8 Заболевания щитовидной железы / Заболевания щитовидной железы

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Анатомо-физиологические данные. Щитовидная железа (glandula thyreoidea) важный, а по величине самый большой эндокринный орган, расположенный в переднем отделе шеи. Вес щитовидной железы у взрослого человека равен 25-30 г.

Форма щитовидной железы достаточно изменчива, но чаще всего железа состоит из трех основных долей. Две боковые доли лежат на боковых поверхностях трахеи и глотки. Верхние полюсы их доходят до средней части щитовидного хряща. В нижней части боковые доли соединяются между собой перешейком - третьей долей щитовидной железы.

Спереди и сбоку щитовидная железа покрыта фасциальными листками и мышцами. Кзади от мышц и кнаружи от задневнутреннего края щитовидной железы находится сосудисто-нервный пучок, состоящий из внутренней яремной вены, общей сонной артерии и проходящего между ними блуждающего нерва.

Ни один из органов человека не имеет такого богатого кровоснабжения, как щитовидная железа. Главные артерии железы, как правило, делятся на ветви до входа в орган и соединяются между собой, а также сосудами окружающих щитовидную железу органов и тканей.

Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется двумя верхними и нижними щитовидными артериями. Вены щитовидной железы не во всех отделах соответствуют ходу артерий. Общее количество вен и ширина их просвета значительно превосходят количество и ширину соответствующих артерий. Венозные сосуды располагаются на передней и боковых поверхностях железы.

Близко к сосудам щитовидной железы прилежат верхний и нижний гортанные нервы. Нижний гортанный нерв состоит из двух ветвей - внутренней чувствительной и наружной двигательной, принимающей участие в натяжении голосовых связок. Повреждение его во время операции ведет к развитию афонии.

Непосредственно к наружной капсуле щитовидной железы прилежат четыре паращитовидные железы, играющие важную роль в регуляции обмена кальция в организме.

Основным микроскопическим структурным элементом щитовидной железы является фолликул - замкнутый пузырек, образованный одно-

353

слойным эпителием. Внутри фолликула находится коллоид - белковое вещество, секретируемое фолликулярными клетками и содержащее йод.

Установлено, что щитовидная железа является основным потребителем йода в организме человека. При этом следует отметить, что в ней обнаруживается только органический йод, являющийся составной частью всех гормонов, вырабатываемых щитовидной железой. Поступающий с пищевыми продуктами в организм больного неорганический йод попадает в фолликулы щитовидной железы, где служит материалом для образования органического йода, который, соединяясь с аминокислотой тирозина, способствует образованию дийодтирозина (неактивного гормона щитовидной железы). В результате соединения двух молекул дийодтирозина и потери одной белковой цепи образуется основной гормон щитовидной железы тироксин (тетрайодтиронин). В щитовидной железе обнаружено биологически активное соединение йода - трийодтиронин, отличающееся от тироксина большей активностью, а также гормонально активное вещество, не содержащее йод, - тирокальцитонин, которое снижает уровень кальция в крови, т.е. является антагонистом паратиреотропного гормона (гормона паращитовидных желез).

Действие тироксина на организм человека многообразно и заключается, прежде всего, в усилении потребления кислорода тканями организма и стимуляции всех видов обмена - углеводного, белкового, жирового, минерального и водного. Через этот гормон щитовидная железа оказывает влияние на функцию центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта, печени и других органов.

Функция самой щитовидной железы регулируется в основном системой аденогипофиз-гипоталамус. В передней доле гипофиза вырабатывается тиреостимулирующий гормон, или тиреотропный гормон гипофиза, повышающий функцию щитовидной железы. Гипоталамус продуцирует нейросекрет, стимулирующий выработку тиреотропного гормона гипофиза. Таким нейросекретом является тиреотропин-рилизинг-гормон, контролирующий секрецию тиреотропного гормона. В то же время увеличение в крови гормонов щитовидной железы вызывает угнетение тиреотропной функции гипофиза, при уменьшении концентрации тироксина в крови увеличивается продукция тиреостимулирующего гормона.

На функцию щитовидной железы влияют гормоны коры надпочечников и в меньшей мере - других эндокринных органов. Функция щитовидной железы зависит от симпатической и парасимпатической нервной системы, однако эта зависимость несравнима с гормональной регуляцией.

Этиология, патоморфология и классификация заболе-

ваний щитовидной железы. Все заболевания щитовидной железы, при которых приходится применять хирургическое лечение, сопровождаются увеличением размеров этого орга-

354

на вследствие развития в ткани железы воспалительного процесса (воспалительные заболевания), а также в результате гиперплазии - увеличения количества клеток или гипертрофии - увеличения объема клеток ткани щитовидной железы (что принято называть зобом).

Процесс гиперплазии эпителия щитовидной железы может захватить всю железу или ограничиться отдельным ее участком. В связи с этим различают диффузную и узловую формы зоба. Однако нередко встречаются случаи, когда имеет место сочетание обеих форм (смешанный зоб).

При гиперплазии ткани щитовидной железы, сопровождающейся появлением атипичных клеток, зоб принимает злокачественный характер (злокачественная опухоль).

В механизме возникновения гиперплазии ткани щитовидной железы (развития зоба) основная роль принадлежит недостаточности синтеза железой тиреотропных гормонов (главным образом тироксина), развивающейся под влиянием как внешних (недостаток поступления в организм йода), так и внутренних (генетическая недостаточность ферментов, усиленное потребление тканями организма тироксина) факторов. В то же время известно, что выработка тиреоидных гормонов в щитовидной железе находится в тесной зависимости от выделения гипофизом тиреотропного гормона. Повышенное содержание последнего в крови ведет к стимуляции пролиферативных процессов в щитовидной железе, к ее гиперплазии. Вначале гиперплазия носит диффузный (компенсаторный) характер, а затем может приобрести характер очагов (образование очаговых пролифератов вплоть до образования доброкачественной и злокачественной опухолей). Эти процессы могут идти как с повышенной выработкой тиреоидных гормонов, так и при нормальной секреции щитовидной железы.

Для развития гиперплазии ткани щитовидной железы большое значение имеет воздействие различных факторов на нервную систему человека. Психические перегрузки, эмоциональный шок, а также острая и хроническая интоксикация,

355

приводящие к функциональным расстройствам коры головного мозга, могут быть непосредственной причиной развития зоба.

Наряду с изменением величины и формы щитовидной железы может меняться и ее функция, что влечет за собой определенные патологические изменения в организме больного. Повышение функции щитовидной железы создает в организме состояние гипертиреоза, понижение - гипотиреоза. Поэтому принято говорить о гипертиреоидном, или токсическом, зобе и гипотиреоидном зобе. Достаточно часто, особенно в неэндемических областях (областях, где в природе имеется достаточное количество йода), зоб может протекать без нарушения функции щитовидной железы - нетоксиче-

ский, или эутиреоидный, зоб.

Морфофункциональные изменения, возникающие в щитовидной железе, лежат в основе классификаций заболеваний щитовидной железы. Наибольшее распространение в клинической практике получила классификация В.Г.Баранова и Н.Ф.Николаева (1966). По этой классификации различают шесть основных групп заболеваний щитовидной железы:

I. Спорадический зоб:

1)без нарушения функции железы (нетоксический, эути-

реоидный):

а) диффузный, б) нодозный (узловой), в) диффузнонодозный (смешанный);

2)с повышенной функцией железы (гипертиреоидный, ток-

сический):

а) диффузный (базедова болезнь),

б) нодозный (токсическая аденома железы), в) диффузно-нодозный;

3)с пониженной функцией железы (гипотиреоидный):

а) диффузный, б) нодозный, в) диффузно-нодозный.

II. Эндемический зоб - встречается в определенных географических областях (он имеет те же подгруппы, что и спорадический). III. Гипотиреоз (как самостоятельная нозологическая единица):

1) гипотиреоз взрослых,

356

2) кретинизм - гипотиреоз врожденный или развившийся в раннем детстве.

IV. Воспалительные заболевания щитовидной железы:

1) острые, б) подострые, в) хронические.

V. Доброкачественные опухоли щитовидной железы. VI. Злокачественные опухоли щитовидной железы.

Хирургическому лечению подлежат узловые и смешанные формы зоба, а также опухоли щитовидной железы. При этом хирургу важно знать, какая доля железы поражена патологическим процессом, а также сколько (один или несколько) узлов имеется в щитовидной железе. Это необходимо, вопервых, для того, чтобы представлять себе объем оперативного вмешательства на железе; во-вторых, потому, что одиночные узлы требуют особого внимания с онкологической точки зрения - они, как известно, чаще малигнизируются; в - третьих, у больных с множественными узлами можно ожидать развития некоторых неблагоприятных последствий после операции (рецидивы заболевания, возникновение гипотиреоза) и, следовательно, за ними необходимо более тщательно наблюдать, а в некоторых случаях проводить лечение тиреоидином.

Тиреотоксикоз - патологическое состояние организма, в основе которого лежит усиление гормонообразовательной функции щитовидной железы, ведущее к избыточному накоплению тироксина в его тканях.

Повышенное гормонообразование может возникнуть при раздражении гипоталамических центров, импульсы из которых поступают в щитовидную железу парагипофизарно - по симпатическим путям или трансгипофизарно - путем активации секреции тиреотропного гормона передней доли гипофиза.

Возбуждение гипоталамических центров обычно происходит в результате расстройства высшей нервной деятельности, наступающего в связи с эмоциональной или психической травмой. Кроме этого, к развитию тиреотоксикоза мо-

357

жет привести нарушение биосинтеза гормона щитовидной железы, когда усиливается образование более активного, чем тироксин, трийодтиронина.

Проявления тиреотоксикоза представляют собой сложный комплекс признаков, обусловленных, с одной стороны, избыточной продукцией тироксина и измененной чувствительностью периферических органов и тканей к действию на них тироксина, а с другой - расстройством нервной деятельности, возникающим первично и усугубленным действием тироксина.

Клинические проявления тиреотоксикоза во многом определяются действием тироксина на функцию сердечнососудистой и пищеварительной систем, а также на основные компоненты обмена веществ в организме. Ведущими симптомами тиреотоксикоза являются: тахикардия, мышечная слабость (миопатия), пучеглазие, потеря массы тела, повышенная раздражительность, потливость, тремор рук. Механизм их развития представлен на схеме 10.

Тяжесть тиреотоксикоза обусловливается выраженностью его проявлений, общим состоянием больного и его трудоспособностью. Определение тяжести состояния больного при тиреотоксикозе основывается на классификации тиреотоксикоза, предложенной St.Milcu, который выделяет следующие стадии тиреотоксикоза.

Первая стадия (невротическая) - на первый план выступают невротические явления при отсутствии других симптомов тиреотоксикоза.

Вторая стадия (нейрогуморальная) - характеризуется появлением выраженных симптомов тиреотоксикоза.

Третья стадия (висцеропатическая) - в патологический процесс вовлекаются внутренние органы с развитием в них органических изменений.

Четвертая стадия (кахектическая) - характеризуется развитием необратимых дистрофических изменений в органах и системах.

358

С х е м а 10

Механизм развития симптомов тиреотоксикоза

Кроме учета клинических проявлений тиреотоксикоза для определения степени его тяжести большое значение имеет исследование функционального состояния щитовидной железы. Определение степени тяжести тиреотоксикоза необходимо для решения вопроса лечебной тактики у больных с диффузным тиреотоксическим зобом в пользу выполнения операции.

359

Диагностика патологических изменений в щитовидной железе. Патологические изменения в щитовидной железе проявляются изменением ее размеров и формы, а также нарушением функции этого органа. Поэтому при обследовании щитовидной железы основное внимание уделяется определению этих параметров.

Во время обследования больного с предполагаемым заболеванием щитовидной железы необходимо осмотреть переднюю поверхность шеи и пропальпировать область расположения щитовидной железы. С помощью этих методов исследования удается определить размеры и форму железы. Для единообразной оценки степени увеличения щитовидной железы в клинической практике принято выделять шесть категорий размера щитовидной железы:

0 - железа не видна, не прощупывается или едва прощупывает-

ся;

I - железа не видна при осмотре, но отчетливо прощупывается; II - железа видна при акте глотания и прощупывается;

III - железа хорошо видна при осмотре передней поверхности шеи;

IV - железа настолько увеличена, что изменяет конфигурацию шеи;

V - железа имеет очень большие размеры.

Третья-пятая категории или степени увеличения щитовидной железы рассматриваются как зоб.

Эта классификация весьма удобна для оценки особенно диффузного увеличения щитовидной железы. При узловых формах зоба железа в обычном положении шеи может быть и не видна, и не прощупываться.

Осмотр передней поверхности шеи для выявлений изменений размеров щитовидной железы должен проводиться при хорошем освещении, а больной должен находиться прямо перед врачом. Выполнение больным глотательного движения помогает визуализации щитовидной железы.

Во время пальпации области щитовидной железы необходимо попросить больного сидеть, не напрягая мышцы шеи и

360

немного опустив подбородок. Сначала с помощью поверхностной пальпации определяют контуры щитовидной железы. Затем проводят пальцами по средней линии шеи от щитовидного хряща до вырезки грудины, что позволяет ощупать область перешейка. Для ощупывания боковых долей щитовидной железы надо положить первый палец руки у передневнутреннего края соответственно боковой доле, а остальные пальцы завести глубоко за задний край кивательной мышцы. При этом увеличенная доля щитовидной железы окажется между первым и остальными пальцами руки. Большую помощь для определения размеров и формы щитовидной железы оказывает акт глотания, производимый больным во время ощупывания железы. В некоторых случаях пальпацию щитовидной железы производят в лежачем положении больного с запрокинутой головой. Для этого под верхнюю часть груди пациента подкладывают подушку.

Во время пальпации обращают внимание на размеры, форму железы, консистенцию ее ткани, ее смещаемость и связь с окружающими тканями и органами.

Размеры и расположение щитовидной железы могут быть определены с помощью рентгеновского исследования. Это исследование очень эффективно при атипичном (загрудинном или внутригрудном) расположении железы. Исследование щитовидной железы проводится на фоне контрастированного бариевой взвесью пищевода в боковой проекции

(исследование щитовидной железы с глотком бария).

В последнее время в клиническую практику внедрено

ультразвуковое исследование щитовидной железы (рис.97),

которое благодаря своей безопасности и большой информативности стало основным методом исследования.

Для исследования ткани щитовидной железы с целью определения клеточного состава опухоли железы применяет-

ся пункционная биопсия железы.

Определить функциональное состояние щитовидной железы удается с помощью косвенных (определение основного обмена веществ) и прямых (радиоизотопное сканирование)

361

методов исследования.

Рис. 97. Ультратомограммы щитовидной железы в норме (а), при узле (б), опухоли в правой доле (в) и кисте в левой доле (г)

Под основным обменом веществ (обмен веществ в покое и натощак) понимают, по Киплингу, то количество тепла, которое образуется при минимальных процессах обмена веществ и которого достаточно для поддержания нормальных жизненных функций организма. Гормон щитовидной железы тироксин выполняет специфическую функцию стимуляции окислительных процессов в организме. Поэтому количество выделяемого щитовидной железой тироксина имеет определяющее значение для активности основного обмена.

В норме при процессах сгорания в организме потребляется определенное количество кислорода и выделяется соответствующее количество углекислого газа. Отношение количества образовавшегося углекислого газа к количеству поглощенного кислорода называется дыхательным (респираторным) коэффициентом.

362