8 Заболевания щитовидной железы / Заболевания щитовидной железы
.pdf3)выполнять тщательный гемостаз, поскольку только «сухое» операционное поле позволяет проводить операцию анатомично и без осложнений;
4)при токсическом зобе, особенно когда операция выполняется под наркозом, необходимо тщательно орошать операционное поле раствором новокаина для того, чтобы отмыть выдавленный из ткани щитовидной железы гормон и предупредить развитие тиреотоксического криза в послеоперационном периоде.
Во время операции на щитовидной железе могут возникнуть осложнения. К наиболее частым осложнениям следует отнести повреждение гортанных нервов, случайное удаление паращитовидных желез, массивные кровотечения из ткани железы и крупных сосудов, расположенных рядом с ней. К редким осложнениям относятся развитие асфиксии, воздушной эмболии, повреждение трахеи, пневмоторакс. Основной мерой профилактики операционных осложнений следует считать высокую профессиональную подготовку хирурга.
Течение послеоперацион ного п ерио да после операций на щитовидной железе во многом обусловлено тщательностью выполнения основных моментов оперативного вмешательства. Оно может быть не осложненным и осложненным. Все осложнения послеоперационного периода имеют прямую связь с осложнениями, развивающимися во время операции.
Наиболее серьезным осложнением после операций по поводу тиреотоксического зоба считается тиреотоксический криз, причиной развития которого является недостаточная подготовка больного к операции.
Клиническая картина тиреотоксического криза проявляет-
ся выраженным беспокойством больного, тремором конечностей, повышением температуры тела до 40-410С, учащением пульса до 130-140 уд./мин. Поздно начатая терапия тиреотоксического криза приводит к смерти больного.
Для борьбы с тиреотоксическим кризом необходимо внутривенное введение: 10% раствора Люголя каждые 3 ч, с до-
373
бавлением в него несколько миллилитров гипосульфита соды до полного обесцвечивания вводимого раствора; больших количеств (до 5-6 л) 5% раствора глюкозы; витаминов группы В и С. Одновременно назначают жаропонижающие препараты - пирамидон, фенацетин, аспирин, а также применяют лед, помещенный в резиновые баллоны. Используют стероидные гормоны, соли Са и К, резерпин.
Другим осложнением послеоперационного периода явля-
ется кровотечение из раны и образование в ней гематом. В
этом случае показана немедленная ревизия раны. Повреждение во время операции гортанного нерва вызы-
вает развитие афонии, а удаление паращитовидных желез приводит к возникновению паратиреоидной тетании, механизм развития которой связан с резким нарушением кальциевого обмена.
Развивающийся, как правило, односторонний паралич гортанного нерва требует длительного консервативного лечения. При острой паратиреоидной тетании внутривенно вводят 10-20 мл 10% раствора хлористого кальция 2-3 раза в день. Отсутствие эффекта от лечения является показанием к пересадке околощитовидных телец крупного рогатого скота или подсадке бульонной косточки по Оппелю.
Среди осложнений позднего послеоперационного периода необходимо отметить развитие недостаточности функции щитовидной железы - гипотиреоз. В этом случае показано назначение гормонов щитовидной железы.
Воспалительные заболевания щитовидной железы чаще развива-
ются на фоне уже существующего зоба (в таком случае принято говорить о струмите), но в некоторых случаях воспаляется неизмененная щитовидная железа (тогда речь идет о тиреоидите).
Воспалительный процесс в щитовидной железе может протекать в острой, подострой и хронической формах. Некоторые случаи острого воспаления переходят в хроническое течение. Однако известны случаи первично развивающегося хронического воспаления в щитовидной железе, связанного со специфической инфекцией (туберкулез, сифилис, актиномикоз), а также воспаления неинфекционной природы (тиреоидиты
Hashimoto и Riedel).
374
Острый тиреоидит (струмит) возникает в результате проникновения в ткань щитовидной железы инфекции (обычно гематогенным путем).
Клиническая картина характеризуется всеми признаками воспаления: боль в области шеи; повышение температуры тела до 380С; появление на передней поверхности шеи опухолевидного образования, резко болезненного при пальпации; общее недомогание, головная боль.
Диагноз острого тиреоидита (струмита) обычно не труден. Лечение консервативное. В случае развития полости абсцесса, выявляемой при ультразвуковом исследовании щитовидной железы, показано оперативное лечение - вскрытие полости абсцесса. При любом остром воспалении ткани щитовидной железы показана антибиотикотерапия.
Подострый тиреоидит (болезнь de Quervain, гигантоклеточный тиреоидит) впервые описан Кервеном в 1904 г. При гистологическом исследовании ткани щитовидной железы в ней обнаруживают большое количество гигантских клеток.
Для этой формы тиреоидита характерно острое начало. В большинстве случаев в процесс вовлекается вся железа, но иногда процесс может локализоваться и в одной доле. Клинические проявления подострого тиреоидита скудные. Больные отмечают субфебрильную температуру тела, при пальпации шеи обнаруживается увеличенная, мягкая, болезненная щитовидная железа. Болезнь длится несколько месяцев, никогда не сопровождается нагноением и не переходит в хроническую стадию.
Хронические неспецифические тиреоидиты. К этой форме хрониче-
ского воспаления щитовидной железы относятся тиреоидит Riedel и ти-
реоидит Hashimoto.
Аутоиммунный тиреоидит Hashimoto. В крови больных с тиреоидитом Hashimoto были обнаружены аутоиммунные тела. Это позволило утверждать, что различные факторы вызывают повреждение клеток щитовидной железы и выход в кровь антигенов.
Клиническая картина при тиреоидите Hashimoto типична. Это обычно женщины в возрасте от 40 до 60 лет, отмечающие появление плотного узла на передней поверхности шеи и ощущающие чувство давления в области щитовидной железы. Нередко у них обнаруживаются явления гипотиреоза - слабость, зябкость, сухость кожи, запоры.
Пальпаторно щитовидная железа плотная, диффузно увеличена, безболезненная, с четкими границами, смещается при глотании. Для установления диагноза большое значение имеет обнаружение в крови больного антител к щитовидной железе.
Тиреоидит Riedel - очень редкое заболевание. Самой характерной особенностью его является не просто фиброз участка ткани щитовидной железы, а переход патологического процесса на ее капсулу и соседние органы и ткани.
375
Страдают этим заболеванием обычно женщины в возрасте 30-40 лет. Они отмечают появление на шее плотного опухолевидного образования, чаще с одной стороны, которое вызывает чувство давления, затруднение дыхания. В некоторых случаях больные жалуются на боли в области шеи из-за компрессии нервов.
При осмотре обращает на себя внимание асимметрия шеи за счет увеличения одной из долей щитовидной железы. В ней пальпируется плотный, бугристый, иногда болезненный узел.
Поставить диагноз тиреоидита Riedel очень трудно. Его часто принимают за рак щитовидной железы.
Лечение воспалительных заболеваний щитовидной железы чаще кон-
сервативное и относится к компетенции эндокринологов. Однако в случае образования абсцесса показано хирургическое лечение. К тому же сочетание этих заболеваний с зобом и вызываемая ими компрессия соседних со щитовидной железой органов и тканей заставляет часто прибегать к хирургическому лечению.
Злокачественные опухоли щитовидной железы составляют 1% от всех злокачественных образований человека. Среди них 60% приходится на высокодифференцированный рак. Большинство авторов считает, что рак щитовидной железы развивается преимущественно в измененной ткани железы, особенно при узловых формах зоба.
Клиническая картина рака щитовидной железы в начальных стадиях заболевания очень скудна. Основным симптомом его является увеличение размеров щитовидной железы или появление узла в одной из ее долей, по которому поставить диагноз бывает очень трудно. К поздним симптомам злокачественного процесса, развивающегося в щитовидной железе, относится ограничение смещаемости опухоли, когда она прорастает в соседние ткани и органы. При этом у некоторых больных выявляется осиплость голоса. Признаком злокачественного процесса считается наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов.
Течение рака щитовидной железы разнообразно. При высокодифференцированных опухолях наблюдается медленное течение, а при недифференцированных - быстрое развитие опухоли и метастазов.
Диагноз рака щитовидной железы до операции удается установить в 40-50% случаев. Важную роль в диагностике рака щитовидной железы играет цитологическое исследование пунктата из опухоли. Точность цитологического исследования достигает 80-88%.
Лечение рака щитовидной железы зависит от стадии заболевания. При раке I-IIa стадии выполняют субтотальную резекцию щитовидной железы или удаляют пораженную долю железы вместе с перешейком. При раке IIб-III стадии целесообразно прибегать к комбинированному лечению. На первом этапе проводят дистанционную гамма-терапию на первичную опухоль и регионарные метастазы, а затем выполняют операцию.
376
Оперативное вмешательство при раке щитовидной железы IIб, IIIа, IIIб стадий обычно заключается в полном удалении щитовидной железы (тиреоидэктомия) с одновременным удалением регионарных лимфатических узлов (операция Crile).
При неоперабельной стадии заболевания показана лучевая терапия. В специализированных клиниках разработаны методики, позволяющие достаточно эффективно проводить лучевую терапию в каждом конкретном случае.
Данные литературы показывают, что отдаленные результаты лечения рака щитовидной железы мало удовлетворительны.
377