13 Кишечная непроходимость / Кишечная непроходимость

НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА

Под непроходимостью кишечника понимают частичное или полное нарушение пассажа по кишечнику его содержимого. Она может проявляться в острой и хронической формах.

Острая непроходимость кишечника считается одним из наиболее грозных патологических процессов, развивающихся в брюшной полости. Справедливость такого суждения постоянно подтверждается клинической практикой, поскольку непроходимость кишечника нередко создает чрезвычайно сложные в диагностическом и тактическом отношении ситуации. Пациенты с острой непроходимостью кишечника составляют 1,2% от всех больных, поступающих в хирургические стационары. На ее долю приходится 9,4% больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

По мнению большинства исследователей, при возникновении непроходимости кишечника резко усиливается секреция желудочного сока, в результате чего хлориды крови в большом количестве скапливаются в просвете желудочнокишечного тракта. Вместе с хлором из крови уходит и натрий. В раздутых петлях кишечника в результате нарушения процесса всасывания накапливается большое количество жидкости. Это способствует возникновению гипохлоремии и обезвоживанию организма. Потеря организмом воды и электролитов приводит к гидродинамическим расстройствам, снижению клубочковой фильтрации в почках и к уменьшению диуреза. Растянутая стенка кишки не препятствует выходу микробных клеток из просвета кишки наружу, что обусловливает развитие перитонита.

277

Таким образом, в патогенезе кишечной непроходимости выделяют три фазы: 1) начальных проявлений, 2) интоксикации и 3) перитонита.

Фаза начальных проявлений кишечной непроходимости связана непосредственно с нарушением пассажа по кишечнику. Острота их возникновения и интенсивность зависят от морфологических и функциональных особенностей факторов, которые вызывают непроходимость кишечника. Клинически эта фаза характеризуется симптомокомплексом, отражающим острое нарушение нормального кишечного пассажа вплоть до полного его прекращения на том или ином уровне кишечника. Переходом к следующей фазе патологического процесса, которая характеризуется срывом компенсаторных механизмов, является нарушение внутристеночной гемоциркуляции в том или ином сегменте кишки.

Фаза интоксикации характеризуется глубокими патологическими изменениями многопланового характера, возникающими в организме больного в результате декомпенсации моторной функции кишечника. Нарушение внутристеночной гемоциркуляции кишечной трубки или отдельного ее сегмента на уровне микроциркуляторного русла приводит к развитию выраженных аутокаталитических процессов.

Фаза перитонита обусловлена вовлечением в патологический процесс париетальной и висцеральной брюшины и развитием в брюшной полости острого воспалительного процесса.

Патофизиологические изменения, возникающие в организме больного при кишечной непроходимости, лежат в основе выбора лечения, которое должно быть патогенетическим и проводиться с учетом состояния стенки кишечника и брюшной полости.

Прежде всего необходимо эвакуировать застойное содержимое из желудка, двенадцатиперстной кишки и начального отдела тонкого кишечника, что позволит восстановить моторную функцию этих органов. Для этой цели используют специальный двухпросветный зонд Miller-Ebbott. С помощью

278

сифонной клизмы добиваются эвакуации газов и кишечного содержимого из дистальных отделов кишечника. Для восстановления электролитных нарушений и объема циркулирующей жидкости внутривенно вводят полиионные и плазмозамещающие растворы.

Консервативные мероприятия при отсутствии эффекта должны проводиться не более двух часов. Абсолютным противопоказанием к консервативной терапии является наличие выраженных признаков интоксикации и перитонита.

Хирургическое лечение при непроходимости кишечника направлено на ликвидацию механического препятствия или создание обходного пути для восстановления пассажа кишечного содержимого. Выбор способа операции во многом определяется характером причины, вызывающей непроходимость кишечника, и местом локализации патологического процесса в кишечнике.

В послеоперационном периоде продолжается терапия для устранения развившихся патофизиологических нарушений в организме больного, восстановления активной моторики органов желудочно-кишечного тракта, дезинтоксикации организма, профилактики развития воспалительного процесса и тромбоэмболических осложнений.

Классификация. Острая непроходимость кишечника подразделяется на следующие основные виды:

I. П о м е ха н и з м у в о з н и к н о в е н и я - на механическую

идинамическую.

II. П о ур о в н ю л о к а л и з а ц и и п р е п я т с т в и я для пассажа кишечного содержимого - на высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную).

III. П о к л и н и ч е с к о м у т е ч е н и ю - на полную и частичную.

Клиническая картина острой непроходимости кишечника довольно разнообразна. Она во многом определяется этиологическим моментом, локализацией препятствия для пассажа кишечного содержимого, степенью вовлечения в патологический процесс брыжейки кишки и длительностью за-

279

болевания. Однако есть симптомы, свойственные всем видам непроходимости кишечника. К ним относятся боль в животе, задержка стула и газов, рвота.

Боль в животе возникает в самом начале заболевания и является постоянным его признаком. Ее интенсивность при разных видах непроходимости кишечника различна. Она зависит от размеров участка стенки кишечника, в котором развивается патологический процесс, от степени развития этого патологического процесса и от вовлечения в него брыжейки кишки. Боли, как правило, не имеют четкой локализации, носят схваткообразный характер, иррадиируют в область солнечного сплетения, в поясницу, пах, промежность, спину, крестец. Спустя 4-6 ч от начала заболевания, когда моторная функция кишечника начинает ослабевать, развивается парез его стенки, боли несколько стихают. Это кажущееся улучшение состояния больного часто вводит в заблуждение как самого больного, так и врача. В этом случае или больной не спешит за помощью к врачу, или врач занимает выжидательную позицию.

Задержка стула и газов является важным симптомом непроходимости кишечника. Он сразу начинает беспокоить больных. С целью опорожнения кишечника они нередко сами начинают принимать слабительные средства и очищать кишечник с помощью клизмы.

Однако в ряде случаев этот симптом бывает завуалирован или в первое время болезни отсутствует. Он отсутствует, если явления непроходимости кишечника возникли после того, как у больного был стул, или при наличии препятствия, локализующегося в тонком кишечнике. В этих случаях задержка стула и газов возникает значительно позже.

Рвота нередко появляется одновременно с болями в животе. Она носит рефлекторный характер и в начале болезни бывает однократной. Однако спустя некоторое время рвота становится постоянной. Следует помнить, что рвота у больных с кишечной непроходимостью появляется тем позже, чем ниже в кишечнике находится препятствие.

280

Физические признаки. Кроме описанных основных симптомов непроходимости кишечника, имеется еще ряд признаков, которые помогают диагностировать это заболевание. Эти признаки выявляются с помощью физических методов исследования: осмотром, пальпацией, перкуссией и аускультацией живота, пальцевым исследованием прямой кишки (у женщин и влагалища).

О с м о т р ж и в о т а позволяет установить два существенных признака: метеоризм и перистальтику кишечника.

Метеоризм (вздутие живота) в начальной фазе развития болезни можно не обнаружить, но в более поздней фазе - виден отчетливо. Его трудно определить у тучных больных. Зато у худых людей этот признак отчетливо виден уже в начале развития болезни (симптом Wahl). При этом удается видеть контуры раздутых петель кишечника. По форме вздутого живота можно до некоторой степени судить о локализации препятствия. Так, при равномерно вздутом животе зона блокады кишечника обычно находится в нижних отделах тонкой кишки или начальном отделе толстой. Преимущественное вздутие левой половины живота характерно для блокады нижних отделов толстой кишки, а правой - для блокады поперечной части толстой кишки. При локализации препятствия в начальном отделе тонкого кишечника вздутия живота не наблюдается. Живот выглядит запавшим.

Перистальтика кишечника хорошо определяется в начальных стадиях болезни, пока не наступил парез кишечника. Начало перистальтики кишечника обычно совпадает с появлением приступа боли в животе, а стихание боли - с прекращением перистальтики. Видимая перистальтика кишечника через брюшную стенку является патогномоничным признаком кишечной непроходимости.

У худых больных при вздутом животе после легкого поколачивания по брюшной стенке удается вызвать активную перистальтическую волну раздутых петель кишечника.

П а л ь п а ц и я ж и в о т а позволяет выявить тонус мышц брюшной стенки, определить локализацию боли, наличие

281

опухоли в брюшной полости, что в отдельных случаях дает основание для установления причины непроходимости кишечника.

П е р к ус с и я вздувшейся части живота по тимпаническому звуку подтверждает скопление воздуха в кишечнике, а обнаружение притупления перкуторного звука указывает на скопление жидкости в брюшной полости.

При аускультации брюшной полости хорошо слышно урчание, являющееся следствием перемещения жидкости и газов в кишечнике. По симптому урчания определяется активность перистальтики кишечника, которая при кишечной непроходимости бывает чрезмерно активной (звонкой) в начальной стадии заболевания. В далеко зашедших случаях, когда развивается паралич кишечника, перистальтика кишечника исчезает и при аускультации брюшной полости отмечается полная тишина - симптом паралича кишечника

(Schlange).

П а л ь ц е в о е и с с л е д о в а н и е п р я м о й к и ш к и позволяет обнаружить патологический процесс (опухоль, тазовый абсцесс, каловые камни), который вызывает непроходимость кишечника.

В л а г а л и щ н о е и с с л е д о в а н и е может выявить новообразование матки и ее придатков, вызывающее сдавление кишечника, а в некоторых случаях обнаружить опухоль сигмовидной кишки.

При обследовании больного с кишечной непроходимостью удается выявить ряд симптомов, позволяющих подтвердить диагноз заболевания. Среди них следует отметить симптом плеска (Склярова), заключающийся в том, что при сотрясении брюшной стенки удается слышать плеск жидкости, скопившейся в раздутых петлях кишечника. Как показала клиническая практика, при наличии этого симптома консервативное лечение больного с кишечной непроходимостью оказывается бесперспективным.

кальном положении больного, выявляет расширенные петли кишечника, наполненные жидкостью и воздухом. Жидкость располагается в нижних отделах кишки (рис.81) в виде горизонтальных уровней (симптом Kloiber).

Описанная клиническая картина, а также признаки, выявляемые при кишечной непроходимости, во многом определяются видом непроходимости и характером патологического процесса, который приводит к нарушению пассажа кишечного содержимого.

Механическая непроходи-

мость кишечника - самый распространенный вид кишечной непроходимости. В ее основе лежит частичное или полное механическое закрытие просвета кишки. Если при этом в патологический процесс вовлекается брыжейка кишки с питающими ее сосудами, то непрохо-

димость называется странгуляционной. Если брыжейка кишки в патологический процесс не вовлекается, непроходимость называется обтурационной. Есть особый вид непроходимости, при котором имеет место одновременное присутствие как странгуляции, так и обтурации - непроходимость, развивающаяся при внедрении стенки кишки в ее просвет, -

инвагинационная непроходимость.

Обтурационная непроходимость кишечника может быть вызвана механическим фактором, находящимся как в просвете кишечника (опухоль, инородное тело - безоары, желчные камни, каловые камни, глистная инвазия), так и вне кишки (спайки, воспалительный процесс, опухоль), а также

283

локализующимся в самой стенке (интрамуральная опухоль, рубцовый процесс).

По мере прогрессирования болезни происходит перерастяжение стенки кишки, что сопровождается нарушением ее кровоснабжения и развитием некроза в отдельных участках кишки.

Клиническая картина механической обтурационной непроходимости кишечника проявляется схваткообразными болями в животе, задержкой стула и газов, вздутием живота. При осмотре больного выявляются симптомы Wahl, Склярова, при обзорной рентгенографии в брюшной полости видны раздутые петли кишечника с уровнями жидкости в них - симптом Kloiber. Развитие клинических признаков механической обтурационной непроходимости зависит от уровня и характера закупорки просвета кишки. Чем выше расположено препятствие для пассажа кишечного содержимого, тем быстрее и более выраженно проявляются клинические признаки болезни.

Странгуляционная непроходимость кишечника относится к наиболее тяжелому виду заболевания, поскольку при ней сразу возникают расстройства кровообращения кишечной стенки и быстро развивается ее некроз. При странгуляционной непроходимости кишечника отмечаются более выраженные патофизиологические изменения в организме больного, обусловленные потерей большого количества жидкости (она скапливается в просвете резко раздутых приводящих отделов кишечника) и электролитов при рвоте. К тому же при странгуляционной непроходимости кишечника часто возникает гиповолемический шок и быстро развивается токсический фактор.

Различают три разновидности странгуляционной непроходимости кишечника: заворот, узлообразование и ущемление.

З а в о р о т кишки (volvulus intestini) представляет собой закручивание кишки с ее брыжейкой вокруг продольной оси (рис.82). Обычно он происходит в тех отделах, где у кишеч-

284

ника имеется брыжейка (тонкая, слепая, поперечная ободочная, сигмовидная кишка). Предрасполагающим фактором, способствующим развитию заворота, является избыточная подвижность или удлинение участка кишки и его брыжейки, а производящим - быстрое заполнение пустого отдела кишечника обильной грубой пищей, а также резкое повышение внутрибрюшного давления, вызванное физической нагрузкой или усилением перистальтики кишечника. Чаще всего перекручивается длинная сигмовидная кишка.

У з л о о б р а з о в а н и е к и ш о к (nodulus intestini) - редкий, но опасный вид механической непроходимости кишечника.

Воснове его лежит процесс перекрута нескольких петель кишечника с образованием прочных конгломератов (рис.83).

Врезультате образования узла просвет кишечника блокируется в нескольких местах.

У щ е м л е н и е к и ш к и (incarceratio intestini) происходит в случае, когда участок кишки попадает в различные врожденные или приобретенные отверстия и щели в мышечноапоневротической части брюшной стенки или брыжейки

285

кишки, которые служат воротами наружных и внутренних грыж (рис.84).

В клинической картине странгуляционной непроходимости кишечника отмечается наличие резко выраженных болей в животе, которые появляются у больных после приема обильной пищи. Боли носят постоян-

При осмотре у больных выявляются симптомы Wahl, Склярова, Спасокукоцкого (при аускультации живота слышен шум падающей капли), Kiwull (при перкуссии брюшной стенки обнаруживают высокий тимпанит с металлическим оттенком над раздутым отделом кишки). На рентгенограммах брюшной полости обнаруживают симптом Kloiber.

В клинической практике чаще приходится встречаться с заворотом сигмовидной кишки, при котором выявляется симптом Обуховской больницы (при пальцевом исследовании прямой кишки определяется снижение тонуса анального жома - анус зияет, баллонообразное расширение пустой ампулы прямой кишки). При завороте сигмовидной кишки в прямую кишку не удается ввести более 300 мл воды (симптом Цеге - Мантейфеля). Для заворота сигмовидной кишки характерен симптом Baeyer, выявляющий неравномерное вздутие левой половины живота.

286