13 Кишечная непроходимость / Кишечная непроходимость

При завороте кишечника и его узлообразовании пальпация брюшной полости может выявить наличие опухолевидного образования эластической консистенции.

Л е ч е н и е обтурационной и странгуляционной механической непроходимости кишечника только оперативное. Операция должна выполняться в срочном порядке с кратковременной подготовкой больного для ликвидации застоя в желудке и восполнения водно-электролитных нарушений. Цель ее - ликвидировать причину, вызывающую непроходимость кишечника.

Вслучае обтурации кишки опухолью тактику вмешательства определяют характер опухолевого процесса, стадия заболевания и состояние больного. При операбельных опухолях выполняется резекция участка кишки вместе с опухолью. Завершающим этапом операции является формирование илео-трансверзоанастомоза или выведение кишечной стомы.

Вслучае неоперабельности опухолевого процесса выполняется операция формирования обходного межкишечного соустья или создания кишечной стомы.

Если причиной непроходимости кишки является инороднее тело, оно удаляется из просвета кишечника путем энтеротомии с последующим ушиванием раны стенки кишки.

Операция при странгуляционной непроходимости кишечника направлена на ликвидацию заворота или ущемления, а также на устранение образовавшихся узлов кишечника. Во время операции очень важно определить жизнеспособность стенки кишки. В случае ее нежизнеспособности необходимо произвести резекцию пораженного отдела кишечника.

Инвагинация кишечника (invaginacio intestini) - особый вид непроходимости кишечника, в основе которого лежит внедрение вышележащего отрезка кишки в нижележащий (нисходящая инвагинация). Внедрение отрезка кишки в обратном направлении (восходящая инвагинация) встречается редко.

Вклинической практике встречаются тонкокишечные, тонкотолстокишечные и толстокишечные виды инвагинации.

287

Инвагинаты первого вида локализуются в пределах тонкого кишечника. Инвагинаты второго вида располагаются в области илеоцекального перехода и обусловлены внедрением подвздошной кишки в слепую (рис.85). Третий вид инвагинатов встречается в толстом кишечнике.

П а т о г е н е з развития инвагинации сложен. Предложено несколько теорий, объясняющих возникновение этого патологического процесса. Наиболее распространенными из них являются спастическая, паралитическая и механическая. В основе этих теорий лежит один механизм - нарушение перистальтики отдельных сегментов кишечника. Оно может проявляться спазмом участка стенки кишки,

который внедряется в нижерасположенный отдел кишки, имеющий нормальный тонус или находящийся в состоянии пареза. Развитию инвагинации может способствовать атония стенки отдельного участка, в который может внедриться участок вышерасположенного отдела кишечника, имеющий нормальный тонус стенки кишки или находящийся в состоянии спазма.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а инвагинации разнообразна и определяется локализацией и видом инвагинации, степенью нарушения кровообращения кишечной стенки, давностью заболевания, общим состоянием и возрастом больного. Тем не менее, в большинстве случаев для нее характерны основные симптомы острой непроходимости кишечника: схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота, задержка стула и газов. Частым симптомом инвагинации кишечника являются кровянистые выделения из прямой кишки. Источник кровотечения находится в слизистой оболочке инвагинированного

288

участка кишки. Наиболее важным в диагностическом отношении признаком инвагинации надо считать прощупывание в брюшной полости опухолевидного образования плотноэластической консистенции с гладкой поверхностью, округлой или овальной формы, умеренно болезненного при пальпации и подвижного. Для инвагината, в отличие от опухолевого образования брюшной полости, характерно его спастическое сокращение в момент пальпации, усиление болей в животе в момент возникновения перистальтической волны.

При рентгенологическом исследовании брюшной полости выявляются признаки кишечной непроходимости: скопление газа в различных участках кишечника, горизонтальные уровни жидкости в просвете кишечника.

Л е ч е н и е больных с инвагинацией кишечника может быть консервативным и оперативным.

Консервативное лечение оказывается эффективным только в случаях толстокишечной или илеоцекальной инвагинации, да и то в ранние сроки их возникновения. Консервативное расправление инвагинации возможно с помощью сифонных клизм, введения воздуха или контрастной взвеси в просвет кишечника через прямую кишку. Если попытка расправления заворота консервативными мероприятиями не удается в течение 1-2 ч, следует прибегать к хирургическому лечению.

Оперативное (хирургическое) лечение инвагинации может выполняться двумя приемами: дезинвагинацией и резекцией пораженного участка кишки.

Дезинвагинация обычно удается только в начальных стадиях заболевания. При этом необходимо помнить, что, выполняя манипуляцию, не следует применять никакого насилия, нельзя вытягивать инвагинированную кишку из инвагината. Дезинвагинацию производят с помощью легкого надавливания на головку инвагината кончиками пальцев.

После освобождения инвагинированного участка кишки его надо внимательно осмотреть и оценить жизнеспособность (цвет стенки кишки, характер перистальтики, блеск

289

брюшины, пульсацию сосудов брыжейки инвагинированного участка кишки).

Если дезинвагинацию щадящим способом выполнить не удается или если имеют место признаки нежизнеспособности инвагинированного сегмента кишки, следует выполнять резекцию инвагината или нежизнеспособного участка кишки в пределах здоровых тканей.

Спаечная непроходимость кишечника является разно-

видностью механической кишечной непроходимости. В основе этой непроходимости лежит процесс избыточного образования спаек и сращений в брюшной полости, развивающийся после операций на органах брюшной полости, а также тупой травмы живота. Спаечная непроходимость кишечника может быть обтурационной, странгуляционной и смешанной, поскольку спайки могут сдавить просвет кишки извне, вызвать резкий перегиб кишечной петли или создать условия для ущемления кишки.

Диагностика спаечной кишечной непроходимости обычно основывается на анамнезе жизни больного, в котором есть указания на перенесенные операции на брюшной полости или травмы живота. При этом следует различать раннюю и позднюю послеоперационную спаечную непроходимость кишечника. Для ранней послеоперационной спаечной непроходимости характерно возникновение ее на фоне восстановившейся после операции функции кишечника. Она возникает к концу первой-второй недели после операции. Поздняя спаечная кишечная непроходимость появляется в позднем послеоперационном периоде на фоне полного здоровья пациента, когда он уже забыл о перенесенном оперативном вмешательстве. Чаще всего при спаечной непроходимости кишечника препятствие пассажу кишечного содержимого располагается в тонком кишечнике.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а при спаечной непроходимости кишечника зависит от степени нарушения пассажа кишечного содержимого - частичного или полного. В первом случае больные отмечают умеренные, периодически появляющиеся

290

боли в животе, наличие громкой урчащей перистальтики кишечника. Вздутия живота, рвоты, интоксикации у больных не бывает. В этом случае больные подлежат консервативному лечению, цель которого нормализовать пассаж кишечного содержимого. Для этого используются препараты, способствующие повышению тонуса мускулатуры кишечника, и проводятся мероприятия для улучшения эвакуации кишечного содержимого из дистальных отделов кишечной трубки. Полная спаечная непроходимость кишечника обычно протекает с выраженной клинической картиной механической кишечной непроходимости. Лечебная тактика при ней полностью совпадает с тактикой лечения больных при острой обтурационной и странгуляционной непроходимости кишечника.

Динамическая непроходимость кишечника. Затрудне-

ние пассажа кишечного содержимого, обусловленное нарушением моторной функции кишечника, принято называть динамической непроходимостью кишечника, которая может возникать в результате резкого спазма кишки (спастическая непроходимость) или является следствием развития атонии мускулатуры кишечной стенки (атоническая, паралитическая непроходимость).

Спастическая непроходимость кишечника чаще встречается в молодом возрасте. Заболевание обычно начинается на фоне полного здоровья. Нередко бывает связано с погрешностями в диете, нервными потрясениями. В клинической картине преобладает болевой симптом. Боли достаточно интенсивные, носят выраженный схваткообразный характер, иногда имеет место неукротимая рвота. Однако признаков интоксикации, вздутия живота нет. Перистальтика кишечника обычно усилена. При пальцевом исследовании прямой кишки обнаруживается высокий тонус сфинктера заднего прохода, а в ампуле кишки пальпируются небольшие кусочки кала («овечий кал»).

Паралитическая непроходимость кишечника считается заболеванием пожилых людей, страдающих хроническими

291

заболеваниями органов пищеварения (гастритом, колитом, панкреатитом, язвенной болезнью).

Заболевание проявляется постепенным вздутием живота, возникающим на фоне хронического запора. Привычно применяемые больными очистительные клизмы эффекта не дают. При осмотре больного обращает на себя увеличение объема брюшной полости. Перистальтика кишечника ослаблена, шума плеска и признаков острого воспаления брюшной полости нет. На обзорных рентгенограммах брюшной полости определяются раздутые петли кишечника без уровней жидкости.

К особому виду паралитической непроходимости кишечника относится интоксикационная кишечная непроходимость, причиной которой чаще всего бывает воспалительный процесс в брюшной полости - перитонит. Этот вид непроходимости нередко возникает в послеоперационном периоде, особенно в случаях, когда операция выполняется в условиях разлитого перитонита.

Лечение больных с динамической непроходимостью кишечника только консервативное.

Снижение моторной функции кишечника может развиться при нарушении кровоснабжения его стенки, вызванного закупоркой артериальных или венозных сосудов. В этом слу-

чае возникает гемостатическая артериальная или венозная непроходимость кишечника. Причиной закупорки со-

судов, обеспечивающих кровообращение в стенке кишки, являются тромбозы и эмболии. Диагностировать этот вид кишечной непроходимости достаточно трудно. Это приводит к тому, что в 90-95% случаев она заканчивается смертью больного.

292