8 Заболевания щитовидной железы / Заболевания щитовидной железы

Основной обмен вычисляют в процентах, которые показывают отношение найденной величины основного обмена к нормальным показателям обмена по таблице Бенедикта. За нормальные показатели основного обмена принимают колебание величин от +10 до +15%. При гиперфункции щитовидной железы показатели основного обмена достигают +30% (легкая форма гипертиреоза). Колебание показателей основного обмена от +30 до +50% характерно для тиреотоксикоза средней степени тяжести, а от +50 до +75% - тяжелой степени, выше +75% - очень тяжелой степени.

При гипофункции щитовидной железы основной обмен имеет отрицательное значение (величины от - 35 до -5%).

Следует помнить, что изменение основного обмена бывает не только при нарушении функции щитовидной железы. Он повышается при различного рода лихорадках, в период беременности и лактации, при гипертонии и снижается при анемии, болезни Addison, нефрозе.

Радиоизотопное исследование щитовидной железы основано на изучении кривых поглощения радиоизотопного йода, через 6, 24 и 48 ч от момента введения в организм больного йода-131. Нормально функционирующая щитовидная железа захватывает 20-32% введенного в организм больного радиоизотопного препарата. При гиперфункции железы поглащается более 50%, а при гипофункции - менее 10% препарата. У здорового человека щитовидная железа поглощает максимум йода через 24 ч, при тиреотоксикозе он определяется в железе уже через 7-8 ч.

С помощью радиоизотопного исследования - сцинтиграфии щитовидной железы (рис.98) можно определить не только размеры и форму щитовидной железы, но и установить наличие узлов в ткани железы. Узлы могут быть «горячими», активно поглощающими радиоизотопный йод, и «холодными» - слабо поглощающими препарат.

Формулируя диагноз заболевания щитовидной железы, врач должен отметить следующие основные признаки, которые в последующем будут определять лечебную тактику. К этим признакам относятся: морфологическая структура тка-

363

ни железы (узловой, диффузный или смешанный зоб), харак-

тер функционального состояния щитовидной железы (эути-

реоидное, гипертиреоидное, гипотиреоидное), степень уве-

личения щитовидной железы, а также этиологический фактор, способствующий развитию болезни (эндемический или

спорадический зоб).

Зо б (struma) - разрастание ткани щитовидной железы, не связанное ни с воспалительным, ни со злокачественным процессами, приводящее к увеличению ее размеров и изменяющее конфигурацию шеи.

С клинических позиций наибольшее практическое значение с учетом применяемого при этом заболевании лечения имеет деление больных с зобом на две основные группы: группу с узловой и группу с диффузной формой зоба. Оправданность такого деления основана на том, что больные с узловой формой зоба требуют только хирургического лечения,

364

тогда как больные с диффузной формой зоба подвергаются хирургическому лечению по определенным показаниям.

Особую группу составляют больные, проживающие в «биогенохимических провинциях», характеризующихся пониженным содержанием йода в почве, местных продуктах питания растительного и животного происхождения, в воде, в воздухе. Это способствует уменьшению количества йода в организме человека и нарушению в нем нормальных процессов обмена веществ, поскольку имеет место недостаток выработки тироксина. Снижение синтеза тироксина способствует компенсаторной гиперплазии ткани щитовидной железы - развитию зоба, который получил название эндемиче-

ского зоба.

Знание этиологических факторов, которые приводят к развитию эндемического зоба, позволяет проводить профилактические мероприятия, предупреждающие его возникновение. Профилактика эндемического зоба идет по двум направлениям: 1) санитарно-гигиенические мероприятия (улуч-шение социально-бытовых условий) и 2) специфическая йод-ная профилактика (использование для питания продуктов, содержащих йод).

Узловой зоб. Понятие «узловой зоб» включает в себя мононодозную и полинодозную формы зоба, а также диффузнонодозный (смешанный) зоб. Узловые формы зоба имеют большое значение в хирургической клинике, поскольку они подлежат только хирургическому лечению, а также потому, что узлы, располагающиеся в щитовидной железе, могут малигнизироваться.

Частота узловых форм зоба среди всех больных с зобом, по данным литературы, варьирует от 42 до 98,9%.

Узлы в щитовидной железе могут быть как единичными, так и множественными и располагаться в разных отделах железы. Однако чаще всего они локализуются в нижних полюсах боковых долей щитовидной железы.

365

У з л о в о й н е т о к с и ч е с к и й з о б не имеет специфической клинической картины и проявляется лишь наличием опухолевидного образования в области щитовидной железы.

Специфические жалобы появляются у больных с нетоксическим узловым зобом в случае давления узла на окружающие ткани и органы. Чаще всего это давление испытывает трахея, реже - нервы, сосуды, проходящие в области шеи, и пищевод. Сдавление трахеи затрудняет дыхание и ведет к нарушению работы сердца. При сдавлении возвратного нерва возникает паралич или парез голосовых связок, что сопровождается осиплостью голоса.

Диагноз узлового нетоксического зоба обычно не вызывает затруднений. Наличие образования плотной консистенции в области щитовидной железы, смещающегося при глотании, делает диагноз достаточно достоверным. Подтвердить диагноз позволяет ультразвуковое исследование щитовидной железы.

У з л о в о й т и р е о т о к с и ч е с к и й з о б встречается сравнительно редко. Тиреотоксикоз при узловом зобе появляется обычно через некоторое время после образования зоба и не бывает таким тяжелым, как при диффузной форме зоба.

Среди симптомов узлового тиреотоксического зоба отмечаются тахикардия, увеличение показателей основного обмена, уменьшение массы тела и высокая кривая поглощения радиоактивного йода. При узловом тиреотоксическом зобе радиоизотопное сканирование выявляет в щитовидной железе участки со значительным накоплением радиоизотопа - «горячие» узлы.

С практической точки зрения следует подчеркнуть, что узловые тиреотоксические зобы значительно реже, чем нетоксические, подвергаются злокачественному перерождению.

Лечение всех форм узлового зоба только оперативное. Диффузный зоб, как правило, не требует хирургического

лечения. При диффузном зобе форма щитовидной железы обычно не изменяется. Железа занимает переднюю поверх-

366

ность шеи и обе ее стороны. Увеличение размера щитовидной железы может быть как небольшим, так и резко выраженным. Тем не менее, при диффузной форме зоба увеличение щитовидной железы не достигает столь больших размеров, как это может быть при узловой форме зоба.

В клинической практике приходится встречаться с диффузной формой зоба, как без нарушения функции щитовидной железы, так и с ее гиперфункцией.

Д и ф ф уз н ы й н е т о к с и ч е с к и й з о б встречается достаточно часто. Обычно им болеют молодые люди, чаще женщины в возрасте 25-28 лет.

При осмотре больного с диффузной формой зоба на передней поверхности шеи прощупывается увеличенная, мягкой или плотноватой консистенции щитовидная железа без узлов. Никаких субъективных ощущений больные не испытывают. Лишь при значительном увеличении размеров щитовидной железы появляются симптомы компрессии соседних органов и тканей.

Для уточнения диагноза необходимо использовать ультразвуковое обследование щитовидной железы, чтобы убедиться в отсутствии в ткани железы узлов. Только полное исключение узлообразования дает врачу право на консервативное лечение больного.

Консервативное лечение больных с диффузным нетоксическим зобом проводится в зависимости от этиологии заболевания, включая применение йодистых препаратов, седативных средств с обязательным диспансерным наблюдением.

Д и ф ф уз н ы й т о к с и ч е с к и й з о б ( б а з е д о в а б о - л е з н ь ) - распространенное заболевание. Наиболее часто болезнь встречается в возрасте 20-50 лет. Соотношение мужчин и женщин составляет соответственно 1:4-1:7.

Возникновение диффузного токсического зоба связано со многими факторами, среди которых на первом месте стоит психическая травма. У больных этим заболеванием наблюдается большое разнообразие симптомов болезни, что связано с поражением центральной и вегетативной нервной системы,

367

нарушением обмена веществ, изменениями функций сердеч- но-сосудистой системы и эндокринных органов. В одних случаях превалируют симптомы, зависящие от нарушения функции коры головного мозга (повышенная психическая возбудимость, беспокойство, пугливость, суетливость, рассеянность, плаксивость, тревожный сон, изменение характера). В других - на первый план выступают нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (сердцебиение, аритмия, приступы болей в области сердца, одышка, недостаточность кровообращения различной степени, изменения миокарда).

Вазомоторные, секреторные и трофические расстройства при токсическом зобе проявляются повышенной потливостью, покраснением кожи, нередко повышением кожной температуры, выраженным и стойким дермографизмом, отеками, выпадением волос, ломкостью ногтей, кожным зудом. У большинства больных выявляется повышение показателей основного обмена, часто увеличивается углеводный обмен. Они быстро утомляются и теряют работоспособность.

Классическими симптомами базедовой болезни являются: диффузный зоб, пучеглазие, тахикардия и тремор рук.

Зоб при базедовой болезни обычно не очень велик по размеру. Чаще всего это струма III степени с равномерным увеличением обеих долей железы и ее перешейка. Консистенция зоба чаще плотноватая. Вследствие развития в диффузном зобе большого количества сосудов, при его пальпации можно определить пульсацию их, а при аускультации слышать сосудистые шумы.

Наиболее частым симптомом при токсическом зобе является пучеглазие (экзофтальм). Причиной его появления считают разрастание ретробульбарной клетчатки или нарушение тонуса глазодвигательного нерва. Кроме этого симптома могут иметь место и другие глазные симптомы.

Симптом Dalrymple - широкое зияние глазной щели, обусловленное повышенным тонусом мышцы, поднимающей веко.

368

Симптом Stellwag - редкое мигание, придающее глазу особое выражение - «неподвижный взгляд».

Симптом Graefe - отставание верхнего века от верхнего края радужки при взгляде вниз (между веком и радужной оболочкой видна полоска склеры).

Симптом Kocher - противоположный симптому Graefe. Симптом Moebius - расхождение глазных яблок в стороны

при приближении к глазам предмета.

Симптом Мелихова - блеск в глазах, гневный взгляд. Симптом Rosenbach - дрожание век при их смыкании. Симптом Jellinek - потемнение кожи верхнего века. Симптом Sanger - мешкообразное свисание век. Тахикардия при токсическом зобе является следствием

нарушения функции сердечно-сосудистой системы. Учащение ритма сердечных сокращений и усиление работы сердца в дальнейшем ведут к гипертрофии сердечной мышцы и расширению полостей сердца, что может вызвать расширение атриовентрикулярного кольца и, как следствие этого, относительную недостаточность митрального клапана сердца.

Наряду с усилением сердечных сокращений тонус периферических сосудов падает, давление в них понижается. Возникает большая разница между систолическим и диастолическим давлением. При тяжелых формах тиреотоксикоза часто появляется мерцательная аритмия.

Тремор растопыренных пальцев вытянутых рук встречается у большинства больных с тиреотоксическим зобом.

При тяжелых формах тиреотоксикоза отмечается нарушение функции печени и почек (печень увеличивается в размерах). Больные c тиреотоксикозом страдают нарушением аппетита (аппетит может быть как понижен, так и повышен - «волчий аппетит»). У них часто возникает нарушение обмена веществ, проявляющееся резким повышением основного, углеводного, жирового, белкового и водного обмена. К тому же тиреотоксикоз сопровождается резким нарушением йодного обмена. Содержание йода в крови больных резко увели-

369

чивается за счет органической фракции, связанной с белками.

Ряд симптомов, обнаруживаемых у больных с базедовым зобом, связаны с давлением увеличенной щитовидной железы на соседние органы и ткани. К числу таких симптомов относится симптомокомплекс Horner, проявляющийся птозом, миозом, энофтальмом и обусловленный сдавлением симпатического шейного ствола.

У больных c базедовой болезнью нарушается терморегуляция (температура тела часто повышена, имеет место усиленное потоотделение). Бессонница не дает отдыха корковым клеткам, работоспособность их полностью не восстанавливается. Больные становятся чрезвычайно возбудимыми, раздражительными.

Лечение зоба. Все узловые, включая смешанные формы зоба, требуют только оперативного лечения. При диффузном зобе показано консервативное лечение.

Консервативное лечение эндемического зоба применяется преимущественно на ранних стадиях заболевания, особенно в детском и молодом возрасте. Специфическая консервативная терапия больных с зобом заключается в назначении им препаратов йода, который оказывает тормозящее действие на выработку гипофизом тиреотропного гормона и уплотняет ткань щитовидной железы, уменьшая ее размеры и кровенаполнение. При этом следует помнить, что у одних больных лечение йодом может оказаться неэффективным, а у других - вызвать развитие явлений йодизма: насморк, головную боль, крапивницу, слюнотечение и пр. Поэтому перед началом лечения необходимо определить индивидуальную чувствительность больного к йоду.

Применение йода при эндемическом зобе рекомендуется в близких к физиологическим дозах. Больным назначают антиструмин по 1 таблетке ежедневно (по 1 мг йодистого калия) или через 1-2 дня. Больший эффект можно получить от лечения гормонами щитовидной железы - тироксина (а также трийодтирозина) или соответствующего гормонального пре-

370

парата тиреоидина. Последний в дозе 0,001-0,1 в день или через день хорошо переносится больными, не вызывает симптомов тиреотоксикоза и может назначаться длительное время. При этом больные должны находиться под наблюдением врача. Под действием тиреоидина уменьшается выделение тиреотропного гормона. Из других препаратов может быть применен тиреокомб или тиреотом.

При лечении тиреотоксического зоба используется курс йодотерапии, предложенный Плюммером. Из йодсодержащих препаратов в клинической практике широко используются люголевский раствор и дийодтирозин. Большое распространение получили пилюли Шерешевского (по 1 пилюле 2 раза в день во время еды на протяжении 20 дней).

Необходимо помнить, что лечение больных с тиреотоксическим зобом должно быть комплексным с учетом всех симптомов тиреотоксикоза и назначением препаратов, позволяющих уменьшить выраженность клинических проявлений тиреотоксикоза.

В последнее время для лечения тиреотоксического состояния стали применять препараты, активным началом которых является тиомочевина (тиоурацил, метилтиоурацил, 6- метилтиоурацил). Однако следует отметить, что при длительном употреблении метилтиоурацила наступает заметное увеличение щитовидной железы и усиливается ее васкуляризация.

Антитиреоидным свойством обладает и мерказолил. Как показала клиническая практика, хороший терапевтический эффект при лечении больных с тиреотоксикозом получен от применения радиоактивного йода.

Оперативное лечение показано при всех узловых формах зоба. Однако, по мнению О.В.Николаева и др., при двусторонних полинодозных нетоксических зобах, не вызывающих компрессии органов шеи и не увеличивающихся в размере, с операцией можно повременить. Оперативное лечение показано и при диффузном токсическом зобе, когда проводимое

371

консервативное лечение оказывается неэффективным или больной не переносит препараты йода.

Основным временным противопоказанием к операции при узловых формах зоба является наличие у больного явлений тиреотоксикоза. После устранения этих явлений больной должен быть оперирован.

Операции могут быть выполнены как под местным обезболиванием в сочетании с нейролептаналгезией, так и под наркозом. При тиреотоксикозе методом выбора должен быть наркоз.

Различают следующие виды операций при зобе: удаление щитовидной железы (экстирпация), удаление части щитовидной железы (резекция), вылущивание узла из ткани щитовидной железы (энуклеация).

При нетоксическом узловом зобе перед хирургом стоят две задачи: 1) удалить всю патологически измененную часть щитовидной железы; 2) оставить нормальную ткань железы в объеме, достаточном для обеспечения организма больного необходимым количеством гормонов.

Диффузный токсический зоб требует удаления более значительной части щитовидной железы - субтотальной резекции железы, с оставлением небольшого количества ткани железы по бокам от трахеи.

У некоторых больных объем удаляемой ткани щитовидной железы может соответствовать одной из ее долей. В таком случае говорят об удалении доли щитовидной железы.

Во время операции на щитовидной железе необходимо обращать внимание на следующие моменты:

1)правильно выбирать место разреза кожи и подлежащих тканей с целью обеспечения достаточной экспозиции и соблюдения требований косметики;

2)выделять щитовидную железу следует субфасциально, ибо только при этом создаются условия для предотвращения повреждения гортанного нерва, паращитовидных желез и других органов шеи;

372