего ягодичного сосудисто-нерв­

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхно­

ного пучка.

стной фасции

начинают

кзади от

передней

артерия и

вена: 1 —

бедренная

артерия;

2 — бедренная вена; 3

— п. saphenus; 4 —

m. gracilis;

5 — m. vastus medialis;

6 — m.

sartorius.

верхней подвздошной ости и проводят книзу

ванной кнаружи конечностью. Разрез кожи,

впереди большого вертела, затем разрез пере­

подкожной клетчатки и поверхностной фасции

водят кзади на бедро по ягодичной складке:

длиной 10 — 12 см производят книзу от паховой

обнажают широкую фасцию и сухожилие боль­

связки до середины длинной приводящей мыш­

шой ягодичной мышцы. Надсекают собственную

цы бедра; наружные половые (срамные) сосуды

фасцию и сухожилие большой ягодичной мыш­

рассекают между двумя лигатурами. По жело­

цы над большим вертелом, а затем ведут разрез

боватому зонду вскрывают в поперечном на­

через верхний и нижний края большой ягодич­

правлении

фасциальный

футляр

гребешковой

ной мышцы; кожно-мышечный лоскут отворачи­

мышцы, обнажают промежуток между ней и

вают кнутри и обнажают мышцы среднего слоя

длинной приводящей мышцей бедра. Через этот

ягодичной области (рис. 155).

промежуток подходят к лонной кости, от кото­

Ствол седалищного нерва выделяют в клет­

рой поднадкостнично отделяют и отводят гре-

чатке на квадратной мышце бедра. Внутреннюю

бешковую мышцу; через фасциальный футляр

половую (срамную) артерию находят на ости

наружной

запирательной

мышцы

просвечивает

седалищной кости кнаружи от срамного нерва.

запирательный сосудисто-нервный пучок.

В верхнем отделе, в промежутке между груше­

Влагалище

запирательного

нерва расположе­

видной и средней ягодичной мышцами, обнару­

но кнаружи от одноименных сосудов; нерв об­

живают верхний ягодичный сосудисто-нервный

нажают у выхода его из запирательного канала.

пучок; к стволу верхней ягодичной артерии луч­

ше подойти со стороны костного края

надгру-

Обнажение

седалищного

нерва на

бедре

шевидного отверстия (см. предыдущую опера­

цию). В нижнем отделе области, в промежутке

Положение больного на животе. Разрез кожи,

между грушевидной и нижней близнецовой

подкожной клетчатки и поверхностной фасции

мышцами, обнаруживают половой (срамной) и

делают в средней трети проекционной линии,

нижний ягодичный сосудисто-нервные

пучки.

проведенной

от середины

расстояния между

Операция по Шевкуненко. Разрез кожи, под­

кожной клетчатки и поверхностной фасции на­

чинают от конца XII ребра и ведут его к наруж­

ному краю прямой мышцы живота по линии,

обращенной выпуклостью к передней верхней

подвздошной ости. Поверхностные надчревные

сосуды пересекают между двумя лигатурами.

По желобоватому зонду рассекают наружную и

внутреннюю косые и поперечную мышцы жи­

вота; обнажают поперечную фасцию, рассекают

ее по желобоватому зонду, после чего марле­

вым тупфером оттесняют брюшину с фикси­

рованным к ней мочеточником кнутри и кверху.

Доходят до внутреннего края поясничной мыш­

155.

цы, на котором обнаруживают бифуркацию

Обнажение

седалищного

нерва, верхнего

ягодичного

общей подвздошной артерии. Внутреннюю под­

вздошную артерию выделяют между наружной

и нижнего

ягодичного

сосудисто-нервных

пучков в

ягодичной области по Гаген-Торну.

и внутренней подвздошными венами.

1 — m. piriformis; 2 — п. ischiadicus; 3 — кверху и

кнутри

Обнажение запирательного нерва

отведены большая ягодичная мышца и ее сосуды и

нервы;

4 — подгрушевидная щель с выходящими нижними ягодич­

Положение больного на спине с согнутой в

ными сосудами и нервом, седалищным нервом и задним

кожным нервом бедра; 5 — надгрушевидная щель с

выхо­

тазобедренном и коленном суставах и ротиро­

дящими верхними ягодичными сосудами и нервом.

редине подколенной ямки. По желобоватому

Положение больного на

здоровом боку,

конеч­

зонду вскрывают широкую фасцию и крючками

ность слегка согнута в коленном суставе. Разрез

разводят длинную головку двуглавой мышцы

кожи,

подкожной клетчатки

и поверхностной

бедра (кнаружи) и полусухожильную мышцу

фасции

производят

вдоль

внутреннего

края

(кнутри); обнажают жировую клетчатку вокруг

сухожилия двуглавой мышцы бедра, прикрепля­

седалищного нерва, лежащего на большой при­

ющегося к головке

малоберцовой кости;

затем

водящей мышце бедра (рис. 156). После введе­

разрез

продолжают вниз и вперед с переходом

ния 2 % раствора новокаина рассекают фас­

на наружную поверхность голени. Таким обра­

циальный футляр седалищного нерва, образо­

зом, разрез огибает сзади головку малоберцовой

ванный фасцией полуперепончатой мышцы, и

кости.

Осторожно

по

желобоватому

зонду

выделяют седалищный нерв из окружающей его

вскрывают собственную фасцию и непосред­

жировой клетчатки. При обнажении седалищно­

го нерва следует оберегать задний подкожный

ственно под ней обнаруживают общий малобер­

цовый нерв, лежащий на шейке малоберцовой

нерв бедра, лежащий в одной проекции с седа­

малоберцового нерва

седалищным бугром и большим вертелом к се­

Обнажение общего

лищным нервом.

кости.

Обнажение

передней большеберцовой

артерии

разгибателем большого пальца, мышцы разво­

и глубокого

малоберцового нерва

дят в стороны.

Доступ в верхней половине голени. Положение

На большеберцовой кости обнаруживают глу­

бокий малоберцовый нерв, пересекающий спе­

больного на спине, конечность ротирована

реди передние большеберцовые сосуды.

кнутри.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверх­

ностной

фасции длиной

7 — 8

см

ведут по

Обнажение

тыльной артерии стопы

проекционной

линии, проведенной от середи­

и глубокого

малоберцового нерва

ны расстояния между головкой малоберцовой

кости и бугристостью большеберцовой кости

Положение больного на спине. Разрез кожи,

вверху к середине расстояния между лодыжка­

подкожной клетчатки и поверхностной фасции

ми внизу. По желобоватому зонду вскрывают

занимает среднюю треть проекционной линии,

собственную фасцию над промежутком между

проведенной на тыле стопы от середины рас­

передней большеберцовой мышцей и длинным

стояния между лодыжками к первому меж­

разгибателем

пальцев.

Тупым

инструментом

пальцевому

промежутку.

проходят между этими мышцами до межкост­

Обнажают ветви венозной сети тыла стопы,

ной мембраны, на которой находят переднюю

которые перевязывают между двумя лигатура­

большеберцовую артерию с одноименными ве­

ми; ветви кожных нервов тыла стопы раздвига­

нами и глубокий малоберцовый нерв, располо­

ют в стороны. На 1 см кнаружи от сухожилия

женный кнаружи от сосудов (рис. 159).

длинного разгибателя большого пальца по же­

Доступ в нижней половине голени. Разрез

лобоватому зонду вскрывают собственную фас­

кожи, подкожной клетчатки и поверхностной

цию и обнажают край короткого разгибателя

фасции длиной 6 — 7 см ведут по проекционной

большого пальца. Футляр этой мышцы рассека­

линии.

ют и вдоль ее внутреннего края обнаруживают

По желобоватому зонду вскрывают собствен­

латерально тыльную артерию стопы с одноимен­

ную фасцию над промежутком между пе­

ными венами, а медиально — глубокий мало­

редней

большеберцовой

мышцей

и

длинным

берцовый нерв.

Важнейшими задачами

хирургического лечения

потерявшие связь с надкостницей осколки и

ран являются создание в них условий, небла­

производят остеосинтез, затем сшивают сухо­

гоприятных

для

развития

микроорганизмов,

жилия

мышц.

устранение всех факторов, мешающих очище­

При

повреждении

крупных

сосудов вены

нию раны и регенерации тканей.

чаще

лигируют,

а

концы артерий

сшивают.

Обработка ран производится только антисеп­

С поврежденным нервом поступают в зависи­

тиками, настойка йода эффективна лишь при

мости

от состояния

мягких

тканей,

степени

небольших

поверхностных

ранах — так

назы­

их разрушения. Первичный шов нерва в ране

ваемых микротравмах. В то же время приме­

накладывают, если есть возможность создать

нение антибиотиков и химиопрепаратов с целью

для нерва ложе из неповрежденных тканей.

профилактики развития инфекции в ране не

После

первичной

хирургической

обработки

заменяет

первичную хирургическую

обработку

рану послойно зашивают, конечность иммобили­

раны.

зуют на сроки, необходимые для консолидации

При

первичной

хирургической

обработке

кости, регенерации нерва или прочного сраста­

раны иссечение ее краев в пределах здоровых

ния сухожилий. Огнестрельные раны в военных

тканей сочетают с рассечением. Раневой канал

условиях нельзя ушивать после первичной об­

на

всем

протяжении

подвергается

обработке

работки из-за опасности развития анаэробной

и ревизии (рис. 160).

инфекции.

При сочетанных ранениях, когда поврежда­

При сочетанных ранениях должно быть обра­

ются сосуды, нервы, кости, первичную хирур­

щено внимание на сшивание однородных тка­

гическую обработку раны производят в опре­

ней и их топографию. Описаны случаи сшива­

деленной

последовательности.

После

иссече­

ния центрального конца нерва с перифериче­

ния

нежизнеспособных

тканей

останавливают

ским концом сухожилия, концов нервов бок в

кровотечение: мелкие сосуды лигируют, крупные

бок и другие ошибки.

на время захватывают зажимами. При осколь-

Обработка ран при проникающих ранениях

чатом

переломе

костей удаляют

свободные,

сустава

состоит

из

иссечения

мягких

тканей,

включая края раны суставной капсулы. После

после того, как устранена опасность инфекции.

этого в сустав вводят антибиотики и суставную

При лечении сложных, трудно доступных для

капсулу ушивают кетгутовыми швами. Если

дренирования нагноившихся ран в настоящее

невозможно

радикально удалить разрушенные

время с успехом применяют метод постоянной

ткани, то ушивают только суставную капсулу.

аспирации и длительного орошения антисепти­

Рану мягких тканей не зашивают, а рыхло там­

ческими растворами и протеолитическими фер­

понируют. При первично отсроченном шве рану

ментами.

прошивают

нитями, которые завязывают только

Ампутация (от лат. amputare — отсекать,

отре­

Повторные ампутации, или реампутации, про­

зать) — операция

отсечения дистальной

части

изводят

после неудовлетворительных

результа­

органа или конечности. Ампутация на уровне

тов ранее произведенных усечений конечности,

сустава носит название экзартикуляции.

при порочных культях, препятствующих проте­

Классификация ампутаций основана на пока­

зированию.

заниях к оперативному вмешательству, его сро­

П о к а з а н и я к

п е р в и ч н о й

ампу ­

ках, методах обработки костной культи и мяг­

т а ц и и :

1) полное

или почти

полное травма­

ких тканей. Выделяют первичные, вторичные

тическое

отделение

конечности;

2) ранения с

ампутации и реампутации, т. е. повторные ампу­

повреждением главных сосудов, нервов, мягких

тации.

тканей, с раздроблением кости; 3) обширные

Ампутация по первичным показаниям осуще­

открытые повреждения костей и суставов при

ствляется при оказании неотложной хирурги­

невозможности вправления и вторичных рас­

ческой помощи в ранние сроки — до развития

стройствах кровообращения; 4) обширные по­

клинических признаков инфекции.

вреждения мягких тканей на протяжении более

В т о р и ч н у ю

ампутацию производят,

ког­

/з окружности конечности; 5) отморожения и

да консервативные мероприятия и хирургиче­

обширные ожоги, граничащие с обугливанием.

ское лечение неэффективны. Ампутации по

Как видно из показаний к первичной ампу­

вторичным показаниям выполняют в любом

тации, она производится обычно в первые часы

периоде лечения при развитии осложнений,

после травмы и представляет собой расширен­

угрожающих жизни больного.

ную обработку раны,

включающую все элемен-

ты, необходимые для формирования функ­

равна

выше локтевого сустава — 4 см, выше

ционально полноценной культи. Эти операции

лечезапястного — 5

см,

выше коленного —

делают экономно, прибегая в случае надобности

12 см, выше голеностопного — 15 — 16 см.

к первичной кожной пластике под защитой

2. Форма культи. При патологической кони­

антибиотиков.

ческой культе кость выступает над уровнем

П о к а з а н и я

к

в т о р и ч н ы м

а м п у ­

мягких тканей; при булавовидной культе (после

т а ц и я м :

1) обширные повреждения

мягких

низких ампутаций или экзартикуляций) проте­

тканей с переломами костей, осложненные

зирование также

затруднено.

анаэробной

инфекцией;

2)

распространенные

3. Состояние мягких тканей культи. При ат­

гнойные

осложнения

переломов

трубчатых

рофии мышц или вовлечении их в рубец разви­

костей при безуспешности консервативного ле­

вается стойкая контрактура культи, наруша­

чения; 3) гнойное воспаление суставов при их

ющая ее функцию.

ранении или переходе воспалительного процесса

4. Состояние костной культи. Выступающая

с эпифизов костей при явлениях интоксикации

из мягких тканей кость, остеомиелит конца

и сепсиса; 4) повторные эррозионные кровотече­

культи, поддерживающий свищи, или разраста­

ния из крупных сосудов при наличии больших

ние кости на конце костного опила с образова­

гнойных ран, развивающемся сепсисе и истоще­

нием остеофитов нарушают опорную функцию

нии раненого, безуспешности консервативного

культи.

лечения; 5) омертвение конечности вследствие

По поводу контрактур культи, остеомиелита

облитерации или перевязки главных артериаль­

или остеофитов, болезненных невром, трофиче­

ных стволов; 6) отморожения IV степени после

ских язв и т. д. применяют ряд операций, с по­

некрэктомии

или

отторжения

омертвевших

мощью которых можно исправить «порок» куль­

участков.

ти и сделать ее пригодной для протезирования.

Ампутации по вторично возникшим показа­

Классификация

ампутаций

конечностей по

ниям делают после того, как все другие методы

форме рассечения мягких тканей с учетом ос­

лечения (консервативные и хирургические) не

новных

этапов

оперативного

вмешательства.

дали положительного результата, в более позд­

Ц и р к у л я р н ы е

( к р у г о в ы е )

а м п у ­

ние сроки после травмы. В одних случаях, на­

т а ц и и — одно-,

двух-

и трехмоментные —

пример при анаэробной инфекции, эти опера­

применяют на тех отделах конечностей, где

ции выполняют самыми простыми способами

кость со всех сторон равномерно окружена

(гильотинная ампутация); в других случаях

мягкими тканями. При круговом рассечении

можно

применять

более

сложные

методы,

кожи, подкожной клетчатки и поверхностной

строго руководствуясь при определении уровня

фасции разрез имеет форму не круга, а эллипса,

ампутации

жизнеспособностью

тканей. По­

в котором дистальнее проводят разрез на по­

скольку

ампутация

конечности — калечащая

верхности с большей сократимостью кожи.

операция, решение о ее выполнении принима­

Только при учете степени сократимости кожи

ется консилиумом, с участием нескольких вра­

на сгибательной и разгибательной поверхностях

чей.

бедра и плеча может быть выполнен круговой

П о к а з а н и я

к

р е а м п у т а ц и и :

поро­

разрез.

ки культи,

которые

устранить

без

повторной

При

послойном

круговом

сечении

мягких

реампутация производится с целью создания

одномоментном способе кожу и подкожную

функционально полноценной культи. К этой же

клетчатку

предварительно оттягивают

прокси­

группе операций можно отнести фалангизацию

мально. Это выполняется при тяжелом состо­

I пястной кости, операцию Крукенберга и неко­

янии больного, когда он не сможет перенести

торые другие операции.

более сложные методы ампутации. Одномомент­

Патология

культи,

являющаяся

показанием

ный способ, при котором все мягкие ткани и

к реампутации и другим хирургическим мето­

кость пересекают в одной плоскости без предва­

дам исправления, определяется длиной, формой

рительного

оттягивания кожи,

носит

название

и состоянием тканей культи.

г и л ь о т и н н о г о с п о с о б а .

Он

применя­

1. Длина культи. Трудно протезировать чрез­

ется при анаэробной инфекции. Конечность в

мерно короткие и слишком длинные культи.

этих случаях ампутируют в пределах здоровых

Определены

предельно

допустимые

размеры

тканей и культя остается широко открытой для

культи, которые еще можно протезировать.

аэрации тканей. Открытый способ лечения при­

Минимальная длина равна для плеча

7 — 8 см,

водит к формированию патологической кониче­

для предплечья — 6 — 7

см,

для

бедра — 10 —

ской культи с выступающей над мягкими тка­

12 см,

для

голени — 6 — 7

см. Максимальная

нями костью, но вместе с тем позволяет при

длина,

допускающая

расположение

шарнира

соответствующем лечении сыворотками и анти­

протеза на уровне сустава здоровой конечности,

биотиками

сохранить жизнь раненого.

Д в у х -

и т р е х м о м е н т н ы е

м е т о д ы

но-пластические ампутации. При лоскутных

предусматривают проведение ампутации в сле­

ампутациях костную культю и ее костномоз­

дующем порядке: сначала рассекают кожу, под­

говую полость закрывают фасцией или костным

кожную клетчатку и поверхностную фасцию

аутотрансплантатом, что предупреждает образо­

(первый момент); затем по краю сократившейся

вание остеофитов и сращение с костью мягких

кожи

рассекают

поверхностно расположенные

тканей, ведущее к развитию контрактур.

мышцы,

имеющие

собственные

фасциальные

Н. И. Пирогов впервые сформировал опор­

футляры и в силу этого способные при разрезе

ную культю голени за счет лоскута пяточной

сокращаться на значительное расстояние (вто­

кости, положив начало костно-пластическим

рой момент). Наконец, рассекают глубоко рас­

ампутациям. Позднее этот принцип был исполь­

положенные мышцы, прикрепляющиеся на кос­

зован при

ампутации

голени

(Вир),

бедра

ти и неспособные сократиться на большое рас­

(Гритти).

стояние (третий момент). Принцип двух- и

Классификация ампутаций

конечностей

по

трехмоментного рассечения мягких тканей при

способу обработки костной культи. Существуют

круговой ампутации введен Н. И. Пироговым.

периостальный, апериостальный и костно-пла-

Этот метод дает возможность скрыть распил

стический способы ампутации.

бедренной или плечевой кости в глубине конуса

При

п е р и о с т а л ь н о м

или

с у б п е-

мягких таней: после

распила кости

по

краю

р и о с т а л ь н о м

с п о с о б е

надкостницу

сократившихся мышц глубокого слоя кость ока­

рассекают

дистальнее

уровня

распила

кости

и

зывается в окружении наиболее коротко усечен­

отодвигают в проксимальном

направлении, что­

ных глубоких мышц, дистальнее которых нахо­

бы

после

отпиливания

кости

прикрыть

этой

дятся

поверхностные

мышцы, прикрытые

соб­

надкостницей

опил

кости.

Субпериостальный

ственной фасцией, подкожной клетчаткой и ко­

способ ампутации имел целью создать опорную

жей. При таком

конусно-круговом способе ам­

культю

путем

сохранения ободка

надкостницы

путации рубец кожи

располагается на концевой

на

3 — 4

см

дистальнее

опила

кости. Однако

(опорной для нижней

конечности)

поверхности

при

ушивании

такого

надкостничного

футляра

культи.

обычно разрастаются костные шипы (остео­

Л о с к у т н ы е

с п о с о б ы

ампутации

в

на­

фиты), делающие культю неопорной. Другое

стоящее время применяют преимущественно при

обоснование

субпериостального

способа — пре­

ампутации голени и предплечья. В зависимости

дохранить от инфицирования костно-мозговую

от слоев, включаемых в лоскут, ампутации

полость, однако для защиты от инфицирования

носят название фасциопластических, миопла-

костно-мозговой полости более надежны другие

стических или костно-пластических. Длина лос­

методы.

кутов в каждом конкретном случае зависит от

А п е р и о с т а л ь н ы й

с п о с о б

применя­

уровня повреждения мягких тканей. В большин­

ется в настоящее время часто, но не в перво­

стве случаев длинный лоскут, которым в основ­

начальном его виде, когда не только удаляли

ном прикрывается культя, должен быть равен

надкостницу с конца костной культи, но и вы­

по длине

/з, а по ширине — полному диаметру

черпывали костный мозг, а в современной моди­

конечности на уровне ампутации. Короткий

фикации: во избежание развития остеомиелита

лоскут составляет '/з диаметра, т. е. половину

костный мозг не вычерпывают, камбиальный

длины более длинного лоскута. Таким образом,

слой эндоста не нарушают. Во избежание раз­

кожный шов культи будет располагаться на

вития остеофитов достаточно с конца костного

месте перехода нижней поверхности культи в

опила удалить надкостницу в виде пояска ши­

переднюю (при длинном заднем лоскуте) или

риной 3 — 5 мм.

заднюю

(при длинном переднем

лоскуте)

по­

Обработка

сосудов

и

нервов

культи

при

верхность.

ампутации. После отпиливания кости произво­

При первичной ампутации лоскуты образу­

дят усечение нервов и перевязку сосудов в мяг­

ются на любой поверхности, где сохранилась

ких

тканях

культи.

Методы

обработки нервов

неповрежденная кожа, что дает возможность

в культе претерпели значительные изменения и

создать более длинную культю. При потере

до

сих

пор

являются

предметом

изучения.

кожи для укрытия культи применяется пере­

Н. Н. Бурденко по важности этого момента

садка

аутокожи.

ампутации называл данное хирургическое вме­

Для верхней конечности наиболее приемлем

шательство

нейрохирургической

операцией.

фасциопластический

метод

ампутации,

когда

Применяется несколько способов обработки

костная культя прикрывается собственной фас­

нервов: 1) перевязка конца нервного ствола

цией. Фасция служит местом фиксации для

кетгутовой

лигатурой

после

предварительного

мышц и препятствует сращению кожи с костью.

раздавливания нерва на месте лигатуры или без

Для нижней конечности хорошие результаты —

него; перевязка ствола вместе с загнутым кон­

получение опороспособной культи — дают кост-

цом

нерва;

2)

введение

в культю

нерва

абсо-