5 Заболевания печени / Хирургические болезни печени

ловека синтезируются белки плазмы: альбумины, фибриноген, компонент протромбина, гликопротеин. При заболеваниях печени количество альбуминов в сыворотке крови уменьшается. Поражение печеночной ткани приводит к снижению уровня фибриногена, что сопровождается повышением в плазме крови фибринолизина.

И с с л е д о в а н и е ж и р о л и п о и д н о г о о б м е н а . Для характеристики функционального состояния печени в отношении липоидов имеет значение определение количества холестерина в крови. При поражении печеночной ткани нарушается способность печени выделять холестерин, что способствует снижению уровня холестерина в крови.

И с с л е д о в а н и е уг л е в о д н о г о о б м е н а . При заболеваниях печени, когда имеет место диффузное поражение печеночной ткани, отмечается нарушение углеводного обмена. Для выявления патологических изменений в ткани печени используют нагрузочную пробу с галактозой, которая утилизируется печенью независимо от инсулина. У больных с диффузным поражением печени введенная галактоза находится в крови и выделяется мочой.

И с с л е д о в а н и е с ы в о р о т о ч н ы х ф е р м е н т о в . При заболеваниях печени и желчных путей изменяется уровень ферментов в сыворотке крови. Наиболее изучены и широко используются для диагностических целей две трансаминазы -

глютаминалланиновая (ГАЛТ) и глютаминаспарагиновая

(ГАСТ). При диффузном поражении печеночной ткани отмечается гиперферментемия.

Большое значение в диагностике заболеваний печени имеет определение в сыворотке крови экскреции фермента печени - щелочной фосфатазы (ЩФ). При нарушении оттока желчи из печени концентрация ЩФ в сыворотке крови возрастает.

Специальные методы исследования. Среди специальных методов исследования, используемых для выявления патологических процессов в печени, в клинической практике в настоящее время чаще всего применяются: ультразвуковая

197

томография, компьютерная томография, радиоизотопное сканнирование, лапароскопия и пункционная биопсия. Что касается таких методов исследования, как трансумбиликальная портогепатография, спленопортография, целиакография, то эти исследования выполняются редко.

Ультразвуковая томография печени позволяет опреде-

лить эхоструктуру печеночной ткани, размеры печени; выявить патологические образования, расположенные в паренхиме печеночной ткани (абсцесс, метастатические узлы); обнаружить расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков и сосудов портальной системы.

Радиоизотопное сканирование основано на способности печени избирательно поглощать, равномерно распределять и постоянно концентрировать изотопы в ее паренхиме.

Наиболее демонстративны диагностические возможности метода сканирования при определении локализации различных очаговых заболеваний печени. Они выявляются в виде зон с резко пониженным накоплением радиоизотопных веществ, которые на сканограммах выявляются в виде фокусов с редкой штриховкой.

Лапароскопия для диагностики заболеваний печени производится по строгим показаниям в случае, когда другими методами исследования не удается точно определить характер заболевания.

Основными показаниями к лапароскопическому исследованию являются: 1) уточнение этиологии асцита; 2) уточнение этиологии желтухи; 3) необходимость дифференциального диагноза между хроническим гепатитом, развившимся после болезни Боткина, и гепатитом другой этиологии; 4) выявление опухолевых поражений печени; 5) установление стадии развития опухолевого заболевания органов брюшной полости.

Пункционная биопсия печени выполняется тремя способами: а) открытым во время операции; б) закрытым чрескожным; в) под контролем лапароскопа - прицельная биопсия.

198

Применение пункционной биопсии является важным методом диагностики рака печени, различных гранулематозных гепатитов, нецирротических заболеваний печени, для определения активности процесса при хроническом гепатите и циррозе печени.

Абсцессы печени

Среди гнойных заболеваний печени наиболее часто в хирургической практике встречаются абсцессы печени. По этиологическим факторам принято различать:

А. Первичные абсцессы печени:

1.Пиогенные абсцессы печени.

2.Паразитарные (амебные) абсцессы печени. Б. Вторичные абсцессы печени:

1.Нагноение патологических образований печени (опу-

холей, кист, туберкулезных гранулём).

2. Нагноение печени после ранения ее ткани (нагноение ран, гематом, вокруг инородных тел).

Пиогенные абсцессы печени. При наличии в организме очага гнойной инфекции большие количества крови, поступающей в печень по системе воротной вены, могут принести в нее возбудителей этой инфекции, что является причиной развития в этом органе одиночного или множественных абсцессов.

Развитие в печени гнойного очага инфекции может быть связано с инфекцией внутрипеченочных желчных протоков. В этом случае речь идет о восходящей инфекции, что связано с наличием застоя или затруднения оттока желчи в двенадцатиперстную кишку.

Распространение инфекции в ткань печени может происходить также по лимфатическим путям самой печени и по системе печеночной артерии. Возбудителями гнойной инфекции в печени чаще всего являются стрептококки, стафилококки и кишечная палочка.

199

Абсцессы печени чаще локализуются в правой доле. Одиночные абсцессы в печени достигают часто больших размеров (до 8-10 см в диаметре), а иногда могут занимать и всю долю. Множественные абсцессы, наоборот, обычно имеют малые размеры, бывают рассыпаны по всей доле печени.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а развивающегося абсцесса печени вначале не имеет характерных черт. Ознобы, высокая температура, общее недомогание, слабость, недомогание на протяжении многих дней могут быть единственным проявлением заболевания. Местные симптомы при этом бывают не выражены.

Для пиогенного абсцесса печени характерна температурная кривая - повышение до одних и тех же высоких цифр вечерней температуры и снижение ее до нормы утром. Вечерний подъем температуры сопровождается ознобом, а утреннее падение - проливным потом.

С первых дней болезни у больных отмечается тахикардия, которая не исчезает при снижении температуры («ножницы»). После развития признаков гнойной интоксикации начинают выявляться м е с т н ы е с и м п т о м ы заболевания. Сначала появляются тупые ноющего характера боли в правом подреберье, распространяющиеся на всю область печени, иррадиирующие в правое плечо и правую лопатку. Появ-

ляется френикус-симптом (симптом Mussy) - болезненность на шее у места прикрепления ножек кивательных мышц при пальпации. Одновременно больные отмечают чувство тяжести и распирания в правом подреберье. У некоторых больных отмечаются тошнота и рвота.

При пальпации области правого подреберья удается определить увеличение размеров печени. Нижний край ее правой доли становится болезненным при пальпации. При перкуссии отмечается расширение границ печеночной тупости, особенно по средней подмышечной линии, а поколачивание по правой реберной дуге вызывает у больного ощущение бо-

ли - симптом Ortner.

200

При исследовании крови больного с абсцессом печени отмечается повышение количества лейкоцитов (до 40000), исчезновение эозинофилов, уменьшение количества моноцитов, отклонение формулы крови влево, увеличение СОЭ.

Большую помощь в диагностике абсцесса печени оказывают ультразвуковая томография и рентгеновское исследование. При рентгеноскопии обнаруживается потеря подвижности правого купола диафрагмы или ее ограничение. Тень печени значительно увеличивается в размере. Если абсцесс располагается близко к куполу диафрагмы, обнаруживается выпот в правой плевральной полости.

Ультразвуковое исследование выявляет наличие полости в ткани печени (рис. 64).

ральную полость и в забрюшинное пространство поясничной области.

Л е ч е н и е пиогенных абсцессов печени только оперативное. Его задачей является вскрытие, опорожнение и дренирование полости гнойника. В последнее время в связи с совершенствованием ультразвуковой диагностики стало возможным выполнять пункцию и дренирование полости абсцесса печени под ультразвуковым контролем.

Несмотря на улучшающуюся диагностику, применение антибиотиков широкого спектра действия, своевременное

201

проведение оперативного вмешательства, летальность при пиогенных абсцессах печени остается достаточно высокой, достигая 25-30%.

Паразитарные (амёбные) абсцессы печени. Как по про-

исхождению, так и клинической картине, а также по течению и методам лечения этот вид абсцесса печени, являющийся осложнением дизентерии, резко отличается от пиогенного абсцесса. Причем он возникает не в раннем периоде заболевания дизентерией, а спустя месяцы и даже годы после начала болезни.

Основным путем проникновения инфекции в печень является система воротной вены, по которой из пораженных отделов кишечника в сосудистую систему печени попадают дизентерийные амебы. Прилежащая к сосудам печеночная ткань подвергается некрозу и расплавлению. Вначале образуется несколько мелких абсцессов, которые вскоре сливаются в один большой. Фиброзная капсула паразитарного абсцесса более плотная, чем пиогенного.

К л и н и к а . Отличительной чертой амебных абсцессов печени является бессимптомность течения на протяжении многих недель и даже месяцев его существования. Объясняется это тем, что при амебных абсцессах не развивается обширная инфильтрация печеночной ткани, нет растяжения печеночной капсулы, что обусловливает отсутствие болевого симптома, ощущения чувства тяжести и распирания в правом подреберье. Эти симптомы и увеличение размеров печени появляются по мере развития патологического процесса. Одновременно с этим нарушается трудоспособность больного, что и заставляет его обратиться к врачу.

Повышение температуры при амебном абсцессе отмечается только в тех случаях, когда присоединяется вторичная гнойная инфекция. При амебных абсцессах печени в крови нет высокого лейкоцитоза (10000 - 15000), а у каждого третьего больного отмечается легкая желтушность кожи и склер, а также появляется пигментация лица, особенно надбровий, передней поверхности живота, шеи, области запястья.

202

Д и а г н о с т и к а амебных абсцессов основывается на данных рентгеноскопического и ультразвукового исследования печени, а также на наличии указаний на перенесенную ранее дизентерию. Помогает диагностике и характерный внешний вид больного - бледное лицо, тусклые глаза, большой, неправильной конфигурации живот, худые конечности.

Наиболее частым о с л о ж н е н и е м амебного абсцесса печени является развитие поддиафрагмального абсцесса в результате прорыва гноя в поддиафрагмальное пространство и правостороннего плеврита.

Л е ч е н и е дизентерийных абсцессов печени включает в себя консервативную терапию в сочетании в некоторых случаях со щадящими методами хирургического лечения. Специфическим антиамебным средством является эметин, который высокоэффективен у подавляющего большинства больных. Вместо эметина может быть использован хлорохин дифосфат. При множественных абсцессах печени или наличии осложнений заболевания целесообразно назначать хлорохин в сочетании с эметином. В задачу химиотерапевтического лечения амебных абсцессов печени входит также ликвидация амеб в кишечнике. С этой целью используют амебоцидные препараты: аминарсон, энтеросептол, ятрен. Одновременно назначаются антибактериальные препараты для угнетения жизнедеятельности гноеродных бактерий.

В случае наличия в печени большого гнойника необходимо производить эвакуацию гноя из его полости. Для этого может быть использован метод пункции и дренирования гнойника под контролем ультразвукового исследования.

Опухоли печени

Опухоли печени подразделяются на две большие группы - доброкачественные и злокачественные.

Д о б р о к а ч е с т в е н н ы е о п у х о л и п е ч е н и :

I.Паренхиматозные опухоли:

1)гепатоаденома - опухоль из печеночной ткани;

203

2)холангиоаденома - опухоль из клеток желчных протоков;

3)гамартрома - холангиогепатоаденома. II. Сосудистые опухоли:

1)гемангиома;

2)лимфангиома.

III.Кисты:

1.Врожденные:

а) солитарные, б) диффузные - поликистозная печень.

2.Травматические.

3.Воспалительные.

4.Новообразования (цистаденома, дермоиды, тератомы).

5.Паразитарные.

IV. Прочие (фибромы, липомы, лейомиомы, тератомы и др.).

З л о к а ч е с т в е н н ы е о п у х о л и :

I.Первичные:

1.Рак:

а) гепатома - опухоль из печеночных клеток; б) холангиома - опухоль из клеток желчных протоков.

в) холангиогепатома - опухоль, содержащая клетки обоих ти-

пов.

2. Саркома:

а) ангиосаркома - саркома из эндотелиальных клеток; б) альвеолярная саркома; в) веретеноклеточная саркома;

г) круглоклеточная саркома; д) лимфосаркома.

II.Вторичные (метастатические):

1)рак; 2) саркома.

Доброкачественные опухоли печени встречаются срав-

нительно редко. Чаще обнаруживают гемангиомы, реже - аденомы.

С и м п т о м а т о л о г и я доброкачественных опухолей печени сравнительно скудная. Лишь при опухолях больших размеров у больных возникает чувство тяжести в области правого подреберья и появляются тупые боли в эпигастральной области. Давление больших опухолей печени на соседние органы приводит к нарушению функции этих органов и сопровождается различными клиническими проявлениями:

204

диспепсическими расстройствами, непроходимостью желу- дочно-кишечного тракта.

Осмотр больного с большой опухолью печени обнаруживает выбухание тканей, вызывающее асимметрию живота. При пальпации правого подреберья определяется наличие плотной или эластической опухоли, что и является поводом обращения больного к врачу.

Опухоли печени малого размера клинически ничем себя не проявляют.

Д и а г н о с т и к е опухоли печени помогает ультразвуковое исследование, которое способно выявить опухоль не только большого, но и малого размера. Точный диагноз по принадлежности опухоли возможен только после гистологического исследования.

Л е ч е н и е доброкачественных опухолей только оперативное. Цель операции - удалить пораженный опухолевым процессом участок печени.

Злокачественные опухоли печени встречаются гораздо чаще доброкачественных. В большинстве случаев (2-3%) это вторичные (метастазы рака) опухоли. Значительно реже (0,1- 0,2%) возникает первичный рак печени, исключительно редко - саркома печени. Первичный рак печени нередко возникает на фоне цирроза печени. При этом в пораженном органе появляются множественные опухоли. Однако чаще злокачественная опухоль печени бывает представлена одним солитарным узлом.

П е р в и ч н ы й р а к п е ч е н и характеризуется тем, что первые признаки заболевания часто появляются за несколько недель до смерти больного. Метастазирование опухолевого процесса происходит как гематогенным, так и лимфогенным путем. В первую очередь поражается сама печень (внутриорганное метастазирование), затем лимфатические узлы ворот печени и малого сальника. Метастазы рака печени могут быть обнаружены в легких и плевре.

Клиническая картина первичного рака печени в начальном периоде заболевания очень скудная. Чаще всего у боль-

205

ных с первичным раком печени выявляются «симптомы малых признаков»: отсутствие аппетита, общее недомогание, тошнота, слабость, отвращение к мясу. В некоторых случаях больные отмечают расстройство функции кишечника (поносы, запоры, метеоризм), появление чувства тяжести в правом подреберье. Указанные симптомы быстро прогрессируют. Вместе с этим прогрессирует исхудание, появляется выраженная адинамия.

В анализе крови отмечается высокий лейкоцитоз, высокая СОЭ, выявляются признаки латентной желтухи в виде повышения количества холестерина. В моче увеличивается содержание уробилина, кожа больного приобретает бледножелтый оттенок. Постепенно усиливается желтушность кожи и склер.

При первичном раке печени нередко (по данным некоторых авторов, в 100% случаев) отмечается гепатомегалия. Увеличенная в размерах печень становится плотной, в ней обнаруживаются отдельные узлы разного диаметра, что изменяет конфигурацию печени. Степень увеличения размеров печени в определенной мере зависит от состояния печеночной ткани, на фоне которого развивается бластоматозный процесс. Значительное увеличение размеров печени имеет место в тех случаях, когда рак развивается в печени с неизмененной паренхимой. Если рак развивается на фоне цирроза печени, выраженного увеличения размеров печени не отмечается.

Если опухолевый процесс локализуется в зоне ворот печени, то у больного могут быть выявлены признаки портальной гипертензии. Однако, как следует из данных литературы, портальную гипертензию чаще обусловливает цирроз печени, на фоне которого развивается опухолевый процесс.

При первичных карциномах печени нередко отмечается повышение температуры тела, что связывают с развитием некроза ткани опухоли и ее распадом.

Первичный рак печени клинически может протекать в следующих вариантах:

206