Кованов - оперативная хирургия

стей основана на воздействии на симпатиче­

применяться в инфицированной ране в связи

скую нервную систему с целью раскрытия и

со свойством коллагена соединяться с антиби­

дальнейшего развития коллатералей. Применя­

отиками, гепарином и другими лекарственными

ется

новокаи новая

блокада

соответствующих

веществами.

нервных сплетений на стенке сосудов по ходу

Обычно берут протезы несколько большего

операции на них. Новокаиновая блокада нерв­

диаметра, чем оперируемая артерия, так как

ных сплетений, удаление их со стенки пора­

изнутри протез покрывается фибринной плен­

женного сосуда или удаление узлов симпати­

кой. Вшиваемый в дефект эндопротез предвари­

ческого

ствола

в разных

его

отделах (симпат-

тельно смачивают кровью. Концы шунта сре­

эктомии) снимают спазм артериол и коллатера­

зают косо, чтобы центральный из них можно

лей в целом.

было подшить под острым углом, обращенным

Радикальные

хирургические

вмешательства

книзу, а периферический — под острым углом,

при заболеваниях сосудов конечностей. Эти

открытым кверху. Концы шунта вшивают не в

операции состоят из резекции пораженного

разрез, а в овальные дефекты, вырезаемые в

участка с замещением его трансплантатом (эн-

стенке артерии выше и ниже окклюзии. При

допротез) или наложения обходного пути —

этом необходимо строго соблюдать все приемы

шунта.

наложения ручного обвивного шва атравматиче-

Для

замещения

удаленного

участка

арте­

ской иглой: в просвет сосудистых анастомозов

рии или наложения шунта используют соб­

не должны выступать шовный материал или ка­

ственную вену больного, артерии, взятые от тру­

кие-либо слои сосудистой стенки, кроме ин­

па,

консервированные

замораживанием

при

тимы.

— 196° С

и высушиванием в

вакууме, а

также

Шунт укладывают вблизи сосудисто-нервного

синтетические протезы из полимерных материа­

пучка в свободный туннель, не сдавливающий

лов.

протез. При анастомозировании периферичес­

По мере развития химии полимеров ангиохи-

кого конца перед завязыванием последнего шва

рурги получают все новые материалы для эндо-

шунт промывают кровью, чтобы убрать из его

протезов.

Применяются

также

полубиологи­

просвета сгустки крови и воздух.

ческие протезы, когда основу протеза состав­

Операцию шунтирования производят у тяже­

ляет сетка из синтетического материала,

лобольных. В более легких случаях шунт ока­

пропитанная коллагеном. Такие

протезы

могут

зывает отрицательное влияние на функцию кол-

латералей. Если при интимотромбэктомии вос­

ные

вены,

а

на

голени —

до 20—45,

причем

станавливается

просвет

магистральной артерии,

в нижней трети голени по сторонам малобер­

причем

в кровоток включаются и боковые

цовой кости и у наружного края большебер­

ветви, то

шунт,

по

которому

устремляется

цовой

кости

их 6—18, а на задней поверх­

поток крови, наоборот, способствует запусте-

ности голени по сторонам от ахиллова сухожи­

ванию этих

коллатералей.

лия

—

7—16

вен.

Количество и места расположения коммуни-

Операция

на

венах

конечностей

кантных вен варьируют в значительных преде­

Самой частой операцией на венах конечностей

лах, но во время операции расширенные ком­

муникантные вены легко могут быть обнару­

является венесекция — обнажение и вскрытие

жены и перевязаны эпифасциально (операция

просвета вены. Для пункции и вскрытия вены

Кокетта) или субфасциально (операция Лин-

используют

поверхностные

вены

предплечья,

тона).

локтевой

ямки,

нижний

(начальный)

отдел

Все хирургические вмешательства, производи­

большой

подкожной

вены

ноги,

расположен­

мые при варикозном расширении вен, направле­

ный

на

передней

поверхности

внутренней

ло­

ны

на

создание

более благоприятных

условий

дыжки.

для оттока крови по глубоким венам и имеют

Венесекция (рис. 142). Обезболивание мест­

целью уменьшить ее депонирование в венах

ное. Разрез кожи и подкожной клетчатки

конечностей. Для этого, помимо операций уда­

длиной

3—4

см

проводят

над

проекцией

ления поверхностных вен и перевязки коммуни-

вены; вену выделяют из окружающей клетчатки.

кантных вен, производят пластические операции

Под

выделенную

вену

подводят

иглу

Дешана

и на собственной фасции голени. Последнюю

с двойной лигатурой, причем периферическую

после рассечения сшивают по принципу созда­

завязывают.

Периферической

лигатурой

вену

ния дупликатуры, т. е. производится наложение

приподнимают, на ее передней стенке делают

одного края фасции на другой. В результате

ножницами надрез, через который в просвет

этой

операции

улучшается

функционирование

вены

вводят

иглу

Дюфо (или

полиэтиленовый

мышечно-фасциальной «помпы», обеспечиваю­

катетер) и на ней завязывают провизорно

щей полноценный отток крови по глубоким

(одним узлом) центрально расположенную ли­

венам.

гатуру.

Многочисленные

способы

оперативного ле­

К игле Дюфо (катетеру) присоединяют сис­

чения

варикозного

расширения

поверхност­

тему для переливания крови или кровезаме-

ных вен бедра и голени применяются соче-

щающей

жидкости.

танно в зависимости от патогенеза заболевания

По окончании переливания иглу Дюфо из­

и состояния каждого из звеньев венозной

влекают из вены и центральную лигатуру окон­

системы конечности у больного.

чательно

завязывают.

Операция по Маделунгу. Разрез кожи и под­

кожной клетчатки на бедре проводят по всему

Операции при варикозном расширении

протяжению

подлежащей удалению

большой

вен голени и бедра

подкожной вены от верхней трети до уровня

Показания и цель операции — удаление пато­

медиального надмыщелка бедра. В толще по­

верхностной фасции эту вену обнажают и пере­

логически измененных венозных стволов при

вязывают вверху возможно ближе к месту

нарушенной венозной гемодинамике в условиях

впадения

ее

в

бедренную

вену

(операция

достаточной проходимости глубоких вен. В за­

Троянова)

и

в нижнем отделе бедра. Затем

висимости от состояния глубоких вен, их вет­

вену вместе с варикозными узлами иссекают,

вей, связывающих глубокие и поверхностные

кровоточащие ветви перевязывают. В рану в

вены (коммуникантные вены), а также их кла­

области бедра укладывают временный тампон,

панного аппарата производят операции, устра­

смоченный

теплым

изотоническим

раствором

няющие сброс крови из глубоких вен в поверх­

хлорида натрия, и переходят к операции на

ностные,

перевязывая

функционально неполно­

голени, где производят разрез кожи над из­

ценные

коммуникабельные

вены.

Коммуника­

мененной большой подкожной веной от меди­

бельные вены делятся на прямые и непрямые.

ального мыщелка большеберцовой кости до меди­

Последние связывают подкожные вены с ве­

альной лодыжки. Ствол вены выделяют из по­

нами мышц и через них — с глубокими маги­

верхностной фасции и перевязывают его и

стральными

венами.

Прямые

коммуникантные

боковые ветви. Вместе с веной иссекают покры­

вены

непосредственно

связывают

подкожные

вающую ее рубцово измененную кожу и соб­

вены с глубокими; они локализуются главным

ственную фасцию голени, спаянную с варикоз­

образом

на

стопе

и

в

нижней

трети

голени.

ными узлами.

В нижней трети бедра всего 2—4 коммуникант­

Рану

на

бедре и

голени

послойно

зашива-

ют, накладывают давящую повязку. Ногу после

послеоперационных рецидивов. Однако в комп­

операции помещают в приподнятом положении

лексе с другими вмешательствами операция

на шину.

Троянова — Тренделенбурга с успехом приме­

Операция Бэбкока. Принцип метода заключа­

няется до настоящего времени. Принцип опе­

ется в удалении вены с помощью введенного

рации Троянова — Тренделенбурга полностью

в нее специального гибкого стержня с булаво­

сохраняется и в отношении перевязки малой

видной головкой на конце через два

(верхний

подкожной вены ноги.

и нижний) небольших кожных разреза. При

При несостоятельности клапанов коммуни-

извлечении

экстрактора одновременно

удаляет­

кантных вен следует произвести перевязку

ся через нижний разрез фиксированная к нему

последних с целью устранения патологического

вена.

рефлюкса венозной крови из глубоких вен в

Операции

Троянова — Тренделенбурга,

Ко-

поверхностные (рис. 143).

кетта и Линтона направлены на устранение

Операция по Кокетту. Перевязку коммуни-

сброса крови из глубокой венозной системы в

кантных вен производят над собственной фас­

поверхностную.

цией. После отсечения лигатуры культя ком-

Операция

Троянова—Тренделенбурга.

Эта

муникантной вены погружается вглубь. Дефект

операция заключается в высокой перевязке

в фасции зашивают кетгутом.

большой подкожной вены ноги с целью предот­

Операция по Линтону. Эта операция заключа­

вращения патологического рефлюкса крови из

ется в перевязке коммуникантных вен под соб­

бедренной вены через сафенофеморальное соу­

ственной фасцией. Для этого отслаивают кож-

стье. Высокая перевязка большой подкожной

но-фасциальный лоскут от подлежащих мышц,

вены в качестве самостоятельного метода ле­

выделяют коммуникантные вены и перевязыва­

чения варикозного расширения вен оказалась

ют их. Операцию заканчивают ушиванием фас­

несостоятельной в связи с большой

частотой

ции узловыми шелковыми швами.

денного нерва. При операции на верхней конеч­

дают из них нерв. Приподняв нерв на дер­

ности руку отводят на приставной столик.

жалках, проверяют его проводимость стериль­

Оперативный

доступ

осуществляют

иссече­

ным электродом. Если выявляется проводи­

нием рубцовой ткани и дополнительными раз­

мость нерва, его закрывают влажной салфет­

резами над проекцией неповрежденных отде­

кой и производят полное иссечение рубцовой

лов нерва или окольным путем, когда место

ткани.

рассечения кожи и фасции не совпадает с про­

После тщательного гемостаза нерв помещают

екцией нерва. Осторожно выделяют нерв выше

в неизмененные ткани, свободные от рубцов.

и ниже места повреждения и берут на рези­

Рану послойно зашивают.

новые полоски-держалки, после чего скальпе­

При отсутствии проводимости ниже повреж­

лем рассекают

рубцы

над нервом и

освобож­

дения показан шов нерва.

Обнажение плечевого сплетения

артерию, необходимо сохранить отходящие от

и подключичной артерии

нее ветви: надлопаточная артерия, пересекаю­

в подключичной области

щая операционное поле позади ключицы, яв­

Положение больного

на

спине,

рука

отведена

ляется

основной коллатералью,

обеспечиваю­

щей кровоток по лопаточному артериальному

на приставной столик. Разрез кожи, подкожной

анастомотическому кругу. При выделении из

клетчатки и поверхностной фасции с m. pla-

рубцов стволов плечевого сплетения необходимо

tysma делают по проекционной линии, прове­

бережное обращение с его короткими ветвями:

денной от середины заднего края грудино-

при ранении передних грудных нервов разви­

ключично-сосцевидной

мышцы

при повернутой

ваются паралич и атрофия большой и малой

в противоположную сторону голове через сере­

грудных

мышц.

дину ключицы в sulcus deltoideopectoralis. По

желобоватому зонду рассекают фасции шеи,

между двумя лигатурами пересекают лопаточ-

Обнажение подмышечной артерии,

но-подъязычную мышцу, после чего обнажается

срединного, локтевого, лучевого

верхний край подключичной вены, которую за­

и подмышечного нервов

щищают тупым крючком. Ключицу освобож­

в подмышечной впадине

дают от надкостницы распатором по всей

окружности, по сторонам от линии распила

Положение

больного

на

спине

с отведенной

наносят дрелью два отверстия для будущего

и ротированной кнаружи рукой. Разрез кожи,

костного шва; проволочной пилой, заведенной

подкожной клетчатки и поверхностной фасции

под ключицу, перепиливают ее. Однозубыми

делают вдоль внутреннего края клювовидно-

острыми крючками концы распиленной ключи­

плечевой мышцы, на 1 см кнаружи от проек­

цы разводят в стороны; у задней поверхности

ционной линии, проведенной через границу

ключицы обнажают и по желобоватому зонду

между передней и средней третями ширины

разрезают подключичную мышцу,

заключенную

подмышечной впадины.

Фасциальный футляр

в плотный апоневротический футляр. После

клювовидно-плечевой мышцы вскрывают по же­

этого

концы

ключицы

еще больше

разводят

лобоватому зонду: через заднюю стенку этого

и по желобоватому зонду расе

зют ключично-

футляра просвечивают срединный нерв и сосу­

грудную фасцию; между двумя

чгатурами

пе­

ды. По желобоватому зонду вскрывают фасцию,

ресекают v. cephalica: обнажаютс.

пучки плече­

прикрывающую срединный нерв и влагалище

вого сплетения, а книзу и поверхностнее их —

сосудисто-нервного пучка, в котором кнутри от

подключичная

артерия;

расположенную

еще

срединного нерва находят подмышечную арте­

ниже и поверхностнее подключичную вену от­

рию, кнутри от артерии — локтевой и меди­

водят

тупым

крючком.

После

вмешательства

альные кожные нервы плеча и предплечья, а

на нервах или сосудах накладывают шов на

еще медиальнее — подмышечную вену (рис.

концы ключицы, рану послойно зашивают.

145).

При выделении стволов плечевого сплетения

Для обнажения лучевого нерва все компо­

или подключичной артерии слева следует

ненты пучка приподнимают и позади подмы­

помнить о возможности ранения грудного лим­

шечной артерии, непосредственно на сухожилии

фатического

протока.

Выделяя

подключичную

широчайшей

мышцы

спины, находят ствол лу-

чевого нерва. С целью обнажения подмышеч­

Обнажение лучевого нерва в заднем

ного нерва доходят до верхнего края этого же

ложе плеча

сухожилия; здесь подмышечный нерв вместе с

Положение больного на животе, рука отведена

задней артерией, огибающей плечевую кость,

проходит через четырехстороннее отверстие в

на приставной столик. Разрез кожи, подкож­

поддельтовидное пространство.

ной клетчатки, поверхностной фасции в средней

трети задней поверхности плеча длиной

12—

14 см делают по проекционной линии, про­

Обнажение подмышечного нерва

веденной от середины заднего края дельтовид­

в поддельтовидном пространстве

ной мышцы к нижней трети наружной борозды

двуглавой мышцы плеча (рис. 147).

Положение больного на животе или на здоро­

По желобоватому зонду рассекают собствен­

вом боку. При заднем доступе к подмышечному

ную фасцию и разделяют в верхней части

нерву разрез кожи, подкожной клетчатки и

разреза длинную и наружную головки трех­

поверхностной фасции производят от середины

главой

мышцы плеча, а

в нижней части

идут

лопаточной ости к месту прикрепления дельто­

в промежуток между плечевой и плечелучевой

видной мышцы на плече, затем собственную

мышцами. После разведения краев раны обна­

фасцию дельтовидной мышцы рассекают по же­

жаются

расположенные

на

кости

лучевой

лобоватому зонду и оттягивают эту мышцу кпе­

нерв и сопровождающие его глубокие сосуды

реди (рис. 146).

плеча, прикрытые клетчаткой.

После того как длинную головку трехглавой

мышцы плеча оттянут кзади, обнажается под­

Обнажение плечевой артерии,

мышечный нерв, расположенный на хирургиче­

срединного и локтевого нервов

ской шейке плечевой кости.

в переднем ложе плеча

Нерв осматривают по направлению к четы­

рехстороннему отверстию и на шейке плечевой

Положение больного на

спине,

рука

отведена

кости.

и ротирована кнаружи.

Разрез

кожи,

подкож-

Положение больного

на

спине, рука отведена

Поверхностная ветвь продолжается в проме­

и супинирована. Разрез кожи, подкожной клет­

жуток между плечелучевой мышцей и круглым

чатки и поверхностной фасции производят в

пронатором (в

лучевую борозду предплечья).

локтевой ямке по средней линии, соединяю­

Глубокая ветвь идет вокруг шейки лучевой

щей точку на 2 см выше внутреннего надмы­

кости на тыл предплечья; ее обнажают, рас­

щелка с наружным краем предплечья; v. me-

секая по желобоватому зонду m. supinator,

diana basilica пересекают между двумя лигату­

огибающую верхнюю треть лучевой кости.

рами, медиальный кожный нерв предплечья

отводят

крючком.

По

желобоватому

зонду

Обнажение локтевой артерии и локтевого

вскрывают aponeurosis m. bicipitis brachii

(фас­

нерва в средней трети

предплечья

ция Пирогова): через общее фасциальное вла­

галище просвечивают плечевые сосуды и кнутри

Положение больного и руки то же, что и при

от них — срединный нерв. Внутренний край

предыдущих операциях. Разрез кожи, подкож­

сухожилия двуглавой мышцы плеча выше

ной клетчатки и поверхностной фасции длиной

aponeurosis bicipitalis является ориентиром для

5 — 7 см делают по проекционной линии, про­

нахождения плечевой артерии (рис. 149). При

веденной от внутреннего надмыщелка плеча к

перевязке плечевой артерии в локтевой ямке

наружному краю гороховидной кости. По жело­

кровоснабжение предплечья и кисти полностью

боватому зонду вскрывают на 1 см кнаружи от

восстанавливается за счет анастомозов, образу­

проекционной

линии

футляр поверхностного

ющих артериальную сеть локтевого сустава, и

сгибателя пальцев и эту мышцу отводят кна­

прямых

анастомозов

ветвей плечевой артерии

ружи.

с ветвями лучевой и локтевой артерий.

Позади поверхностного сгибателя пальцев об­

При выделении срединного нерва в локтевой

нажают локтевую артерию, а кнутри от нее —

ямке следует помнить, что большинство его вет­

локтевой нерв.

вей здесь направляется кнутри.