12 Заболевания прямой кишки / Заболевания прямой кишки

ный процесс с тромбозом, показано стационарное лечение. Больным, страдающим геморроем, вне фазы развития осложнений заболевания необходимо рекомендовать использование рациональной диеты – пища должна быть разнообразной и включать в свой состав овощи, черный хлеб, грубые крупы для предупреждения возникновения запоров и не должна содержать раздражающих продуктов (специи, солености, копчености, маринады, спиртное).

Для предупреждения мацерации стенки геморроидальных узлов необходимо применение гигиенических мероприятий (туалет области ануса после дефекации). При постоянных запорах показано назначение слабительных средств (вазелиновое масло 25-30 мл 2-3 раза в день, пурген, настой коры крушины) или использование очистительной клизмы. Хорошим средством для устранения запоров является красная вареная свекла, заправленная сметаной. Ее надо есть на ночь по 100-

150 г.

Лечебные мероприятия требуются только в случае возникновения осложнений заболевания. Так, при внутреннем кровоточащем геморрое хороший гемостатический эффект можно получить от применения ректальных свечей, содержащих раствор адреналина. Одновременно назначают 10% раствор хлористого кальция по 1 столовой ложке 4 раза в день после еды. Свечи следует применять на протяжении 3-4 дней, а хлористый кальций - 5-7 дней.

В стадии острого воспаления геморроя также показано консервативное лечение. На воспаленные венозные узлы можно накладывать салфетки с ментол-новокаиновой пастой (ментол 0,5-1,0; новокаин 1,0; цинковая паста 100,0), прохладным раствором марганцово-кислого калия или свинцовой водой. После стихания острого воспаления следует назначать сидячие ванны с температурой воды 34-350 С и компрессы с мазью Вишневского.

Если отек в области ануса позволяет ввести в прямую кишку лечебную свечку, показано использование свечей, включающих в свой состав болеутоляющие («Анестезол»),

260

антиспастические («Анузол», «Бетиол») и противовоспалительные («Неоанузол») препараты.

При геморрое с третьей степенью выпадения геморроидальных узлов показано оперативное лечение в условиях стационара. Оперативное лечение показано также при частых кровотечениях из геморроидальных узлов, приводящих к развитию анемии.

Из большого числа методов, предложенных для хирургического лечения геморроя, предпочтение отдается перевязке или иссечению геморроидальных узлов.

Операция перевязки геморроидальных узлов сводится к тому, что после захвата геморроидального узла зажимом Люэра производят рассечение слизистой оболочки прямой кишки вокруг основания узла, его ножку прошивают и перевязывают шелковой лигатурой. Геморроидальный узел отсекается над лигатурой. Эта методика лечения геморроя может быть применена в условиях поликлиники.

В хирургической практике для лечения геморроя широкое распространения получила операция геморроидэктомии по Milligan - Morgan, заключающаяся в удалении 3 геморроидальных узлов, расположенных в зоне 3, 7 и 11 ч циферблата. Эти узлы выводят наружу, слизистую оболочку рассекают по обе стороны узла до его основания. После этого геморроидальный узел отделяют от подлежащих тканей и удаляют над предварительно наложенным на его ножку зажимом. Образовавшийся дефект слизистой оболочки в форме трилистника частично ушивают (рис.78).

Трещина заднего прохода. Больные с трещиной в области ануса (fissura ani) достаточно часто обращаются за помощью к хирургу. Трещина в большинстве случаев локализуется на передней складке и на середине задней стенки выходной части анального канала и распространяется на слизистую оболочку кишки. Ее длина обычно не превышает 1-2 см, а ширина составляет 1-2 мм. Изредка трещины бывают множественными.

261

е

д

Рис. 78. Операция Milligan - Morgan в модификации Ленинградского проктологического центра:

а - V-образный разрез, окаймляющий геморроидальный комплекс; б - начало иссечения узла; в - пережата сосудистая ножка; г - прошивание ножки геморроидального ком-

плекса; д - подшивание культи ножки к волокнам сфинк-

262

тера; е - вид раны после операции

Недавно возникшая трещина выглядит как свежий надрыв кожи с розовым дном и мягкими краями. У длительно существующей трещины дно покрыто грануляционной тканью и фибринозным налетом, края ее утолщены, омозолевшие. Дистальный край трещины приподнимается в виде валика или бахромки. В этом случае трещина принимает вид трофической язвы.

Нарушение целости кожи в области заднего прохода - это еще не трещина. О трещине следует говорить в тех случаях, когда к первичному разрыву кожи присоединяется спазм сфинктера анального канала, который вместе с сопровождающими его сильными болями в области заднего прохода становится основой симптомокомплекса хронической трещины заднего прохода.

Патогенез трещины заднего прохода наиболее правильно объясняет неврогенная теория. В участке первичного линейного разрыва кожи переходной складки ануса обнажаются нервные окончания, которые подвергаются воздействию инфекционного начала, находящегося в каловых массах. Возникает инфекционно-токсический неврит, вызывающий спазм сфинктера анального канала и резкие боли в области ануса.

Начало заболевания может быть постепенным, незаметным или внезапным, острым, связанным с актом дефекации при выхождении большой каловой пробки.

Клиническая картина. Основным симптомом трещины заднего прохода являются сильные боли, возникающие в области ануса во время акта дефекации и нередко длящиеся часами. Важным признаком болезни считается спазм анального сфинктера, который обычно не позволяет произвести пальцевое исследование прямой кишки. Иногда больные отмечают наличие полосок крови на каловых массах и задержку стула. Боли могут вызывать спазм сфинктера мочевого пузыря, что затрудняет мочеиспускание.

263

При длительно существующих трещинах заднего прохода мышечные волокна анального сфинктера могут подвергнуться фиброзному перерождению, что еще больше повышает ригидность анального жома. В этих случаях палец в прямую кишку вводится с трудом и во время пальцевого исследования кишки определяется плотное, мало растяжимое, крепко охватывающее палец мышечное кольцо, имеющее хрящевую плотность (пектеноз).

Диагностика трещины ануса не представляет особого труда. Для того чтобы увидеть трещину, надо широко раздвинуть в стороны обе ягодицы. Осмотр проксимального конца трещины, пальпация ее стенки могут быть выполнены при меньшем ощущении боли пациентом, если перед осмотром в межъягодичную складку ближе к анальному отверстию положить марлевую салфетку, смоченную 10% раствором новокаина или 3-5% раствором кокаина.

Анальную трещину следует дифференцировать с раковой, сифилитической и туберкулезной язвами. Последние обычно мало болезненны, покрыты вялыми грануляциями, имеют обильное гнойное отделяемое. Что касается кожного рака и сифилитической язвы, то эти заболевания встречаются достаточно редко.

Лечение трещин ануса будет успешным, если ликвидировать боль и устранить спазм анального сфинктера. Для ликвидации боли следует применить следующий план лечения: утром после очистительной клизмы и вечером без клизмы больной должен принять теплую (35-360 С) сидячую ванну продолжительностью 15-20 мин, после чего в задний проход вставляется свеча. C успехом могут быть применены официнальные свечи «Анузол», «Бетиол», «Анестезол».

При очень резко выраженных болях и сильном спазме анального сфинктера можно использовать смазывание анальной области пастой следующей прописи: новокаин - 0,5; стрептоцид белый - 3,0; окись цинка - 2,0; официнальная цинковая мазь - 30. Можно использовать 5% раствор новокаина,

264

которым пропитывают салфетки и закладывают их в межъягодичную складку (салфетку надо менять каждый час).

Большую роль при лечении трещин анального отверстия играют постельный режим и регулирование стула. Устранение запоров лучше осуществлять не слабительными средствами, а диетой – овощная пища (вареная свекла со сметаной на ночь, черный хлеб).

Описанное лечение «свежих» трещин анального отверстия должно продолжаться 3-4 недели. При этом постельный режим и срок нетрудоспособности больного обычно не превышает 7-10 дней.

Для снятия сильных болевых ощущений на длительный период времени при хронической трещине заднего прохода можно использовать инъекцию масляных анестезирующих растворов под основание трещины. Этот раствор имеет следующий состав: совкаин - 0,1; фенол - 0,2; спирт 960 - 2 мл; миндальное масло - 8,0.

Техника инъекции масляных растворов достаточно проста. После очистительной клизмы задний проход и наружный анальный сфинктер анестезируют 0,5% раствором новокаина. Под контролем указательного пальца левой руки, введенного в анальный канал и наложенного на трещину, под ее основание вводят веерооб-

ненной манипуляции обезболивающий эффект длится около 20 дней - срок вполне достаточный для заживления хронической трещины.

265

Вместо масляного анестезирующего раствора можно применить новокаино-спиртовую блокаду. Для этого под трещину вводят 3-5 мл 1% раствора новокаина и, не вынимая иглы, через 3 мин через эту же иглу вводят 1 мл 700 этилового спирта.

В случае свежих, острых или подостро протекающих трещин ануса, если вышеописанные способы лечения оказываются неэффективными, может быть использован метод насильственного растяжения сфинктера анального отверстия. Растяжение сфинктера анального канала делают после очищения прямой кишки от каловых масс и тщательного местного обезболивания (в перианальную область под контролем пальца вводят 0,5% раствор новокаина). Анальный сфинктер растягивают двумя указательными пальцами, введенными в

прямую кишку, медленными, но сильными движениями, направленными в правую и левую стороны. Манипуляция заканчивается тогда, когда задний проход оказывается зияющим на ширину от 0,5 до 2 см. После окончания растяжения сфинктера больному на 3 дня назначается прием таблеток ношпы или дипрофена (по 2 таб. 3 раза в день). При безуспешности консервативного лечения в условиях поликлиники следует направить больного в стационар для оперативного лечения - иссечение трещины по Gabriel.

Полипы прямой кишки. Полипы прямой кишки относятся к доброкачественным новообразованиям слизистой оболочки прямой кишки, имеющим строение аденом. По внешнему виду это округлые, мягкой консистенции опухоли, сидящие на ножке или широком основании и покрытые гладкой слизистой оболочкой. В клинической практике приходится встречаться с одиночными, групповыми и множественными полипами (полипозом) прямой кишки

Вопросы патогенеза полипов прямой кишки до настоящего времени не разрешены. Большинство авторов склонны считать причиной возникновения полипов в прямой кишке вос-

палительный процесс (воспалительная теория).

266

Характерной особенностью полипов и особенно множественных полипов прямой кишки является их наклонность к злокачественному перерождению. Поэтому их следует расценивать как предраковое заболевание.

Клиническая картина одиночных и групповых полипов резко отличается от клинической картины полипоза прямой кишки. Одиночные полипы прямой кишки нередко протекают бессимптомно, и заболевание обнаруживается случайно при обследовании прямой кишки во время диспансерного осмотра. Наиболее часто встречающимся симптомом одиночного полипа больших размеров (1 см и более в диаметре), имеющего длинную ножку, является кровотечение, периодически появляющееся из прямой кишки при дефекации. Если полип, сидящий на длинной ножке, расположен в нижних отделах прямой кишки, то он может выпадать наружу через анальный канал при дефекации или натуживании. Редко при одиночном полипе имеет место выделение слизи из прямой кишки.

Полипоз прямой кишки имеет достаточно выраженную клиническую картину, которая проявляется обильным выделением слизи из прямой кишки с примесью крови, часто возникающими поносами и тенезмами. Поносы и кровотечения из прямой кишки обусловливают ухудшение общего состояния больного, появление слабости, недомогания, анемии.

Диагноз полипа или полипоза прямой кишки часто может быть поставлен на основании пальцевого исследования прямой кишки. Наиболее информативным методом исследования, с помощью которого удается выявить полипы в прямой кишке, является ректороманоскопия.

Лечение полипов прямой кишки должно быть только хирургическим. Полип следует удалить в пределах здоровых тканей и отправить на гистологическое исследование. В некоторых случаях может быть выполнена электрокоагуляция полипа с помощью специальных щипцов.

При множественных полипах, располагающихся в прямой кишке, выполняется операция иссечения пораженной слизи-

267

стой оболочки прямой кишки. В случае полипоза прямой кишки с переходом патологического процесса на сигмовидную кишку показана резекция пораженного участка кишечника с выведением противоестественного ануса.

Рак прямой кишки. Среди злокачественных опухолей на долю рака прямой кишки приходится 4-5%. Болезнь поражает преимущественно лиц в возрасте 30-60 лет, чаще мужчин. Ведущая роль в происхождении злокачественной опухоли прямой кишки принадлежит так называемым предраковым заболеваниям, к которым относятся хронические заболевания

ивоспалительные процессы прямой кишки (проктиты, геморрой, выпадение прямой кишки и др.) и эпителиальные опухоли (аденоматозные и ворсинчатые полипы).

По статистическим данным, приводимым в литературе, плоскоклеточный рак анального отдела прямой кишки встречается в 4-5% случаев рака этого органа, рак ампулярного отдела прямой кишки, возникающий из цилиндрического эпителия, составляет 84%, а рак ректосигмоидного перехода (надампулярный рак) обнаруживается в 12% случаев.

Рак, локализующийся в ампуле прямой кишки, по своему строению чаще является аденокарциномой с различной степенью дифференцировки клеток. В ректосигмоидном отделе

ив проксимальной части прямой кишки нередко обнаруживают фиброзный рак (скирр), который иногда суживает просвет кишки. Особо злокачественное течение и наклонность к рецидиву имеет слизистый (каллоидный) рак. Он встречается чаще у лиц молодого возраста, клинически проявляется достаточно поздно и нередко распространяется по всему протяжению прямой кишки, захватывая иногда и дистальный отдел сигмовидной кишки.

Метастазирование раковых клеток из прямой кишки происходит как по лимфатическим путям, так и гематогенно. При расположении опухоли в дистальном отделе прямой кишки на уровне 5-6 см от анального отверстия метастазы могут располагаться в паховых и крестцовых лимфатических узлах, а также в лимфатических узлах по ходу средних пря-

268

мокишечных артерий. При раке верхнего отдела ампулы прямой кишки, а также ректосигмоидного перехода следует ожидать наличие метастазов только по ходу верхней прямокишечной и нижней брыжеечной артерии.

Отдаленное метастазирование рака прямой кишки, по данным разных авторов, наблюдается у 15-18% больных. Метастазирование в отдаленные органы может происходить или вследствие проникновения элементов опухоли по лимфатическим путям в грудной лимфатический проток и далее в левую подключичную вену, или, что бывает чаще, через тазовые вены при прорастании в них раковой опухоли. Через систему геморроидальных вен метастазы раковой опухоли попадают в систему воротной и полой вен. Вот почему метастазы при раке прямой кишки могут появляться в самых разных органах: в печени, легких, костях, селезенке, почках, головном мозге и на коже.

Для классификации рака прямой кишки используются разные признаки. Так, С.А.Холдин (1977) классифицирует рак прямой кишки по внешнему виду опухоли, определить который можно с помощью пальцевого, эндоскопического, рентгенологического и патоморфологического исследований. Он выделяет следующие формы рака прямой кишки:

1.Экзофитный рак, растущий в виде возвышающихся над слизистой оболочкой кишки полипообразных, капустообразных опухолей.

2.Эндофитный рак, имеющий вид более или менее изъязвленной опухоли, проникающей в стенку кишки.

3.Диффузный инфильтрирующий рак, распространяющийся в самой толще кишечной стенки и приводящий к резкому ее утолщению и уплотнению.

4.Плоскостной рак, локализующийся преимущественно в аноперианальной области и имеющий вид бляшкообразных утолщений и язв.

В нашей стране принята классификация, в основу которой положены одновременно размер опухоли, глубина ее прорастания в стенку кишки и степень метастазирования в лимфа-

269