7 Заболевания молочных желез / Заболевания молочной железы
.pdfфатических узлах. Раковые клетки, попадающие в общий кровоток, оседают в костях (чаще в костях черепа), легких, яичниках и печени.
Д и ф ф уз н ы й р а к молочной железы характеризуется усиленным темпом роста опухолевого процесса и быстрым распространением опухоли в окружающие ткани грудной стенки, обширным метастазированием в регионарные лимфатические узлы, быстрым развитием отдаленных метастазов. При диффузной форме раковая опухоль не имеет четких границ. Диффузная форма рака молочной железы может иметь следующие разновидности:
1)отечно-инфильтративный рак (в молочной железе па-
льпируется уплотнение по типу инфильтрата без четких границ, над которым определяется симптом «лимонной корочки», в регионарных зонах обнаруживаются большие метастатические узлы);
2)маститоподобный рак (молочная железа увеличивается
вразмере, становится плотной, ограниченно подвижной за счет распространения опухоли на кожу, в ретромаммарную клетчатку; кожа молочной железы краснеет, в ткани железы появляются очаги распада, в которых развивается вторичная инфекция);
3)рожеподобный, или эризипелоидный, рак (в молочной железе помимо инфильтрации ткани железы имеет место внутрикожное распространение опухолевого процесса по лимфатическим щелям, что способствует появлению на коже молочной железы розоватого цвета очагов, напоминающих по внешнему виду рожистое воспаление кожи, которые распространяются на всю молочную железу и за ее пределы - раковый лимфангиит);
4)панцирный рак (опухолевый процесс инфильтрирует не только ткань молочной железы, но и всю толщу кожи и подкожную клетчатку, сдавливая железу как панцирь, что способствует уменьшению размеров молочной железы и появлению на коже мелких изъязвлений, покрытых корками).
388
Кредким формам рака молочной железы относится б о -
ле з н ь P a g e t . Опухоль возникает из крупных протоков внутри соска и распространяется на его поверхность (рак соска) и в глубь железы. Первое проявление заболевания - утолщение соска и поверхностные экскориации с плотно сидящими на них корочками. В этой стадии заболевание нередко принимают за экзему соска и проводят лечение различными мазями. Постепенно происходит разрушение и глубокое изъязвление соска с распространением процесса на ареолу. В толще молочной железы появляется плотный опухолевый узел, увеличиваются регионарные лимфатические узлы.
Стадии рака молочной железы. Специальный комитет при Международном союзе борьбы против рака в 1958 г. разработал классификацию рака молочной железы по системе TNM. Как показывает само название, эта система учитывает три фактора: состояние опухоли (T - tumor), лимфатических узлов (N - nodes) и наличие отдаленных метастазов (M - metastasis). Согласно этой классификации предложены следующие градации этих факторов.
Т - первичная опухоль
Т1 - опухоль величиной до 2 см в ее наибольшем размере. Кожа молочной железы не поражена (исключая случаи болезни P a g e t , ограниченной соском). Сосок молочной железы не втянут, отсутствует фиксация опухоли к грудной стенке или грудной мышце.
Т2 - опухоль от 2 до 5 см в ее наибольшем диаметре, или неполная фиксация кожи (ограниченная опухоль или сморщивание), или ретракция соска (при субареолярных опухолях), или болезнь P a g e t , простирающаяся за пределы соска, нет фиксации опухоли к грудной стенке.
Т3 - опухоль от 5 до 10 см в ее наибольшем размере, или полная фиксация кожи (инфильтрация или изъязвление), или наличие симптома «лимонной корочки» в области опухоли, или фиксация к грудной мышце (неполная или полная), отсутствие фиксации к грудной стенке.
Т4 - опухоль более 10 см в ее наибольшем размере, или поражение кожи, или наличие симптома «лимонной корочки» в зоне, превосходящей размеры опухоли, но в пределах молочной железы, или фиксация к грудной стенке.
N - регионарные лимфатические узлы
N0 - отсутствие прощупываемых подмышечных лимфатических узлов с одной стороны.
389
N1 - односторонние подмышечные лимфатические узлы прощупываются, но смещаемые.
N2 - односторонние подмышечные лимфатические узлы спаяны друг с другом или с другими анатомическими образованиями.
N3 - односторонние надключичные и подключичные лимфатические узлы, смещаемые или фиксированные, или отек руки.
М - отдаленные метастазы
М0 - отдаленные метастазы отсутствуют.
М1 - имеются отдаленные метастазы, включая поражения кожи за пределами молочной железы, поражение противоположных лимфатических узлов или другой молочной железы, а также все случаи с клиническими или рентгенологическими признаками метастазов в легкие, плевральные полости, кости, печень и пр.
Для практической работы чаще пользуются делением опухолевого процесса в молочной железе (рака молочной железы) на четыре стадии. Группировка больных по стадиям злокачественного процесса может быть представлена в следующем виде:
стадия I - T1N0M0, T2N0M0;
стадия II - T1N1M0, T2N1M0;
стадия III - T1N2M0, T1N3M0, T2N2M0, T2N3M0, T3N0-3M0,
T4N0-3M0;
стадия IV - любая комбинация элементов Т и N при наличии М.
Диагностика рака молочной железы. Молочная железа легко доступна для использования различных методов исследования, однако наибольшее практическое значение для выявления патологических процессов в ней получили самые простые - осмотр и пальпация (ощупывание). Своевременное использование этих методов исследования позволяет распознать рак молочной железы в достаточно ранней стадии процесса, а ранняя диагностика - залог успеха при лечении.
Поводом для осмотра и пальпации молочной железы являются жалобы больной на появление в молочной железе затвердения или опухоли; наличие выделений из соска (нередко с примесью крови); изменение формы соска (втяжение соска); или самой молочной железы; наличие болей в молоч-
390
ной железе или появление плотного узелка в подмышечной впадине.
Осмотр позволяет выявить характерную для рака молочной железы деформацию железы в виде разной степени «срезанности» контуров железы или наличие втяжения кожи (симптом «лимонной корочки»), особенно при попытке собрать ее в складку, а также различные изменения формы и положения соска.
Пальпация молочной железы, пораженной раковым процессом, позволяет обнаружить опухоль без четких границ, неправильной формы, хрящеподобной плотности, прорастающую в окружающие ткани, что делает данную опухоль неподвижной.
Пальпировать надо не только молочную железу, но и область подмышечной впадины, над- и подключичную области, где могут быть обнаружены увеличенные лимфатические узлы, пораженные раковыми клетками.
При пальпации молочной железы могут быть выявлены дополнительные признаки, характерные для рака этого органа. К ним относятся: а) симптом König - раковая опухоль не исчезает, если ее прижать к грудной стенке плашмя ладонью; б) симптом Pribram - при потягивании за сосок молочной железы опухоль смещается за ним; в) симптом Payr - кожа молочной железы над опухолью не собирается в складку.
Ультразвуковая томография молочной железы выявляет неправильной формы, акустически неоднородную деформацию структурного рисунка молочной железы вокруг патологического очага.
Рентгенологическое исследование молочной железы (бес-
контрастная маммография) обычно производится в тех случаях, когда в железе не удается четко пальпировать опухолевое образование или когда пальпируемое уплотнение ткани надо дифференцировать от злокачественной опухоли. При раке молочной железы на маммограммах видна тень, не имеющая четких контуров с отходящими от нее лучами. Однако по данным рентгенографии молочной железы с полной
391
достоверностью установить характер патологического процесса бывает трудно, и оно чаще выполняется для определения места локализации уплотнения тканей, нечетко пальпируемого в молочной железе, чтобы впоследствии было легче выполнять пункционную биопсию этого участка молочной железы.
Биопсия ткани молочной железы, пораженной патологическим процессом, выполняется с целью изучения клеточного состояния патологического очага. Она может быть произведена посредством пункции ткани железы (пункционная биопсия) и путем удаления всей опухолевой ткани (эксцизионная биопсия). Пункционную биопсию обычно выполняют в тех случаях, когда диагноз рака молочной железы не вызывает сомнений и возникает необходимость решить вопрос о выборе способа лечения больной (комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией или консервативное лечение при раке IV стадии). Эксцизионная биопсия является самым надежным способом подтверждения диагноза рака молочной железы. Она должна производиться в стационаре как операционное пособие, выполняемое при опухоли молочной железы, со срочным гистологическим исследованием, по результату которого будет решен вопрос дальнейшей тактики - закончить лечение опухоли на этом этапе или сделать радикальную операцию по поводу рака молочной железы.
Лечение рака молочной железы определяется стадией опухолевого процесса с учетом гормонального фона, на котором этот процесс развился. Как при любом злокачественном процессе, лечение может быть оперативным - радикальным и паллиативным (нерадикальным, экономным). В то же время возможно использование консервативных методов лечения, а также применение комбинированного метода лечения.
О п е р а т и в н ы е п о с о б и я при раке молочной железы разнообразны по целям, которые они преследуют, по степени радикализма и объему иссекаемых тканей, по зонам удаляемых лимфатических узлов и по доступу к ним.
392
В клинической практике используется следующая классификация операций при раке молочной железы (С.А.Холдин, Л.Ю.Дымарский, 1975; Н.Н.Александров, Т.А.Пантюшенко,
1979):
I.Нерадикальные (экономные) операции:
1)секторальная резекция,
2)секторальная резекция в сочетании с подмышечной лимфаденэктомией,
3)ампутация молочной железы (простая мастэктомия).
II.Радикальные операции:
1)подмышечно-подключичная мастэктомия по Patey,
2)подмышечно-подключичная мастэктомия по Halsted,
3)подмышечно-грудинная мастэктомия по Холдину,
4)расширенная подмышечно-надключично-грудинная мастэктомия.
III.Сверхрадикальные операции:
1)подмышечно-надключично-грудино-средостенная маcтэктомия,
2)подмышечно-надключичная межлопаточно-грудинная мастэктомия.
Радикальная операция предполагает удаление молочной железы единым блоком с грудными мышцами и клетчаткой подмышечной впадины, надключичной области и пространства между грудной стенкой и наружным краем лопатки.
Наиболее распространенной модификацией радикального вмешательства при раке молочной железы является радикальная мастэктомия по Halsted - Meyer. Принцип этой модификации заключается в том, что молочная железа удаляется единым блоком с большой и малой грудными мышцами и клетчаткой подключичной, подлопаточной и подмышечной областей вместе с расположенными там лимфатическими узлами.
Отличительной особенностью радикальной мастэктомии по Patey является то, что в удаляемый блок не входит большая грудная мышца. Этот вариант операции менее травматичен, чем вариант Halsted - Meyer, имеет хороший косметиче-
393
ский эффект и в меньшей степени нарушает функцию верхней конечности.
Что касается сверхрадикальных операций, то они в клинической практике широкого распространения не получили.
Л уч е в а я т е р а п и я занимает одно из ведущих мест в лечении рака молочной железы и может быть как самостоятельным методом лечения (консервативная терапия) при иноперабельном раке молочной железы, так и проводиться в сочетании с оперативным лечением (предоперационная и послеоперационная лучевая терапия) при первичном раке железы (комбинированное лечение). Большое значение лучевая терапия имеет при лечении рецидивов и метастазов рака молочной железы (общее и местное облучение, облучение эндокринных органов - яичников, надпочечников, гипофиза).
Г о р м о н а л ь н а я т е р а п и я при раке молочной железы основана на выключении или подавлении функции эндокринных органов, стимулирующих пролиферацию железистого эпителия молочных желез.
По механизму действия гормональная терапия может рассматриваться как химическая овариэктомия, адреналэктомия, гипофизэктомия.
Терапия андрогенами (тестостерона пропионат, метилтестостерон) применяется при сохранении у больной менструальной функции или в первые годы менопаузы. Лечение эстрогенами (синестрол, диэтилстильбэстрол, этинилэстрадиол) основано на том, что они являются канцерогенами и высокая концентрация их в организме женщины угнетает опухолевый рост. Кроме этого для лечения больных раком молочной железы применяют кортикостероидные препараты (кортизон, преднизон, преднизолон), введение которых в организм больной угнетает функцию коры надпочечников и снижает секрецию эстрогенов.
Х и м и о т е р а п и я . Рак молочной железы чувствителен к ряду противоопухолевых препаратов - тиофосфамиду, циклофосфамиду, 5-фторурацилу, метотрексату, фторафуру. Эти препараты применяются при первично распространенном,
394
неоперабельном раке или при метастатическом процессе, развившемся после проводимого ранее лечения.
Рак грудной железы у мужчин встречается значительно реже, чем у женщин. Он обычно развивается на фоне дисгормонального заболевания этого органа - гинекомастии.
Клинически ранние стадии рака грудной железы у мужчин трудно дифференцировать от узловой формы гинекомастии. Рак грудной железы мужчин представляет собой плоское опухолевидное образование хрящевой консистенции, расположенное за соском и ареолой. Диаметр опухоли редко превышает 5 см. Она рано прорастает в кожу, разрушает сосок и ареолу. В 80% случаев рак грудной железы у мужчин имеет инфильтративный рост.
На ранних стадиях заболевания показана радикальная мастэктомия. Лучевая терапия при первичном раке грудной железы у мужчин применяется редко. Лучший эффект оказывает химио- и гормонотерапия.
395