Кованов - оперативная хирургия

а — задняя пункция плечевого

сустава;

б —передняя

и

латеральная

пункции

плечевого сустава;

в — пункция локте­

вого сустава;

г — пункция лучезапяст-

ного сустава.

сращению

вновь

образованных

суставных

по­

Операции на плечевом суставе

верхностей. В качестве прокладок испытаны

Пункция. Эту операцию

производят

в

положе­

многие биологические

и

аллопластические

ма­

териалы, но до сих пор еще не удалось подоб­

нии больного лежа на здоровом боку

или сидя.

рать

полноценного

заменителя

живого

хряща.

Пункция

плечевого

сустава

может быть произ­

Наилучшие функциональные результаты

при

ведена

спереди,

снаружи и сзади. Спереди

плечевой сустав пунктируют, ориентируясь по

артропластических

резекциях суставов получе­

клювовидному

отростку,

который пальпируется

ны

при

использовании

аутотканей

больного:

на 3

см книзу от акромиального конца клю­

широкой фасции бедра, полнослойных лоскутов

чицы.

Иглу вкалывают непосредственно под

кожи и

др. В

случае применения

консервиро­

отростком и проводят вглубь на 3—4 см между

ванных

гомотканей

достигаемые

функциональ­

ним и головкой плечевой кости. При пункции

ные

результаты

хуже, чем

при

аутопластике.

сустава снаружи иглу вкалывают книзу от наи­

Техника фиксации

прокладочного

материала

более

выпуклой части акромиального

отростка

различна.

Прокладки

в

виде

гомохрящевых,

во фронтальной плоскости через толщу дельто­

акрилатовых

или

металлических

колпачков

видной мышцы. При пункции плечевого сустава

укрепляют с помощью интрамедуллярных стер­

сзади

иглу

вводят

книзу

от

акромиального

жней. В этих случаях артропластическая резек­

отростка,

между

задним краем дельтовидной

ция

приближается

к операции

замещения

ре­

мышцы

и

нижним

краем

надостной

мышцы

зецированного

сустава

эндопротезом.

перпендикулярно на глубину 4—5 см.

Пересадка и

замещение

суставов. При

этих

Артротомия плечевого сустава при гнойном

операциях

применяют консервированные

гомо-

артрите.

Т е х н и к а

п е р е д н е й

а р т р о ­

трансплантаты

или

искусственные

металличес­

т о м и и

(рис.

136): положение больного на

кие

суставы.

При

использовании

гомотранс-

спине

с приведенной и ротированной кнаружи

плантатов

сохраняются

нормальные

взаимоот­

рукой.

Разрез кожи, подкожной клетчатки

ношения

тканей

и

даже

суставного

хряща,

и фасции

проводят

книзу

от

переднего края

что имеет большое значение для восстановления

акромиона

на

6—8

см. Обнажают

и разде­

функции.

ляют

по

ходу

волокон

дельтовидную

мышцу:

В

последние годы получает распространение

обнажается сухожилие длинной головки двугла­

операция

замещения

резецированных суставов

вой мышцы плеча, лежащее в sulcus intertuber­

титанокобальтовыми

эндопротезами

суставов

cularis. Фиброзное

влагалище,

прикрывающее

конструкции К. М. Сиваша, которые

не

вызы­

сухожилие, вместе с синовиальным влагалищем

вают

осложнений,

зависящих

от

«усталости

вскрывают по желобоватому зонду, после чего

металла»

и электролитических

явлений. При­

сухожилие длинной головки двуглавой мышцы

меняемый

для

эндопротеза

материал

не

вызы­

плеча

оттягивают

в

сторону. Затем

вскрывают

вает реакции в окружающих тканях.

ножницами взятую в складку капсулу сустава.

дения под углом 70—80° и положении откло­

Одна передняя артротомия не обеспечивает

нения

кпереди

под углом

30°.

достаточного оттока гноя из полости сустава,

Операции

на

локтевом

суставе

поэтому в большинстве случаев необходима

одновременная

задняя

артротомия

плечевого

Пункция. Эту

операцию производят

сзади

или

сустава.

Т е х н и к а

о п е р а ц и и :

положение

сзади и снаружи в положении больного на здо­

больного на здоровом боку. Корнцангом, введен­

ровом

боку

или

сидя.

Сзади пункцию

произ­

ным

в

передний

разрез,

выпячивают

ткани

водят

при

руке,

согнутой

в

локтевом

суставе

на задней

поверхности плечевого

сустава. Раз­

под углом

135°; иглу вкалывают над

верхушкой

рез кожи,

подкожной

клетчатки

и поверхност­

локтевого отростка

и направляют вперед. Сзади

ной фасции

производят сверху

вниз

от

заднего

снаружи

иглу

вкалывают

книзу

от

латераль­

края акромиона над выпячивающимся корнцан­

ного

надмыщелка

плечевой

кости

и

кнаружи

гом. Дельтовидную мышцу

разделяют

по

ходу

от локтевого отростка локтевой кости

и

прони­

ее волокон,

обнажая

надостную,

подостную

и

кают

в

сустав

непосредственно

выше

головки

малую

круглую

мышцы,

имеющие

поперечное

лучевой

кости.

направление. Поэтому далее поперечным разре­

Артротомия по Войно-Ясенецкому. При гной­

зом разделяют две последние мышцы — под­

остную и малую круглую и над концом корн­

ном артрите локтевого сустава производят три

цанга вскрывают капсулу плечевого сустава.

продольных разреза: два передних и один зад-

Корнцангом

захватывают

дренажную

трубку,

ненаружный.

Продольный

разрез

длиной

3—

имеющую боковые отверстия, и протягивают ее

4

см

делают

через все слои до суставной

в полость сустава. В переднем разрезе при не­

сумки на 1 см кпереди от медиального над­

обходимости на несколько дней оставляют мар­

мыщелка плечевой кости. Сумку отсекают у

левый тампон, пропитанный раствором антибио­

места прикрепления ее к блоку плечевой кости.

тика.

Через

этот разрез

(фронтально

через

полость

Резекция плечевого сустава. Положение боль­

сустава)

на

наружную

сторону проводят корн­

цанг

и

над

ним

делают

второй

продольный

ного

на

спине

с

отведенной

на

приставной

разрез длиной

3—4 см

через

все

слои,

включая

столик

рукой.

Т е х н и к а

о п е р а ц и и

из

суставную

капсулу. Лучевой

нерв,

лежащий на

п е р е д н е г о

д о с т у п а :

разрез

кожи,

под­

суставной

капсуле

плечелучевого

сустава,

рас­

кожной

клетчатки

и

поверхностной

фасции

по

полагается на 1 см кпереди и кнутри от наруж­

sulcus

deltoideopectoralis

на

10—12

см

книзу

ного разреза. Задний разрез

проводят

послойно

от клювовидного отростка. Обнажают

и

отво­

в

продольном

направлении

кнаружи

от локте­

дят кнутри v. cephalica. По желобоватому

зонду

вого отростка, ближе к наружному надмыщелку

рассекают

фасцию

над

промежутком

между

плечевой

кости. Дренажную

трубку

через

него

дельтовидной и большой грудной мышцами, ко­

вводят в поперечном направлении к заднемеди-

торые

разводят.

Ротируя

руку

кнутри,

находят

альному отделу полости локтевого сустава.

межбугорковую борозду, по желобоватому зон­

ду разрезают прикрывающую ее одноименную

Резекция локтевого сустава. Положение боль­

связку и влагалище сухожилия длинной головки

ного на спине: рука отведена и согнута в лок­

двуглавой мышцы, после чего сухожилие от­

тевом суставе под углом 135°.

тягивают кнутри. Суставную сумку вскрывают

Т е х н и к а

р е з е к ц и и

п о К о х е р у :

по ходу сухожилия и отсекают от анатомиче­

разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции

ской шейки плечевой кости. Ротируя

плечо

производят по линии, идущей по наружной сто­

еще более кнутри, выводят в рану большой

роне плеча от точки на 3—4 см выше лате­

бугорок плечевой кости, сбивают его долотом

рального надмыщелка, затем по наружнозадней

вместе с прикрепляющимися здесь надостной,

поверхности предплечья до головки лучевой

подостной и малой круглой мышцами. Затем ро­

кости и далее к локтевой кости. На плече раз­

тируют плечо кнаружи, выводят в рану малый

двигают трехглавую и плечелучевую (с лучевыми

бугорок плечевой кости и сбивают его долотом

разгибателями кисти) мышцы. Ниже проникают

вместе с прикрепляющейся здесь подлопаточ­

через щель между локтевым разгибателем кис­

ной мышцей. После этого, вывихнув в рану

ти и локтевой мышцей вдоль заднего края лок­

головку плечевой кости, отпиливают ее пилой

тевой кости на 6—7 см ниже ее локтевого

Джильи, ножницами удаляют остатки поражен­

отростка.

Распатором

отделяют

прикрепление

ной суставной сумки, кусачками — измененные

мышц от плечевой и лучевой костей, долотом

участки суставной впадины лопатки. Конец пле­

сбивают локтевой отросток с прикреплением

чевой кости сопоставляют с суставной впадиной

трехглавой мышцы, после чего рассекают на­

лопатки и рану послойно ушивают. Руку фик­

ружную боковую и кольцевую лучевую связки,

сируют

гипсовой

повязкой

в

положении

отве­

отделяют суставную капсулу и мягкие ткани от

суставных

концов

костей.

Вывихнутые

в

рану

суставные концы плечевой и лучевой костей

не, рука отведена, кисть пронирована и уме­

отпиливают (рис. 137). Концы костей сопостав­

ренно

согнута.

ляют, рану послойно зашивают; на руку на­

Артротомия по Лангенбеку. Разрез кожи,

кладывают гипсовую повязку в положении сги­

подкожной клетчатки и поверхностной фасции

бания в локтевом суставе под углом 100°.

производят вдоль лучевой кости на тыльной

Т е х н и к а

р е з е к ц и и

п о

Л а н г е н б е -

поверхности начиная от середины II пястной

к у:

задний продольный разрез

кожи,

подкож­

кости и на 2—3 см выше линии лучезапястного

ной клетчатки и фасции начинают на 4—5 см

сустава. По желобоватому зонду рассекают

выше линии надмыщелков плечевой кости и,

retinaculum mm. extensorum — вскрывают

переходя на верхнюю треть предплечья, обна­

костно-фиброзные каналы сухожилий длинного

жают локтевой отросток. Поднадкостнично сби­

разгибателя большого пальца и разгибателя

вают его долотом вместе с сухожилием трех­

указательного

пальца.

Обнаженные

сухожилия

главой мышцы плеча; поднадкостнично сбивают

разводят. Суставную капсулу оттягивают в

и

внутренний

надмыщелок

плечевой

кости.

складку и вскрывают.

При полном сгибании в локтевом суставе ста­

Артротомия по Кохеру. Разрез кожи, под­

новятся доступными для опиливания суставные

кожной клетчатки и поверхностной фасции

концы плечевой, локтевой и лучевой

костей.

производят на тыле сустава от середины V

При опиливании им придают конгруэнтную

пястной

кости

через середину запястья на 2—

форму.

3 см выше лучезапястного сустава. По желобо­

Концы костей сближают, руку сгибают в лок­

ватому зонду вскрывают костно-фиброзные ка­

те

под углом

100°, рану послойно зашивают,

налы сухожилий разгибателя V пальца и локте­

конечность фиксируют гипсовой

повязкой.

вого

разгибателя

кисти.

Сухожилия

разводят

в стороны, суставную капсулу оттягивают в

Операции на лучезапястном

суставе

складку

и

вскрывают.

Кисть

иммобилизуют

в положении сгибания под углом 20°. В полость

Пункция. На пронированной кисти иглу вкалы­

лучезапястного сустава вводят полоски перча­

вают с тыльно-лучевой стороны в точке пере­

точной резины. Дя лучшего дренирования луче­

сечения линии, соединяющей шиловидные от­

запястного сустава при гнойном его воспа­

ростки, с линией, являющейся

продолжением

лении показана частичная резекция костей про­

II пястной кости.

ксимального

ряда

запястья.

Артротомия при гнойном воспалении лучеза-

Резекция

лучезапястного сустава.

Разрезы

пястного сустава. Положение больного

на спи-

мягких тканей на тыле те же, что и при дрени­

ровании сустава; лишь на предплечье разрезы

продолжаются еще на 2—3 см выше. Вскрыв

суставную капсулу, постепенно распатором и

резекционным

ножом

скелетируют

удаляемые

кости, освобождая их от капсулы, связок и

прикрепления сухожилий. Затем скелетирован-

ные

кости

вывихивают

в рану

и

резецируют

с помощью кусачек, пилы Джильи и острой

ложечки. Кисть фиксируют в полусогнутом по­

ложении. Рану послойно

зашивают.

тава (гнойный коксит) артротомия не создает

ной мышц. Продольным заднемедиальным раз­

достаточного оттока экссудата. Поэтому в тя­

резом над выпячивающимся зондом вскрывают

желых случаях гнойного коксита применяется

послойно задний верхний медиальный заворот

резекция головки бедренной кости.

коленного сустава.

Резекция тазобедренного сустава. Положение

Заднелатеральный разрез проводят на 0,5—

больного на здоровом боку, оперируемая конеч­

1,0 см кзади от точки пересечения вертикали,

ность слегка согнута.

являющейся продолжением малой берцовой ко­

Резекция по Лангенбеку. Производят послой­

сти, с горизонталью, проведенной через верхуш­

ный разрез мягких тканей от середины рас­

ку надколенника: обнажается промежуток меж­

стояния между задней верхней подвздошной

ду малоберцовой коллатеральной связкой и

остью и верхушкой большого вертела к заднему

сухожилием двуглавой мышцы бедра. Через

краю его на 5—6 см ниже верхушки. Осторож­

этот промежуток проникают к латеральной

но рассекают собственную фасцию, тупым ин­

головке икроножной мышцы и, разделив тупым

струментом разъединяют волокна большой яго­

инструментом ее пучки, обнажают суставную

дичной мышцы и подходят к промежутку между

капсулу, которую оттягивают в складку и

средней ягодичной и грушевидной мышцами,

вскрывают..

через который проникают к капсуле тазобед­

Для

предупреждения

преждевременного за­

ренного сустава. Т-образным разрезом вскры­

крытия артротомических разрезов края сумки

вают капсулу сустава, обнажают шейку бед­

могут быть подшиты к коже (рис.

139).

ренной

кости

и поворотом

бедра кнутри соз­

Резекция

коленного

сустава.

Положение

дают

условия

для рассечения

связки

головки

больного на спине, нога

согнута

под прямым

бедра, натянутой между головкой и вертлужной

углом.

впадиной. После этого

удается, ротируя конеч­

Резекция сустава по Текстору. Дугообразным

ность

кнаружи, вывихнуть

головку

бедренной

разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверх­

кости. Измененную

часть

головки

отпиливают

ностной фасции на передней поверхности ко­

пилой Джильи, а пораженные участки вертлуж­

ленного

сустава

соединяют задние края

внут­

ной впадины

удаляют

кусачками, острой лож­

реннего и наружного мыщелков бедра, проходя

кой,

сбивают

долотом. После

резекции вправ­

на

1

см

ниже

бугристости

большеберцовой

ляют

остатки

головки

(или

шейки)

бедра

в

кости. Выше бугристости обнажают и поперечно

вертлужную впадину

и

сшивают края

разреза

рассекают связку надколенника, вскрывают кап­

суставной капсулы. Рану послойно зашивают,

сулу

сустава и лоскут мягких тканей с надко­

конечность фиксируют

в

гипсовой

повязке

в

ленником

отворачивают

кверху:

обнажаются

положении отведения под углом 10° и сгибания

все кости, образующие коленный сустав. Изме­

бедра

под углом 160—170°.

ненные участки хряща и костей спиливают,

удаляют долотом, кусачками, острой ложкой.

Операции на коленном суставе

Лоскут

возвращают на

место,

рану послойно

ушивают, оставляя в углах раны резиновые вы­

Пункция. Производят пункцию на уровне осно­

пускники. Конечность фиксируют в положении

вания или верхушки надколенника, отступив от

него на 1—2 см. Если пунктируют сверху

снаружи, иглу направляют книзу и кнутри меж­

ду задней поверхностью надколенника и эпифи­

зом бедра (рис. 138).

Артротомия по Войно-Ясенецкому. Коленный

сустав вскрывают четырьмя отдельными раз­

резами.

Передние

парапателлярные

разрезы

проводят по сторонам от надколенника, отсту­

пив от

него

на 1—2 см и заходя

кверху

на

5—6 см выше его основания, а книзу — до его

середины. Рассекают кожу, подкожную клет­

чатку и фасцию. Затем по желобоватому зонду

рассекают retinaculum patellae, оттягивают в

складку и вскрывают суставную капсулу на про­

тяжении

всего кожного

разреза.

Из

медиального

парапателлярного

разреза

138.

проводят назад через верхний медиальный бо­

Пункция

коленного

сустава.

ковой заворот пуговчатый зонд, которым выпя­

а — места

пункции

верхних

и

нижних

заворотов

сумки

чивают суставную сумку в промежутке между

коленного

сустава; б — техника

пункции

верхнего

наруж­

сухожилиями большой приводящей и портняж­

ного

заворота.

дывают после заживления раны вторичным

жилий другим способом: оба конца на 1 см от

натяжением. При

этом в

большинстве случаев

среза связывают толстой шелковой лигатурой

в отдаленные сроки производят тенопластику

так, чтобы она не соскочила. Затем концы

другим сухожилием или лоскутом фасции. Так,

сухожилий

сближают,

соединяют

боковыми

например, при наложении вторичного сухо­

швами, которые проводят проксимальнее лига­

жильного шва на сгибатели пальцев дефект в

туры на центральном конце и дистальнее

сухожилии глубокого сгибателя замещают на

лигатуры на периферическом конце.

месте участком сухожилия поверхностного сги­

бателя или сухожилием длинной ладонной

Шов сухожилий,

расположенных

мышцы либо прибегают к пересадке сухожилия

в синовиальных

влагалищах

длинной малоберцовой мышцы, а иногда лос­

кута из широкой фасции бедра.

П-образный шов Ланге (рис. 140). Этот шов

При сшивании сухожилий необходимы бе­

накладывают одной длинной лигатурой, которой

режное отношение к тканям и строжайшее

вначале

прошивают

периферический

конец

соблюдение

асептики.

Синовиальная

оболочка

сухожилия в поперечном направлении. В местах

сухожильных влагалищ легко травмируется, са­

выхода лигатуры прошивают сухожилие про­

мо сухожилие разволокняется. По ходу опера­

дольно так, чтобы нити вышли на торце пери­

ции во избежание высыхания сухожилия перио­

ферического конца. Затем лигатуры проводят

дически

орошают

изотоническим

раствором

продольно с торца центрального конца сухо­

хлорида

натрия.

жилия

и

выводят на

боковую

поверхность.

Когда концы сухожилий адаптированы, нити

Шов сухожилий, расположенных

завязывают

на

поверхности

сухожилия.

Швом

Ланге

хорошо

адаптируются

концы

сухожилий,

вне синовиальных

влагалищ

однако узел размещается на поверхности сухо­

При первичной обработке раны концы разор­

жилия, что мешает его скольжению.

ванного сухожилия захватывают тонкими пин­

8-Образный шов Кюнео. Этот шов наклады­

цетами и экономно отсекают до появления

вают двумя прямыми иглами, надетыми на кон­

нормальной

волокнистой

структуры.

Прокси­

цы одной лигатуры. Прошив центральный конец

мальный, связанный с мышцей конец сухо­

в поперечном направлении на 2 см от среза

жилия обычно значительно смещается вслед­

сухожилия, далее последовательно прокалывают

ствие сокращения мышцы. Его отыскивают, рас­

его косо так, что один стежок препятствует

секая край

раны

в

продольном

направлении

разволокнению сухожилия другой иглой. Иг­

над сухожилием. Подтянутые концы сухожилия

лы выкалывают через центр среза цент­

заводят друг за друга и сшивают боковыми

рального конца. Таким же образом проши­

швами, которыми одновременно соединяют оба

вают с выколом игл на срезе периферический

конца и сдавливают сухожилие, не давая ему

конец сухожилия. Концы лигатур связывают

разволокниться. Можно соединить

концы сухо-

между собой. Большим преимуществом шва

Кюнео является то, что шовный материал и

узлы расположены в толще сухожилия и не

мешают его скольжению.

При

восстановлении

целостности

сухожилий

сгибателей пальцев кисти возникают особые

трудности. Сухожилия поверхностного и глубо­

кого сгибателей заполняют синовиальные влага­

лища, располагаясь в тесных костно-фиброзных

каналах, целостность которых после сшивания

сухожилий должна быть восстановлена. Стенки

костно-фиброзного канала и синовиального вла­

галища

ушивают тонким кетгутом.

Нередко при вторичном шве сухожилий сги­

бателей пальцев на ладонной поверхности уда­

ется

соединить

только

одно из

находящихся

в канале сухожилий — сухожилие глубокого

сгибателя пальцев, а сухожилие поверхностного

сгибателя иссекают и используют для замеще­

140.

ния дефекта.

Концы сухожилий сгибателей сшивают очень

Сухожильные

швы.

тонким прочным шелком, капроновыми, лав­

а — Ланге; б — Кюнео;

в — Блоха и Бонне; г — Казакова.

сановыми

лигатурами

или

тонкой

танталовой

проволокой. Для того чтобы тонкие лигатуры

вторую проволоку, за которую поперечный шов

не расслаивали концы сухожилий, на прокси­

может быть извлечен из сухожилия после того,

мальный конец сухожилия, обычно ускользаю­

как прочно срастутся его концы. С помощью

щий от места ранения на несколько санти­

двух прямых игл проксимальный конец проши­

метров,

накладывают

временный

проволочный

вают

проволокой

крест-накрест и выводят

шов Беннела. Им проксимальный конец сухо­

концы ее на срезе сухожилия. Периферический

жилия подтягивают до полной адаптации кон­

конец сухожилия через середину его среза

цов рассеченного сухожилия. Проволочный шов

прошивают обоими концами проволоки про­

по Беннелу накладывают на участок сухожилия,

дольно. Дальнейший ход лигатур зависит от

не заключенный в

синовиальное

влагалище,

уровня наложения шва на сухожилие: если его

и выводят через кожу, связывая концы этого

сшивают в проксимальной части, концы прово­

шва над пуговицей, чтобы проволока не давила

локи выводят через кожу и связывают над

на кожу ладони. После сращения сухожилия

пуговицей, если же в дистальном отделе, то кон­

этот временный шов удаляют. Для удержания

цы проволоки выводят через ноготь. Натянув

хорошо

адаптированных концов

сухожилия

концы проволоки до полной адаптации срезов

достаточно соединить их до соприкосновения

сшиваемого сухожилия, их продевают через от­

одним узловым швом тонкой капроновой нитью.

верстия в пуговице и связывают над ней. Про­

Этапы операции сшивания сухожилия сгиба­

волоку, с помощью которой будет удален шов

сухожилия после прочного его сращения, также

телей пальцев по Беннелу. Тонкой танталовой

выводят через кожу и закрепляют на пуговице.

проволокой поперечно прошивают

проксималь­

ный конец сухожилия. Под этот шов подводят

Кисть

и пальцы

фиксируют в полусогнутом

положении.

Пункцию бедренной артерии тотчас ниже пахо­

и боковые ветви. Накладывают сосудистые

вой связки для введения контрастного вещества

зажимы выше и ниже места будущего шва.

в аорту и ее ветви

(целиако-, мезентерико- и

Сшиваемые концы после иссечения поврежден­

ренография) по методу Сельдингера производят

ных участков соединяют тремя П-образными

иглой с внутренним диаметром 1,5 мм. Через

швами-держалками, при растягивании которых

просвет находящейся в артерии иглы вначале

соединяемые

края

сосуда

выворачиваются.

вводят проводник, затем иглу извлекают и

В результате происходит плотное сопоставление

вместо нее на проводник нанизывают полиэти­

интимы с интимой; окружности сосуда на месте

леновый катетер с наружным диаметром 1,2—

шва придают треугольную форму. Предвари­

1,5 мм. Катетер вместе с проводником продви­

тельно тщательно срезают адвентицию, осво­

гают по бедренной артерии, подвздошным

бождая от нее 0,5 см концов артерий, чтобы,

артериям в аорту до нужного уровня. Затем

проводя

иглу

снаружи

внутрь,

не

увлечь ее

проводник удаляют, а к катетеру присоединяют

в просвет. Просвет промывают изотоническим

шприц с контрастным веществом.

раствором хлорида натрия. Ассистент натяги­

вает держалки так, что линия будущего шва

Сосудистый

шов

лежит

прямо

перед

хирургом,

который

под­

хватывает

сшиваемые края

тонким

пинцетом

Боковой шов артерии. Показание — ранение

и прошивает их, ассистент же натягивает шью­

менее трети окружности артерии. Сосуд вы­

щую лигатуру, не давая распускаться уже на­

деляют из паравазальной клетчатки и накла­

ложенным стежкам (рис. 141). Закончив сши­

дывают сосудистые зажимы выше и ниже места

вать одну грань, связывают лигатуру с одним из

ранения. После иссечения поврежденных краев

концов держалки, следя, чтобы при этом не

раны сосуда в поперечном направлении накла­

был стянут или гофрирован наложенный непре­

дывают через все слои сосудистой стенки узло­

рывный шов. Аналогичным способом наклады­

вые шелковые швы на расстоянии 1,5—2,0 мм

вают непрерывные швы

на

две

другие

грани.

один

от другого.

При

кровотечении

между

Перед завязыванием последнего стежка слегка

швами линию швов прикрывают лоскутом соб­

приоткрывают

дистально наложенный сосудис­

ственной фасции или вены.

тый зажим, чтобы кровь вытеснила воздух.

Циркулярный обвивной шов по Каррелю.

Завязав последний узел, полностью открывают

Показания:

обширные

повреждения

сосуда

дистальный

сосудистый

зажим,

кровоточащие

вплоть

до

полного

пересечения

его.

Выде­

участки сосудистого шва прижимают тампоном

ляют ствол

артерии,

не

повреждая

адвентиции,

на несколько

минут

и

кровотечение,

как пра-