4 Заболевания поджелудочной железы / Поджелудочная железа 2

любом участке экзокринной части железы: в покровном эпителии протоков любого калибра; в мелких слизистых железах, расположенных в их стенках; в клетках ацинусов.

По гистологическому строению основными формами рака поджелудочной железы являются: аденокарцинома, плоскоклеточный рак и анапластический рак.

Распространение опухоли по ткани поджелудочной железы идет путем инфильтрации раковыми клетками межтканевых промежутков и лимфатических щелей, проходящих внутри железистых долек, и по соединительнотканным пространствам. При расположении опухоли в головке поджелудочной железы часто имеет место прорастание ее в стенку двенадцатиперстной кишки. Опухоль тела и хвоста поджелудочной железы отличается лимфогенным метастазированием в регионарные лимфатические узлы, в печень или другие органы.

В клинической практике принята стадийная классификация рака поджелудочной железы, предложенная Н.Н.Блохиным с соавт. (1982). Согласно этой классификации рак поджелудочной железы:

I стадии - опухоль не превышает 3 см в диаметре;

II стадии - опухоль более 3 см в диаметре, но не выходит за пределы органа;

IIIа стадии - инфильтрированный рост опухоли в окружающие ткани;

IIIб стадии - метастазы опухоли в регионарные лимфатические узлы;

IV стадии - опухоль любого размера с отдаленными метастазами.

Клиническая картина. Начальные формы рака поджелудочной железы обычно не имеют ярких симптомов, нередко протекают скрытно или проявляются клиническими признаками, характерными для других заболеваний. По мере прогрессирования патологического процесса появляются симптомы, свойственные опухоли поджелудочной железы.

179

При раке головки поджелудочной железы наиболее ярким признаком заболевания является желтуха, появляющаяся на фоне «общего здоровья» больного. Однако чаще возникновению желтухи предшествуют общая слабость, недомогание, похудание, потеря аппетита. Больные жалуются на тупые боли, локализующиеся в эпигастральной области или в области правого подреберья.

Клинические проявления рака тела и хвоста поджелудочной железы имеют ряд особенностей. Наиболее ранним и частым симптомом при раке этих локализаций являются боли в подмышечной области и в левом подреберье, иррадиирующие в спину, поясничную область, левую половину грудной клетки. Одновременно у больных отмечается наличие резкой слабости, похудания и быстро развиваются признаки раковой кахексии. Одновременно могут наблюдаться симптомы прорастания опухоли в желудок, двенадцатиперстную кишку, выявляется асцит.

Диагностика рака поджелудочной железы основывается на данных, полученных при физическом обследовании больного и с помощью использования специальных методов исследования.

Ф и з и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е больного раком поджелудочной железы позволяет обнаружить опухоль в брюшной полости, увеличение размеров печени и желчного пузыря, а также наличие асцита.

С п е ц и а л ь н ы е м е т о д ы и с с л е д о в а н и я имеют большое значение в диагностике рака поджелудочной железы. Среди них наиболее широкое применение получила ультразвуковая томография, которая позволяет точно определить локализацию опухоли, ее размеры, а также установить наличие распространения опухолевого процесса за пределы поджелудочной железы.

С помощью рентгенологического исследования контра-

стированных органов желудочно-кишечного тракта удается обнаружить изменение моторики и рентгеноанатомии двена-

180

дцатиперстной кишки при локализации опухоли в головке поджелудочной железы.

Возможности диагностики рака поджелудочной железы значительно расширились с внедрением в клиническую практику рентгеновской компьютерной томографии, которая в отличие от ультразвуковой томографии имеет возможность обнаруживать сравнительно небольшие по размеру опухоли поджелудочной железы.

Разработка и внедрение в клиническую практику эндоскопических методов исследования (гастродуоденоскопии, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии) значительно повысили возможности диагностики рака поджелудочной железы, особенно когда встает вопрос о дифференциальной диагностике рака поджелудочной железы и рака органов, прилежащих к поджелудочной железе.

Лечение рака поджелудочной железы определяется стадией опухолевого процесса и может быть хирургическим и консервативным.

Х и р ур г и ч е с к о е л е ч е н и е имеет целью удаление опухоли (радикальные операции) или устранение наиболее тягостных симптомов болезни (паллиативные операции).

К радикальной операции при опухоли головки поджелудочной железы относится панкреатодуоденальная резекция (рис.59). При опухоли тела поджелудочной железы выполняют тотальную дуоденопанкреатэктомию, а при опухоли хвоста железы - дистальную резекцию поджелудочной железы. Эти операции технически достаточно сложны и под силу только опытным хирургам.

Паллиативные операции при раке поджелудочной железы выполняются достаточно часто, поскольку больные обращаются к врачу слишком поздно, когда опухолевый процесс становится неоперабельным. Из паллиативных операций чаще производят различные билиодигестивные анастомозы для устранения желчной гипертензии, возникающей при блокаде опухолью желчевыводящих протоков, а также формируют гастроэнтероанастомоз для ликвидации непроходимости

181

двенадцатиперстной кишки, вызванной сдавлением ее опухолью. Внедрение в клиническую практику эндоскопических методов исследования и разработка способов дренирования внепеченочных желчных протоков и протока поджелудочной железы позволили в качестве паллиативного вмешательства при раке головки поджелудочной железы выполнять операцию эндоскопического эндопротезирования желчного протока, позволяющего обеспечить отток желчи в просвет двенадцатиперстной кишки.

А

Б

Рис. 59. Панкреатодуоденальная резекция:

А - пределы удаляемых органов (линии сечения желчного протока, желудка, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки); Б - варианты восстановительного этапа операции

по В.В.Виноградову (а) и В.И.Кочиашвили (б)

В последние годы в качестве паллиативного вмешательства при раке поджелудочной железы стали использовать ме-

182

тод криохирургического воздействия на опухоль (применение низких температур -100-1500С).

К о н с е р в а т и в н о е л е ч е н и е рака поджелудочной железы включает в себя терапию химиопрепаратами и лучевую терапию.

Химиотерапия рака поджелудочной железы основана на одновременном применении нескольких химиопрепаратов (полихимиотерапия). Предложена схема лечения, включающая назначение фторурацила, адриамицина, метотрексата и циклофосфана (FAMC).

Лучевая терапия заняла достойное место в лечении рака поджелудочной железы в связи с тем, что у некоторых больных нерезектабельность опухоли обусловлена ее местным распространением. При этом используются различные варианты лучевой терапии: дистанционная гамма-терапия открытыми полями либо через решетчатые диафрагмы; тормозное излучение, а также сочетанное облучение тормозными электронными пучками.

Новым направлением в консервативном лечении рака поджелудочной железы является гормональная терапия. Установлено, что прогестерон, эстрадиол, тамоксифен подавляют в культуре рост клеток рака поджелудочной железы, а сочетание этих препаратов с 5-фторурацилом усиливает его цитотоксический эффект.

Гормонопродуцирующие опухоли поджелудочной же-

лезы. В эту группу включены доброкачественные и злокачественные опухоли эпителиального происхождения, развивающиеся из клеток островковой ткани поджелудочной железы.

Изучение патолого-анатомических данных позволило выделить несколько видов опухолей островковой ткани поджелудочной железы. В 80% случаев встречаются доброкачественные аденомы, в 9% - аденомы с признаками злокачественного перерождения, а у 11% больных имеет место рак островковой ткани. Чаще всего аденомы локализуются в об-

183

ласти хвоста, реже - в области головки поджелудочной железы.

При активной продукции гормона опухоли островковой ткани могут быть функционально «пассивными» и «активными». Из последних в клинической практике чаще приходится встречаться с инсулиномой, гастриномой и глюкагономой.

Инсулинома (β-клеточная аденома, инсулома, карциноид поджелудочной железы из β-клеток) развивается из β-клеток поджелудочной железы. Размер ее часто не превышает 0,5 - 2 см в диаметре.

Клиническая картина инсулиномы характеризуется возникновением приступов спонтанной гипогликемии, обусловленных избыточной секрецией инсулина опухолью. Ведущую роль в развитии гипогликемических состояний играют резкие нарушения в центральной нервной системе, что проявляется психическими расстройствами и потерей сознания. В начале болезни приступы гипогликемии возникают редко. По мере развития заболевания они становятся частыми и тяжелыми. В промежутках между приступами гипогликемии больные отмечают общее недомогание, слабость, потливость, появление чувства голода, головную боль, головокружение. У них выявляется повышенная раздражительность, плаксивость, общее беспокойство.

Главным симптомом, позволяющим установить причину ухудшения состояния больного, является понижение содержания сахара в крови, уровень которого внезапно падает ниже 3 ммоль/л. В промежутках между приступами содержание сахара в крови может быть нормальным, но никогда не бывает выше нормы.

Диагностике инсулиномы помогает описанная A.Whipple (1938) триада симптомов: 1) спонтанно наступающие приступы гипогликемического криза; 2) падение уровня сахара в крови на высоте приступа ниже 3 ммоль/л; 3) исчезновение наблюдаемых изменений общего состояния больного после

184

приема сахара или внутривенного введения раствора глюкозы.

В отличие от функционального гиперинсулинизма гипогликемические состояния, связанные с инсулиномой, возникают при длительных перерывах в приеме пищи. Это обстоятельство лежит в основе диагностического теста (теста с голоданием), применяемого для диагностики инсулиномы. Суть теста заключается в том, что на протяжении 72 ч больной не получает пищи. Если в течение этого времени приступ гипогликемии не развивается, то можно считать, что инсулиномы нет.

Выявлению гипогликемического синдрома помогает инсулиновая проба, заключающаяся в определении сахара крови после введения больному 5-15 ед. инсулина (0,1 ед. на 1 кг массы тела). При гипогликемии, возникающей при инсулиноме, наблюдается резкое падение уровня сахара в крови, который самостоятельно не повышается. При этом больные отмечают, что после введения инсулина у них появляются те же ощущения, которые бывают при приступе гипогликемии.

Для предупреждения гипогликемического криза при инсулиноме рекомендуется назначение диеты, богатой углеводами, сокращение промежутков между приемами пищи, ограничение физической и умственной работы. Одновременно с этим в некоторых случаях больным назначают аллоксан (уреид мезоксаловой кислоты), адренокортикотропный гормон или кортизон.

Выведение больного из гипогликемического состояния осуществляется путем внутривенного вливания 50 мл 40% раствора глюкозы с одновременной инъекцией адреналина или эфедрина.

Гастринома (ульцерогенная аденома, G-клеточный карциноид поджелудочной железы) развивается из G-клеток поджелудочной железы. Это вторая по частоте опухоль эндокринного аппарата поджелудочной железы. Она встречается чаще у молодых мужчин и нередко носит множествен-

185

ный характер. Размер опухоли не превышает 4 см в диаметре.

Клинически гастринома проявляется развитием синдрома Zollinger - Ellison, характеризующегося возникновением рецидивирующих язв желудочно-кишечного тракта (см. раздел «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки»).

Глюкагонома (А-клеточная аденома, опухоль Morrison) развивается из А-клеток поджелудочной железы, синтезирует глюкагон, растет в виде одиночного узла. Клинические проявления глюкагономы характеризуются развитием синдрома Verner - Morrison: возникает гипергликемическое состояние, развивается картина диабета, на фоне которого возникают мигрирующие некротические эритемы.

Лечение. Основным методом лечения гормонопродуцирующих опухолей поджелудочной железы является удаление их, что диктуется онкологической настороженностью. В качестве оперативного вмешательства применяют энуклеацию опухолевого узла или резекцию ткани поджелудочной желе-

зы.

186