Кованов - оперативная хирургия

В е р х н я я

г р а н и ц а

ш е й н о г о

о т д е л а

его начала, в поперечном направлении идет

п и щ е в о д а соответствует нижнему краю

левая нижняя

щитовидная

артерия.

VI шейного

позвонка,

нижняя — III

грудному

Левый сосудисто-нервный

пучок шеи

(общая

позвонку.

сонная артерия, внутренняя яремная вена и

Пищевод

легко растягивается

и

смещается

блуждающий нерв) лежит ближе к пищеводу,

в стороны.

чем правый, расположенный на 1—2 см кнару­

Задняя стенка пищевода обращена к позво­

жи от пищевода.

ночнику и длинным мышцам шеи, покрытым

Шейный отдел пищевода снабжается кровью

предпозвоночной (пятой) фасцией

шеи.

пищеводными ветвями нижних щитовидных ар­

На месте перехода глотки в пищевод, на

терий; иннервируется ветвями возвратных гор­

расстоянии

12— 15 см от зубов, находится его

танных нервов и симпатического ствола.

первое сужение. На этом участке пищевод пол­

Лимфа от пищевода оттекает в паратрахе-

ностью прикрыт спереди трахеей. Ниже он сме­

альные лимфатические узлы, nodi lymphatici ра-

щается влево. Поэтому левый возвратный гор­

ratracheales, а

отсюда — в

глубокие

шейные

танный нерв оказывается на его передней стенке.

лимфатические узлы.

По передней стенке пищевода, на 1 — 2 см ниже

Щитовидная железа расположена в regio infra-

язычными мышцами, а ее верхние полюса —

hyoidea переднего отдела шеи. Она состоит из

лопаточноподъязычными

мышцами. Задневнут-

двух боковых долей и перешейка, лежащего на

ренние поверхности боковых долей прилежат к

первых кольцах трахеи. Верхние полюса боко­

гортани, трахее, борозде, отделяющей трахею от

вых долей поднимаются до середины пластинок

пищевода, а также к пищеводу, в связи с чем

щитовидного хряща. Нижние полюса этих до­

при увеличении боковых долей может происхо­

лей

обычно

не

доходят

до

грудины

на

1,5—

дить его сдавление. В промежутке между тра­

2,0 см.

хеей и пищеводом поднимается к щитоперстне-

В

/з

всех случаев

имеется пирамидальная

видной связке

возвратный

гортанный нерв,

окру­

доля, а иногда и добавочные доли щитовидной

женный паратрахеальными лимфатическими уз­

железы.

Пирамидальная

доля

поднимается

лами. При сдавлении нерва или при переходе

кверху от перешейка или от одной из боковых

воспалительного процесса с железы на этот

долей. Иногда перешеек щитовидной железы

нерв голос становится сиплым

(дисфония). Пе­

может отсутствовать. Своими боковыми поверх­

речисленные образования лежат вне фасциаль­

ностями боковые доли соприкасаются с фасци­

ной оболочки щитовидной железы.

альными влагалищами медиальных сосудисто-

На

заднемедиальной

поверхности

боковых

нервных пучков шеи.

долей щитовидной железы в рыхлой клетчатке

Щитовидная железа покрыта двумя соедини­

между ее фиброзной капсулой и наружной фас­

тельнотканными

оболочками. Внутренняя

обо­

циальной капсулой располагается по две пара-

лочка, или фиброзная капсула, отдает в толщу

щитовидные железы: верхняя — на уровне ниж­

щитовидной

железы междолевые

перегородки.

него

края

перстневидного

хряща,

нижняя —

Наружная фасциальная

оболочка, образованная

соответственно нижней трети боковой доли щи­

висцеральным листком

внутришейной

(четвер­

товидной

железы

(рис.

80).

Положение их

той) фасции, отделена от фиброзной капсулы

варьирует, но всегда верхняя паращитовидная

слоем рыхлой клетчатки, в котором находятся

железа находится выше, а нижняя — ниже мес­

сплетения кровеносных сосудов и нервов.

та вступления нижней щитовидной артерии в

От фасциальной оболочки щитовидной желе­

заднюю поверхность боковой доли щитовидной

зы идут связки от верхних полюсов боковых

железы.

долей железы к щитовидному хрящу, от пере­

Расположенные между фиброзной капсулой и

шейка — к

перстневидному

хрящу и

первым

наружной фасциальной капсулой паращитовид-

кольцам трахеи.

ные железы при субкапсулярной резекции щи­

Передняя

поверхность

щитовидной

железы

товидной

железы остаются

неповрежденными.

прикрыта

грудино-щитовидными,

грудино-подъ-

Сохраняется

и их

кровоснабжение,

так

как

cessorius; 3 —

ganglion

cervicale superius;

4 — п. vagus;

5 — п.

hypoglossus; 6 —

п. laryngeus superior,

7 — п. glossopha­

ideus;

12 — os

hyoideum;

13 — larynx

(cartilago

thyroidea);

14 — n.

cardiacus

cervicalis

superior;

15 — gl.

thyroidea;

16 — n.

laryngeus

recurrens;

17 — gU.

parathyroideae

superior

el

inferior;

18 —

n.

cardiacus

cervicalis

medius;

19 —

a.

carotis

communis;

20 — v.

brachio-

cephalica

dextra; 21 — a. thyroidea infe­

rior;

22 — ansa subclavia;

23 — truncus

thyrocervicalis;

24 — n.

phrenicus;

25 —

a. thoracica interna;

26 — cupula pleurae;

27 — a. suprascapularis;

28 — клетчатка,

m.

trapezius;

32 — a.

subclavia;

33 —

a. transversa colli; 34 —

plexus

brachialis;

35 — truncus

costocervicalis;

36 — gan­

glion

cervicothoracicum

(stellatum);

37 —

иногда охватывают нерв в виде сосудистой пет­

Грудино-ключично-сосцевидная область, regio

ли, что надо иметь в виду при резекции щито­

sternocleidomastoidea

видной железы в момент удаления ее боковых

Эта область выделяется на границе медиального

долей.

Нижняя щитовидная артерия отдает ветви ко

и латерального треугольников шеи соответ­

всем

органам

шеи

(гг.

pharyngei,

esophagei,

ственно положению одноименной мышцы. Гру­

tracheales), в том числе нижнюю гортанную ар­

дино-ключично-сосцевидная мышца прикрывает

терию к задней стенке гортани. Эти ветви обра­

медиальный сосудисто-нервный пучок шеи (об­

зуют анастомозы в стенках органов, а также в

щую сонную артерию, внутреннюю яремную ве­

толще щитовидной железы с ветвями других

ну и блуждающий нерв), который в верхнем от­

артерий шеи и ветвями противоположных ниж­

деле

шеи

п р о е ц и р у е т с я

в д о л ь пе­

ней и верхних щитовидных артерий.

р е д н е г о к р а я

э т о й

мышцы, а

в

ниж­

Непарная самая нижняя щитовидная арте­

н е м — п р и к р ы т

е е

г р у д и н н о й

пор­

рия, a. thyroidea ima, отходит от плечеголовного

ц и е й .

ствола, иногда от дуги аорты или левой подклю­

Кожа в верхней трети области плотная и ма­

чичной артерии в 6—8% случаев. В клетчатке

лоподвижная, а ниже этого участка ее легко

предтрахеального

пространства она поднимает­

собрать в складку вместе с подкожной клетчат­

ся к нижнему краю перешейка щитовидной

кой и поверхностной фасцией. В пределах сред­

железы;

при

нижней

трахеотомии

артерия

ней трети области располагается m. platysma,

может быть повреждена, если ее не отвести

заключенная в футляр, образованный поверх­

пластинчатым крючком в сторону от разреза

ностной фасцией. Под этой мышцей на соб­

трахеи.

ственной (второй) фасции шеи, образующей

Щитовидная железа окружена хорошо разви­

футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы,

тым венозным сплетением, от которого кровь

находятся наружная яремная вена, поверхност­

отводится

по

парным — верхней

и

нижней —

ные шейные лимфатические узлы и кожные вет­

щитовидным венам, vv. thyroideae superiores et

ви шейного сплетения спинномозговых нервов.

inferiores.

Наружная яремная вена, v. jugularis externa,

В е р х н и е

щ и т о в и д н ы е

в е н ы

начи­

пересекает мышцу в направлении от угла ниж­

ней

челюсти

к вершине

угла,

образованного

наются от венозного сплетения,

заполняющего

задним

краем

грудино-ключично-сосцевидной

щель под наружной фасциальной капсулой же­

мышцы и верхним краем ключицы, где

наруж­

лезы. Они идут вместе с

верхними щитовидны­

ная

яремная

вена,

прободая

вторую

и

третью

ми артериями

и

впадают в лицевую

вену

или

фасции шеи, уходит в глубину и впадает в под­

непосредственно

во внутреннюю

яремную

вену.

ключичную или внутреннюю яремную вену. Сле­

Н и ж н и е

щ и т о в и д н ы е

в е н ы

обра­

дует

помнить,

что адвентиция вены

сращена с

зуются из венозного сплетения на передней по­

краями

отверстий

в

фасциях — отсюда

опас­

верхности железы, а также из непарного веноз­

ность воздушной

эмболии

при

повреждении

ного

сплетения,

plexus

thyroideus

impar,

распо­

наружной яремной вены.

ложенного у нижнего края перешейка щитовид­

ной железы и впереди трахеи, и впадают соот­

Б о л ь ш о й

у ш н о й

н е р в ,

п .

auricularis

ветственно в правую и левую плечеголовные

magnus, идет вместе с наружной яремной веной

вены.

кзади от нее. Он иннервирует кожу области

По расположению нижние щитовидные вены

занижнечелюстной ямки и угла нижней челю­

не сходны с одноименными артериями. В левую

сти.

плечеголовную

вену впадают также одна или

П о п е р е ч н ы й

н е р в

ш е и ,

п . transversus

две (иногда отсутствующие) самые нижние щи­

colli, пересекает середину наружной поверхно­

товидные вены, vv. thyroideae imae. Вены щито­

сти грудино-ключично-сосцевидной мышцы и у

видной железы широко анастомозируют друг с

ее переднего края делится на верхнюю и ниж­

другом. В plexus thyroideus impar, кроме щито­

нюю ветви, причем последняя спускается до

видных ветвей, впадают также вены нижнего

грудино-ключичного

сочленения.

отдела гортани, верхнего отдела трахеи, шейной

Внутри фасциального футляра грудино-клю­

части пищевода и вилочковой железы.

чично-сосцевидной мышцы вдоль ее заднего

Щитовидная

железа

иннервируется

ветвями

края поднимается вверх малый затылочный

симпатического ствола, верхнего и возвратного

нерв, п. occipitalis minor, иннервирующий кожу

гортанных нервов и периартериальных нервных

области

сосцевидного

отростка.

сплетений артерий щитовидной железы. Лимфо-

Позади мышцы и ее фасциального футляра

отток от щитовидной железы происходит в

находится сосудисто-нервный пучок. Общее

предтрахеальные

и

паратрахеальные

лимфати­

фасциальное влагалище этого пучка, vagina са-

ческие узлы, а затем в глубокие лимфатические

rotica, срастается спереди с футляром грудино-

узлы шеи.

ключично-сосцевидной

мышцы и

с лопаточно-

ключичной (второй)

фасцией, а сзади — с пред-

нии передней стенки предлестничного простран­

позвоночной

(пятой)

фасцией.

ства, spatium antescalenum, ограниченного сзади

Под футляром грудино-ключично-сосцевид­

передней лестничной мышцей с диафрагмаль-

ной мышцы в верхней трети области находится

ным нервом на ней. В этом промежутке в глуби­

наружная ветвь добавочного нерва — п. accesso­

не между лопаточно-ключичной и предпозво­

rius (его внутренняя ветвь присоединяется к

ночной фасциями шеи наиболее кнутри лежит

блуждающему нерву), которая выходит из-под

медиальный сосудисто-нервный пучок, заклю­

заднего края мышцы на границе верхней и

ченный во влагалище, образованное париеталь­

средней третей, направляясь к наружной трети

ным листком внутришейной (четвертой) фас­

переднего края трапециевидной мышцы в клет­

ции. После рассечения лопаточно-ключичной

чатке

trigonum

omotrapezoideum,

разделяющей

фасции вместе с нижним брюшком лопаточно-

собственную (вторую) и предпозвоночную (пя­

подъязычной мышцы видны внутренняя ярем­

тую)

фасции шеи.

ная вена, расположенная кнаружи и более по­

Под верхней

половиной

грудино-ключично-

верхностно,

и

ее

нижнее

расширение (лукови­

ца), bulbus

venae

jugularis

inferior,

у места

сли­

сосцевидной

мышцы

медиально располагаются

яния с подключичной веной. Тотчас кнаружи от

длинные

мышцы головы

и

шеи,

латерально —

места

слияния

этих вен,

называемого пирогов­

передняя и средняя лестничные мышцы. Между

ским

венозным углом, в

подключичную

вену

этими

мышцами,

покрытыми

пятой

фасцией

впадает

наружная

яремная

вена,

vena jugularis

шеи,

из

передних

ветвей

4

верхних

шейных

externa.

спинномозговых

нервов ( С [ — C i v )

формируется

шейное сплетение, plexus cervicalis. В числе дви­

Грудной лимфатический проток, ductus thora-

гательных нервов шейного сплетения следует

cicus, находится на левой стороне шеи. Вначале

назвать диафрагмальный нерв (CiV ), п. phreni-

он поднимается по задней стенке пищевода, а

cus, который спускается по передней поверхно­

затем проходит между внутренней яремной ве­

сти m. scalenus

anterior

(от

ее

наружного края

ной

спереди

и

позвоночной

веной

сзади

к внутреннему), и нижнюю ветвь шейной петли,

(рис.

81).

г. inferior ansae

cervicalis (Сщ—iv), огибающую

У наружного края внутренней яремной вены

наружную стенку внутренней яремной вены и

шейный отдел ductus thoracicus образует дугу, в

соединяющуюся с верхней ветвью (из п. hypog­

которую впадают левый яремный и левый под­

lossus) в шейную петлю, ansa cervicalis.

ключичный лимфатические стволы. Затем нис­

Под нижней половиной грудино-ключично-

ходящая часть дуги грудного протока идет кпе­

сосцевидной мышцы, книзу от лопаточно-подъ-

реди от подключичной артерии и иногда, разде­

язычной, находится описанный ранее saccus са-

лившись на 2—3 ствола, впадает в пироговский

ecus retrosternocleidomastoideus. В глубине, поза­

венозный угол сзади. На правой стороне шеи в

ди лопаточно-ключичной (третьей) фасции и

венозный угол впадает правый лимфатический

общего влагалища сосудисто-нервного пучка,

проток, ductus lymphaticus dexter, который обра­

находится лестнично-позвоночный треугольник

зуется из слияния правых яремного, подклю­

шеи.

чичного

и бронхосредостенного лимфатических

стволов, находящихся у задней стенки внутрен­

Лестнично-позвоночный

треугольник,

trigonum

ней яремной вены. В случае отсутствия правого

лимфатического протока они впадают в подклю­

scalenovertebrale

чичную вену или в пироговский венозный угол

Основанием этого треугольника является купол

раздельно.

Подключичная артерия проецируется на се­

плевры,

а

вершиной — поперечный

отросток

VI шейного позвонка; внутреннюю границу об­

редину верхнего края ключицы. В угол, образо­

разует позвоночник с длинной мышцей шеи, а

ванный верхним краем ключицы и грудинной

наружную4—передняя лестничная мышца. На

ножкой

m.

sternocleidomastoid^,

проецируются

куполе плевры лежит медиальный отдел под­

справа — плечеголовной

ствол,

слева — общая

ключичной артерии. Передняя лестничная и

сонная артерия. Между ножками этой мышцы

длинная мышцы шеи от вершины треугольника

проецируются пироговский венозный угол, а

расходятся. Между ними под предпозвоночной

также блуждающий (медиально) и диафраг­

(пятой) фасцией, образующей футляры этих

мальный

(латерально) нервы.

мышц, находятся симпатический ствол, его шей-

Правая подключичная артерия, a. subclavia

но-грудной (звездчатый) узел, ветви, отходящие

dextra, отходит от плечеголовного ствола, а ле­

от медиального отдела подключичной артерии, а

вая, a. subclavia sinistra, — от дуги аорты. Под­

с левой стороны еще и грудной лимфатический

ключичная артерия условно делится на 4 отде­

проток.

ла: первый — от начала до внутреннего края пе­

Наружная часть нижнего отдела грудино-клю­

редней лестничной мышцы, в нем выделяют

чично-сосцевидной мышцы участвует в образова­

внутри-

и внегрудной участок;

второй занимает

межлестничное пространство, spatium interscale-

sa subclavia, охватывающая составляющими ее

num

(рис.

82); третий — надключичный от­

ветвями подключичную артерию.

дел — от наружного края передней лестничной

На левой стороне шеи первый отдел подклю­

мышцы до

ключицы; четвертый — от ключицы

чичной артерии лежит глубже и прикрыт общей

до верхнего края малой грудной мышцы. По­

сонной артерией. Медиальнее подключичной ар­

следний отдел подключичной артерии нередко

терии находятся пищевод и трахея, а между ле­

относят к подмышечной артерии и изучают в

выми подключичной и общей сонной артериями,

подключичной области, в ключично-грудном тре­

огибая подключичную артерию сзади и сверху,

угольнике,

trigonum clavipectorale.

проходит

грудной

лимфатический проток.

Длина правой подключичной артерии варьи­

Позади

внутренней

полуокружности

подклю­

рует от 7 до 13 см. Замечена следующая

чичной артерии, медиальнее отходящей от нее

зависимость: чем длиннее плечеголовной ствол,

здесь позвоночной артерии, располагается шей-

тем короче правая подключичная артерия, и на­

но-грудной (звездчатый) узел симпатического

оборот. Левая подключичная артерия примерно

ствола,

ganglion

cervicothoracicum

(stellatum).

на 4 см длиннее правой. На протяжении второ­

Он образуется в большинстве случаев из соеди­

го, третьего и четвертого отделов длина правой

нения нижнего шейного, ganglion cervicale infe-

и левой

подключичных

артерий

одинакова

rius, и

первого

грудного,

ganglion

thoracicum

(5—7

см).

I узлов. Переходя на стенку позвоночной арте­

В первом отделе подключичная артерия ле­

рии, ветви звездчатого узла образуют периар-

жит на куполе плевры и связана с ним соеди­

териальное позвоночное сплетение и позвоноч­

нительнотканными тяжами. На правой стороне

ный нерв, plexus vertebralis и п. vertebralis, соот­

шеи кпереди от артерии располагается веноз­

ветственно вокруг подключичной

артерии —

ный угол. По передней поверхности артерии

подключичное сплетение, plexus subclavius.

спускается правый блуждающий нерв, от кото­

Ветви

подключичной

артерии. П о з в о н о ч

рого здесь отходит возвратный гортанный нерв,

н а я а р т е р и я ,

a.

vertebralis,

отходит от

огибающий снизу и кзади подключичную арте­

подключичной на 1,0—1,5 см медиальнее внут­

рию. Кнаружи от блуждающего нерва переднюю

реннего

края

передней

лестничной

мышцы.

поверхность подключичной

артерии

пересекает

В желобе между этой мышцей и наружным

правый диафрагмальный нерв. Между блуждаю­

краем длинной мышцы шеи она входит в отвер­

щим и диафрагмальным нервами находится

стие поперечного отростка VI шейного позвонка

подключичная петля симпатического ствола, an­

и поднимается вверх в костном канале попереч-

1 — m. sternocleidomastoideus; 2 — п.

phre-

nicus;

3 — m. scalenus anterior;

4 — a. cer­

vicalis

superficialis;

5 — plexus

brachialis

(pars

supraclavicularis);

6 — a.

transversa

colli;

7 — n.

suprascapular; 8 — m.

trape­

zius;

9 — m.

omohyoideus; 10 — m. subcla­

vius;

11 — m. deltoideus;

12 — processus co-

racoideus; 13 — m.

pectoralis minor;

14 —

sinister; 27

— a. vertebralis;

28 — truncus

sympathicus

и ganglion vertebrales; 29 — v.

vertebralis;

30 — a. thyroidea

inferior; 31 —

a. carotis externa;

7 — n.

glossopharyngeus;

8 — a.

palatina ascendens;

9 — a.

facialis;

10 — m.

masseter;

11 — v.

facialis;

12 —

ganglion

submandibulare; 13 — n. lingualis;

14 — ductus submandibularis;

15 — n. hypo­

glossus; 16 — m. mylohyoideus;

17 — m. hyo­

colli;

38 — клетчатка,

расположенная

под

собственной

(второй)

фасцией шеи;

39 —

a.

cervicalis

superficialis;

40 — клетчатка,

расположенная

позади

предпозвоночной

(пятой)

шейной фасции; 41 — m. scalenus

medius;

42 — a.

cervicalis

ascendens;

43 —

ansa

cervicalis;

44 — plexus

cervicalis;

45 —

n.

vagus; 46 — n. occipitalis minor;

47 —

К области груди относят верхнюю часть туло­

тонкие мышечные пучки верхних зубчатых

вища, объединяющую грудные стенки и грудную

мышц, mm. serrati anteriores. На уровне VII—

полость.

VIII нижних ребер между пучками верхних

Г р а н и ц ы

области

груди

соответствуют

зубчатых мышц расположены пучки наружных

границам грудной клетки. Верхняя граница про­

косых мышц живота. Между зубцами мышц

ходит вдоль яремной вырезки грудины, по верх­

образуется

зигзагообразная

линия,

идущая

нему краю ключиц, ключично-акромиальным со­

сверху вниз и кнаружи, вдоль которой пальпи­

членениям и по условным линиям, проводимым

руются участки ребер, не покрытые мышцами.

от этого сочленения к остистому отростку VII

На уровне хрящей V—VII ребер по бокам от

шейного позвонка. Нижняя граница проходит

грудины можно пропальпировать в виде про­

от основания мечевидного отростка по краю ре­

дольных валиков начало прямых мышц живота.

берной дуги до X ребра, откуда по условным ли­

Яремная

вырезка

грудины

п р о е ц и р у е т ­

ниям через свободные концы XI—XII

ребер

ся

на

нижний

край

II

грудного

позвонка,

идет к остистому отростку XII грудного позвон­

угол грудины соответствует уровню межпозво­

ка. Однако границы грудной клетки не соответ­

ночного диска IV—V грудных позвонков. Ниж­

ствуют границам грудной полости, так как диа­

ний край тела грудины соответствует X грудно­

фрагма, прикрепляясь к нижнему краю грудной

му позвонку. Нижний угол лопатки проецирует­

клетки и отделяя грудную полость от брюшной,

ся

на

верхний край

VIII

ребра.

своим куполом

вдается в полость груди,

вслед­

Для определения

проекций

органов

грудной

ствие

чего

ряд

органов

брюшной

полости (пе­

полости

на грудную стенку на коже груди про­

чень, селезенка и др.) расположены в правом и

водят

сверху

вниз

до

нижней

границы

груди

левом

подреберьях.

Куполы правой и

левой

условные

вертикальные

линии:

1)

переднюю

плевры, а также верхушки легких расположены

срединную

линию,

linea

mediana anterior, —

над ключицей в области шеи.

от

яремной

вырезки

по

середине

грудины;

В н е ш н и е о р и е н т и р ы .

Форма

груди

2) грудинные линии, lineae sternales dextra et

взрослого человека связана с половыми особен­

sinistra, — по

краям

грудины; 3)

среднеключич-

ностями, конституцией, развитием скелета и

ные линии, lineae medioclaviculares dextra et

мышц грудной стенки. Обычно форма грудной

sinistra, — через середины ключиц; 4)

окологру­

клетки напоминает усеченный конус, основани­

ди иные линии, lineae parasternales dextra et sini­

ем обращенный вниз, а усеченной верхушкой —

stra, — посередине

расстояния

между

грудин-

вверх и несколько сплющенный в переднезад-

ными и среднеключичными линиями; 5)

перед­

нем направлении. У женщин коническая форма

ние подмышечные линии, lineae axillares anteri­

выражена меньше, чем у мужчин. Форма груди,

ores

dextra

et

sinistra, — от

переднего

края

как правило, асимметрична: у правшей больше

подмышечных ямок; 6) задние подмышечные

развита ее правая половина. Передняя поверх­

линии, lineae axillares posteriores dextra et sini­

ность груди неравномерно выпуклая за счет

stra, — от

заднего

края

подмышечных

ямок;

мышечных валиков больших грудных мышц, а у

7)

средние подмышечные линии, lineae axillares

женщин — молочных

желез. Ниже ключицы в

mediae dextra et sinistra, — посередине расстоя­

области ее наружной трети расположены тре­

ния между передней и задней подмышечными

угольные

углубления — подключичные

ямки,

линиями; 8) лопаточные линии, lineae scapulares

лучше выраженные у худых, в глубине которых

dextra et sinistra, — через нижние углы лопаток;

в межмышечной щели между большой грудной

9)

околопозвоночные линии, lineae paravertebra-

и дельтовидной мышцами пальпируется клюво­

les dextra et sinistra, — на уровне концов попе­

видный отросток лопатки. Хорошо пальпируют­

речных отростков и 10) заднюю срединную ли­

ся мышечные валики больших грудных мышц,

нию,

linea

mediana

posterior, — через

вершины

mm. pectorales majores, а

кнаружи

и ниже их —

остистых

отростков

грудных позвонков.