7 Заболевания молочных желез / Заболевания молочной железы

ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Анатомо-физиологические данные. Молочная железа - парный ор-

ган, развивающийся из эктодермы и являющийся видоизмененными кожными потовыми апокриновыми железами. Молочные железы располагаются на передней поверхности грудной клетки непосредственно на фасции большой грудной мышцы между III и VI ребрами с каждой стороны. Внутренней границей молочных желез являются края грудины, наружной - передняя подмышечная линия.

Каждая молочная железа состоит из 16-20 долек, расположенных радиально и оканчивающихся выводными протоками, открывающимися в области соска. Перед выходом на сосок протоки расширяются и образуют млечные синусы. Сам сосок окружен нежной пигментированной кожей -

ареолой (areola mammae).

Строма молочной железы окружена соединительнотканным футляром, образующимся из поверхностной фасции. Снаружи этот футляр окружен рыхлой жировой клетчаткой. От передней поверхности стромы молочной железы к глубоким слоям кожи идет большое количество плотных соединительнотканных тяжей (куперовых связок), которые являются продолжением междольковых перегородок. Такие же тяжи идут от задней поверхности стромы железы к фасции большой грудной мышцы.

Кровоснабжается молочная железа через ветви внутренней грудной артерии (a. mamaria interna), латеральной грудной артерии (a. thoracica lateralis) и ветвями задних межреберных артерий. Венозная система состоит из глубоких и поверхностных вен, сопровождающих артерии и впадающих в подмышечную, внутреннюю грудную, латеральную грудную вены и вены шеи и боковой поверхности груди. В толще железы вены образуют многочисленные сплетения и анастомозируют между собой.

Лимфатическая система молочной железы состоит из лимфатических сосудов, расположенных глубоко в ткани железы около молочных ходов. Эти сосуды несут лимфу в поверхностные лимфатические сосуды, которые образуют густую сеть вокруг соска и под ареолой (plexus areolaris superficialis). В это же сплетение идут лимфатические сосуды, собирающие лимфу из подкожной лимфатической сети. Отток лимфы от грудной железы идет в подмышечные, подключичные, парастернальные,

378

медиастинальные, межреберные лимфатические узлы, в лимфатические узлы брюшной полости к коронарной связке печени (рис.99).

Рис. 99. Пути оттока лимфы от молочной железы Лимфатические узлы: 1 - парамам-

марные; 2 - центральные подмышечные; 3 - подключичные; 4 - надключичные; 5 - глубокие шейные; 6 - парастернальные; 7 - перекрестные; 8 - идущие в брюшную полость;

9 - поверхностные паховые

Функция молочной железы - синтез и секреция молока. Она во многом зависит от деятельности эндокринных органов человека, главным образом от гипофиза. Гипофиз оказывает влияние на молочную железу как непосредственно, так и через яичники, надпочечники и щитовидную железу. Деятельность самого гипофиза контролируется гипоталамусом. Нейрогуморальные связи молочной железы представлены на схеме 11.

Методы диагностики заболеваний молочной железы

делятся на физические (осмотр, пальпация молочной железы) и специальные (рентгенологическое исследование, ультразвуковая томография, трансиллюминация, пункционная и эксцизионная биопсия).

Для установления характера заболевания, этиопатогенеза патологического процесса, развившегося в молочной железе, необходимо тщательно изучить жалобы больной, динамику развития в ней патологического процесса, анамнез жизни больной (особенно гинекологический) и выяснить, какие болезни в прошлом перенесла больная.

Женщины с заболеваниями молочных желез приходят к врачу с тремя видами жалоб: 1) на наличие болевых ощущений в одной или обеих молочных железах; 2) на наличие уплотнения ткани или опухоли в них; 3) на появление патологических выделений из соска.

379

С х е м а 11

Нейрогуморальные связи молочной железы

Кора головного мозга

При предъявлении больной жалоб на боли в молочной железе необходимо обратить внимание на их характер (постоянные; периодически появляющиеся; постоянные, но постепенно усиливающиеся), локализацию и иррадиацию, связь с менструальным циклом и температурной реакцией. При обнаруженном женщиной уплотнении ткани железы следует спросить об изменении размеров этого уплотнения за последнее время и зависимость этого изменения от менструального цикла.

В случае наличия патологических выделений из соска надо уточнить их характер и определить связь с размерами опухолевидного образования в молочной железе (уменьшается ли размер опухоли после того, как появились выделения из соска).

380

Изучая анамнез жизни больной, необходимо установить время начала менструаций и их характер (скудные, умеренные, обильные), количество беременностей и родов, наличие выделений из половых путей. Большое значение имеет выявление хронических заболеваний матки и ее придатков (аднексит, кисты, фибромиомы матки). У женщин в период менопаузы необходимо установить время прекращения месячных, т.е. длительность менопаузы до появления патологического процесса в молочной железе.

Физические методы исследования. Обследование мо-

лочной железы лучше всего проводить в середине менструального цикла (через 10-12 дней после окончания менструации). Для установления места локализации патологического процесса в молочной железе ее делят двумя взаимно перпендикулярными линиями, проходящими через сосок, на четыре квадранта - внутренний и наружный верхние, внутренний и наружный нижние.

Во время осмотра молочных желез (обязательно сравнительного) обращают внимание на форму и размеры молочных желез, на состояние их кожного покрова и сосков. Большую помощь при осмотре молочных желез оказывает положение больной - она должна положить свои руки на талию - «положение подбоченясь», что способствует напряжению больших грудных мышц и лучшему выявлению опухолевых образований в молочной железе. Осматривая больную, надо обратить внимание на области расположения регионарных лимфатических узлов (над- и подключичных, подмышечных).

Пальпацию молочных желез следует выполнять в положении больной стоя, сидя и в положении лежа. При пальпации всегда надо ощупывать обе молочные железы, начиная со здоровой, поскольку патологический процесс может находиться одновременно в двух железах. Ощупывание молочных желез производят кончиками пальцев или ладонной поверхностью кисти. После пальпации молочных желез необ-

381

ходимо пальпировать области расположения регионарных лимфатических узлов - подмышечных и подключичных.

Специальные методы исследования позволяют уточнить характер и локализацию патологического процесса в молочной железе.

У л ь т р а з в ук о в а я т о м о г р а ф и я в настоящее время занимает ведущее место среди специальных методов исследования, позволяющих выявить патологический процесс в молочной железе. Кистозные образования в молочной железе с помощью ультразвукового исследования выявляются в 98% случаев. Некоторые дифференциально-диагностические трудности возникают во время ультразвукового исследования в случае необходимости отличить доброкачественный патологический процесс, локализующийся в молочной железе, от злокачественного. Инволютивный фон молочной железы значительно затрудняет выявление гипоэхогенных образований в ней.

Р е н т г е н о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е молочной железы (маммография) до настоящего времени остается наиболее часто применяемым методом диагностики заболеваний молочной железы. Оно позволяет обнаружить злокачественную опухоль на фоне диффузных и узловых доброкачественных гиперплазий, провести дифференциальную диагностику доброкачественного и злокачественного процесса и уточнить его локализацию, а также определить степень распространенности патологического процесса в ткани молочной железы. В клинической практике используют простую и контрастную маммографию.

Простая маммография выполняется в двух проекциях - прямой и боковой. Патологические изменения в молочной железе при простой маммографии можно обнаружить лишь в том случае, если консистенция очага поражения и его плотность отличается от плотности ткани молочной железы.

Контрастная маммография (дуктография, галактография) заключается в выполнении рентгенографии молочной железы после предварительного введения в ее протоковую систе-

382

му контрастного раствора. Это исследование обычно назначаетсяв тех случаях, когда больные отмечают наличие выделений из соска. Контрастный раствор вводят в расширенные молочные ходы, расположенные в области соска. Это исследование позволяет оценить состояние протоков молочной железы, выявить внутрипротоковую инфильтрацию, помогает определить локализацию, форму и размеры опухоли, облегчает выполнение диагностической биопсии.

Вместо контрастного раствора в протоки молочной железы можно ввести воздух - пневмомаммография, что позволяет получить более точное представление о форме патологического образования, уточнить его отношение к окружающим тканям и определить характер опухоли.

Р а д и о и з о т о п н о е и с с л е д о в а н и е молочной железы, по мнению большинства исследователей, считается высокоинформативным методом диагностики предопухолевых и опухолевых заболеваний молочной железы. В основе этого исследования лежит способность опухолевой ткани (особенно злокачественной) активно накапливать введенный в организм женщины радиоактивный фосфор (32Р), который улавливается специальными счетчиками.

Т р а н с и л л ю м и н а ц и я молочной железы - метод исследования молочной железы с помощью луча от щелевой лампы. Лампа подводится под молочную железу больной, находящейся в темной комнате. Плотная ткань опухоли не пропускает световой луч, что и позволяет выявить опухоль на фоне жировой ткани, пропускающей лучи света. К сожалению, это исследование может быть применено только у женщин с отвислой молочной железой.

Ц и т о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е выделений из соска молочной железы позволяет судить о характере патологического процесса, развивающегося в ней.

П ун к ц и о н н а я б и о п с и я ткани молочной железы дает возможность установить характер клеток, находящихся в опухолевой ткани молочной железы, и является ведущим ме-

383

тодом дифференциальной диагностики доброкачественного и злокачественного процессов.

Как показала клиническая практика, для наиболее успешной диагностики патологических процессов в молочной железе следует использовать триаду методов исследования: клинический, ультразвуковой (или рентгенологический) и цитологический. Это позволяет точно сформулировать диагноз заболевания молочной железы в 95-98% случаев.

Дисгормональные заболевания молочной железы. В

тканях, образующих молочную железу, в норме происходят циклические изменения, тесно связанные с менструальным периодом, периодом беременности и кормления ребенка, а также с периодом менопаузы. Нарушение функции органов эндокринной системы приводит к изменению гормонального профиля организма женщины, что нередко сопровождается развитием в ее молочной железе патологических процессов, которые получили собирательное название «дисгормональные заболевания молочной железы».

Как показала клиническая практика, эти заболевания возникают главным образом в результате нарушения продукции яичниковых гормонов (гипо-, гипер- и дисфункции).

При гипофункции яичников на фоне недостаточной продукции эстрогена и прогестерона наблюдается нарушение менструального цикла (месячные кратковременные, скудные или отсутствуют - аменорея), а в некоторых случаях имеет место недоразвитие или гипоплазия молочных желез и недоразвитие половых органов.

Дисфункция яичников выражается нарушением соотношений между выработкой ими фолликулина и прогестерона, которые встречаются в разных комбинациях.

Гиперпродукция гормонов яичника у больных с дисгормональными заболеваниями молочных желез встречается довольно редко.

В клинической практике чаще всего приходится встречаться со следующими дисгормональными заболеваниями молочной железы.

384

Мастодиния проявляется резко выраженными болевыми ощущениями в молочной железе и бывает в детородном периоде (20-40 лет). В большинстве случаев мастодиния встречается у женщин не рожавших или мало рожавших. Молочные железы у них умеренно развиты, менструальный цикл чаще нормальный, но у некоторых месячные нерегулярные. За 10-12 дней до менструации при мастодинии появляется набухание и отек тканей молочной железы, а у некоторых женщин обнаруживается умеренное диффузное уплотнение ткани железы.

Тиреотоксическая мастопатия (болезнь Вельяминова)

встречается у женщин в возрасте 20-40 лет, в анамнезе которых нередко отмечаются тяжелые психические травмы или перенесенные острые инфекции. Болезнь проявляется болями в обеих молочных железах, которые носят постоянный характер, но усиливаются в предменструальный период.

При осмотре молочных желез в них обнаруживают опухолевидные образования в виде различного размера «комков», или различного размера и формы плоских «лепешек», или больших, занимающих всю железу, «дисков». Изменений со стороны регионарных лимфатических узлов нет. У больных отмечаются выраженная астения и явления тиреотоксикоза (раздражительность, беспокойство, сердцебиение, плохой сон, мышечная слабость, утомляемость). Щитовидная железа у этих женщин всегда диффузно увеличена, на ощупь мягкая, безболезненная.

Узловая фиброзная мастопатия характеризуется воз-

никновением в молочной железе болезненных узлов умеренно плотной консистенции без четких контуров и сливающихся с окружающими тканями. Это заболевание встречается у женщин в возрасте 40-60 лет. Боли из молочной железы могут иррадиировать в подмышечную ямку, плечо и в руку на стороне поражения молочной железы. Характерным признаком мастопатии является наличие множества узлов в молочной железе и двустороннее поражение.

385

Фиброаденома молочной железы представляет собой фиброэпителиальную опухоль. Если в опухоли преобладает фиброзная ткань, говорят о фиброаденоме, а в случае доминирования эпителиальной ткани - об аденофиброме. Это заболевание встречается у женщин молодого и среднего (старше 30 лет) возраста в период полного развития молочных желез.

В ткани молочной железы обнаруживают плотной консистенции опухоль, преимущественно округлой или овальной формы с гладкой, а иногда бугристой поверхностью, совершенно безболезненную. Опухоль имеет капсулу и поэтому четко ограничена и подвижна среди окружающих ее тканей.

Как показала клиническая практика, значительный процент опухолей молочной железы у женщин в возрасте 35-45 лет, которым ставится диагноз фиброаденома молочной железы, в действительности страдают раком молочной железы I стадии, что подтверждается срочным гистологическим исследованием, выполняемым во время операции.

Кистозные образования молочной железы составляют 40% среди всех дисгормональных заболеваний этого органа. Этот патологический процесс проявляется в разных видах в зависимости от возраста женщины, количества у нее родов и абортов, нарушения лактации и пр. Принято различать следующие формы кистозных заболеваний молочной железы

(Я.М.Брускин, 1962):

1.Мелкокистозные (поликистозные) заболевания молоч-

ной железы (болезнь Reclus - Schimmelbusch).

2.Макроскопически большие кисты (замкнутые, ретенционные кисты по Bloodgood).

3.Кисты с молозивными выделениями из соска (откры-

тые).

4.Кисты с кровянистыми выделениями из соска (кровоточащая молочная железа, или болезнь Минца).

Лечение больных с дисгормональными заболеваниями молочной железы должно начинаться после выявления фона, на котором развивается это заболевание, и включать в себя

386

препараты, устраняющие расстройства яичников (гормонотерапия).

В комплекс лечебных мероприятий должна включаться витаминотерапия, терапия седативными препаратами, микродозами йодида калия.

При узловых формах дисгормональных заболеваний молочной железы показано оперативное лечение - секторальная резекция ткани молочной железы со срочным гистологическим исследованием опухоли.

Рак молочной железы - одно из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований. По данным разных авторов, среди раковых заболеваний у женщин эта локализация рака занимает 3-4-е место, а среди всех опухолевых заболеваний молочных желез рак обнаруживают в 79,5- 83,9% случаев.

Чаще всего рак молочной железы обнаруживают у женщин в преклимактерическом или в раннем климактерическом возрасте (45-55 лет). Ведущее место среди причин, способствующих развитию рака молочной железы, отводится нарушениям деятельности женской половой сферы, особенно яичников.

Клинические формы рака молочной железы многооб-

разны. В зависимости от характера роста опухолевого процесса рак молочной железы может иметь узловую, представленную более или менее ограниченным узлом, и диффузную, имеющую вид инфильтрата.

У з л о в о й р а к молочной железы встречается наиболее часто. Первым клиническим признаком заболевания является появление плотного опухолевого узла в молочной железе. Этот узел чаще всего располагается в области верхнего наружного квадранта и, разрастаясь, инфильтрирует окружающие его ткани. При поверхностной локализации опухоли происходит сравнительно быстрое прорастание ее в кожу («симптом лимонной корочки»), а при глубоком расположении - в ретромаммарную клетчатку и мышцы. Переносимые током лимфы раковые клетки оседают в регионарных лим-

387