12 Заболевания прямой кишки / Заболевания прямой кишки

тические узлы. Согласно этой классификации рак прямой кишки имеет четыре стадии.

Стадия I - небольшая, четко отграниченная, подвижная опухоль, локализующаяся на ограниченном участке слизистой оболочки и в подслизистом слое кишки без регионарных метастазов.

Cтадия IIa - опухоль или язва располагается на поверхности кишки до ее полуокружности, но не выходит за пределы кишки, метастазов нет.

Стадия IIб - опухоль того же или меньшего размера с наличием одиночных подвижных регионарных метастазов.

Стадия IIIа - опухоль располагается на поверхности кишки, занимая более ее полуокружности, прорастает стенку и спаяна с окружающими тканями или органами.

Стадия IIIб - опухоль любых размеров с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы.

Стадия IV - обширная распадающаяся неподвижная опухоль, прорастающая окружающие органы и ткани с отдаленными метастазами.

По Международной классификации TNM, разработанной специальным Международным комитетом противоракового союза (1967), прямая кишка делится на две области, и опухоль следует относить к той области, где находится бóльшая ее часть: а) прямая кишка над переходной складкой брюшины; б) прямая кишка под переходной складкой брюшины.

Т - первичная опухоль

Т1 - опухоль, занимающая 1/3 или менее длины или окружности прямой кишки и не инфильтрирующая мышечный слой.

Т2 - опухоль, занимающая более 1/3, но не более половины длины или окружности прямой кишки или инфильтрирующая мышечный слой, но не вызывающая ограничение смещаемости кишки.

Т3 - опухоль, занимающая более половины длины или окружности прямой кишки или вызывающая ограничение ее смещаемости, но не распространяющаяся на соседние структуры.

Т4 - опухоль распространяется на соседние структуры.

N - регионарные лимфатические узлы

270

NХ - поскольку оценить состояние интраабдоминальных лимфатических узлов до операции не представляется возможным, эта категория после операции дополняется символами NХили NХ+.

М - отдаленные метастазы

М0 - нет признаков отдаленного метастазирования. М1 - имеются отдаленные метастазы.

При исследовании удаленных препаратов рекомендуется использовать гистопатологическую классификацию по степени клеточной дифференцировки.

Р - гистологические категории, определяемые после операции

Р1 - рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку прямой киш-

ки.

Р2 - рак, инфильтрирующий подслизистый слой, но не захватывающий мышечную оболочку.

Р3 - рак, инфильтрирующий мышечную оболочку, но не инфильтрирующий субсерозную оболочку.

Р4 - рак, инфильтрирующий субсерозную оболочку или выходящий за пределы стенки кишки.

G - гистопатологическое деление (по степени злокачественности)

G1 - аденокарцинома с высокой степенью дифференцировки клеток. G2 - аденокарцинома со средней степенью дифференцировки клеток. G3 - анапластическая карцинома.

Деление опухолей прямой кишки по гистологической категории, определяемой после операции, и по степени злокачественности патологического процесса позволяет решать вопросы о продолжительности жизни больных после операции, а также проводить сравнительный анализ результатов хирургического лечения рака прямой кишки.

Клиническая картина рака прямой кишки зависит от характера роста опухоли, ее расположения в прямой кишки и стадии заболевания.

В начальных стадиях развития опухолевого процесса рак прямой кишки клинически себя не проявляет. Опухоль обнаруживается случайно при проводимых профилактических осмотрах. Наиболее часто встречаемыми симптомами рака прямой кишки являются: наличие патологических выделений (чаще всего крови) из прямой кишки, расстройства функции кишечника (обычно запоры, ложные позывы на дефекацию), нарушение его проходимости (некоторые больные жалуются на изменение формы кала, который приобретает вид лентовидного), боли при акте дефекации и нарушение общего со-

271

стояния. Финальным симптомом рака прямой кишки считается развитие кишечной непроходимости.

Диагностика рака прямой кишки основывается на данных пальцевого исследования кишки и ректороманоскопии с биопсией ткани опухоли. С помощью ректороманоскопии удается установить вид опухоли, ее форму и размеры, а главное - местоположение относительно отделов прямой кишки, что определяет выбор хирургического лечения рака прямой кишки. В последнее время в клиническую практику стала широко внедряться фиброколоноскопия. Для решения вопроса о стадии опухолевого процесса (для выявления отдаленного метастазирования) необходимо использовать ультразвуковое исследование печени, лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Важная роль в диагностике рака прямой кишки принадлежит гистологическому исследованию ткани опухоли (биопсии), которое позволяет подтвердить злокачественный характер опухоли.

Лечение. Основным методом лечения рака прямой кишки является хирургический. Объем и характер оперативного вмешательства определяются стадией опухолевого процесса, местом локализации опухоли относительно отделов прямой кишки, а также наличием или отсутствием осложнений (кровотечение, кишечная непроходимость). В зависимости от стадии опухолевого процесса операция может быть радикальной и паллиативной.

Р а д и к а л ь н а я о п е р а ц и я при раке прямой кишки заключается в удалении всей прямой кишки вместе с окружающей ее клетчаткой и расположенными в ней лимфатическими узлами, а также с лимфатическими узлами, расположенными вдоль верхней геморроидальной артерии - одним блоком. При низком расположении опухоли удаление запирательного аппарата, а также клетчатки ишиоректальных ямок обязательно. Сохранение сфинктера прямой кишки допустимо лишь в случаях, если нижний край опухоли отстоит от ануса не менее чем на 6 см.

272

Противопоказаниями для проведения радикальной операции при раке прямой кишки являются: наличие отдаленных метастазов, а также данные, свидетельствующие о технической невыполнимости операции или невозможности выполнить ее достаточно радикально.

Основным показателем, который следует учитывать, решая вопрос об операбельности опухоли, считается ее подвижность, которая может быть определена только с помощью пальпации опухоли при ректальном пальцевом исследовании больного. При инфильтрации опухолью тазовой клетчатки с боков прямой кишки, вызывающей ее неподвижность, оперировать не следует.

Особенности анатомического расположения прямой кишки привели к тому, что для радикальной операции при раке этого органа был разработан ряд оперативных приемов, каждый из которых определяется выбором доступа к прямой кишке. При этом различают группу доступов, при которых используется доступ к кишке со стороны малого таза (промежностные), группу доступов через переднюю брюшную стенку (абдоминальные) и комбинированные доступы (абдомино-промеж-

ностные).

Первая группа доступов отличается меньшей травматичностью, большей технической простотой. Однако при них не всегда удается выполнить операцию радикально, особенно при высоком расположении опухоли.

Абдоминальный способ технически прост, мало травматичен и достаточно радикален, но должен применяться только при высоком расположении опухоли.

Комбинированные операции наиболее анатомичны, допускают наибольший радикализм, поскольку создают хороший доступ к сосудам и к области регионарных лимфатических узлов. Однако эти операции достаточно травматичны и могут привести к неблагоприятному исходу.

При операбельности опухоли прямой кишки наиболее распространенными вариантами операций являются (рис.80):

1) брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки;

273

2)брюшно-анальная резекция кишки с низведением в анус различных отделов толстой кишки;

3)передняя резекция прямой кишки;

4)внутрибрюшная резекция прямой кишки (операция

Hartmann).

5)промежностная ампутация прямой кишки.

Выбор вида оперативного вмешательства зависит от локализации опухоли относительно отдела прямой кишки.

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием плоской забрюшинной колостомы по методу,

предложенному Quenu, Mailes (см. рис.80, а), является стандартной операцией при раке дистального отдела прямой кишки и некоторых опухолях, расположенных в ее верхних отделах, в тех случаях, когда сфинктеросохраняющие операции не могут быть выполнены.

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением проксимальных отделов левой половины ободочной кишки

(см. рис.80, б) выполняется у 15-30% больных, у которых опухоль локализуется в нижнем отделе кишки на расстоянии более 6 см от заднепроходного отверстия.

Передняя (чрезбрюшинная) резекция прямой кишки (см.

рис.80, в) с точки зрения онкологии - обоснованная операция, которую делают при раке верхнеампулярного отдела прямой кишки. В отдельных случаях эту операцию можно выполнить при небольших опухолях среднеампулярного отдела кишки. Название эта операция получила благодаря чрезбрюшинному доступу. Для того чтобы облегчить выполнение внутрибрюшной резекции прямой кишки и уменьшить число послеоперационных осложнений, используется сшивающий аппарат КЦ-28 (см. рис.80, г) для наложения циркулярного анастомоза.

Операция Hartmann (см. рис.80, д) предусматривает резекцию прямой кишки без наложения межкишечного анастомоза, ушивание культи прямой кишки и выведение одноствольной колостомы. Такую операцию выполняют при опухолях верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов кишки, рас-

274

положенных на расстоянии более 10 см от края заднего прохода. Фактически операцию производят вместо передней резекции прямой кишки при наличии противопоказаний к ней: возраст старше 65-70 лет, тяжелые сопутствующие заболевания

в

г

Рис. 80. Общий вид операций при раке прямой кишки (схемы):

а - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Quenu - Mailes); б - брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки; внутрибрюшная перед-

д няя резекция прямой кишки с ручным (в) и аппаратным (КЦ) (г) швом ана-

стомоза; д - операция Hartmann

Промежностная ампутация прямой кишки выполняется со стороны малого таза со вскрытием брюшины в области дугласова кармана. Обычно ампутацию прямой кишки производят или чисто промежностным путем, или с таковым с удале-

275

нием копчика. Однако большая травматичность этого вида операций и внедрение в клиническую практику комбинированных брюшно-промежностных вмешательств на прямой кишке привело к заметному уменьшению числа операций на прямой кишке при этом доступе.

П а л л и а т и в н ы е о п е р а ц и и выполняют больным с запущенными злокачественными заболеваниями прямой кишки. Они применяются для отведения каловых масс наружу, т.е. наложение калового свища - anus praeternaturalis. При этом основной опухолевый очаг остается нетронутым. Данные литературы указывают на то, что 20-25% больных при раке прямой кишки не удается выполнить радикальную операцию в связи с распространенностью процесса.

В клинической практике принято различать два вида паллиативных операций при раке прямой кишки. Первый - операция, при которой удаляют первичную опухоль, второй - когда производят отключение кишки, в которой расположена опухоль, методом наложения колостомы. Показанием к формированию колостомы являются местное распространение рака с переходом на стенки таза и вовлечением в опухолевый процесс лимфатической и сосудистой системы полости таза, а также местно-распространенная опухоль с множественными отдаленными метастазами, которые невозможно удалить. Кроме этого, наложение колостомы показано больным старческого возраста и больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, препятствующими выполнению комбинированных операций.

Показанием к выполнению паллиативной экстирпации или резекции прямой кишки следует считать наличие резектабельной первичной опухоли с единичными (1-3) метастазами, которые невозможно удалить из-за их локализации в корне легкого, толще правой доли печени и т.д., отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний. Техника паллиативных резекций и экстирпаций прямой кишки ничем не отличается от таковой при радикальных операциях. Клиническая практика показала, что удаление первичной опухоли при неоперабель-

276

ном процессе во многих случаях не только продлевает жизнь больному, но и снимает болевой симптом, избавляет пациента от опасности профузного кровотечения и мучительных страданий.

277