2 Грыжи / Грыжи 1

Составные части брюшных грыж. Наружная брюшная грыжа имеет три составные части: грыжевые ворота, грыже-

покрывает выходящие из брюшной полости органы. В грыжевом мешке принято различать устье, шейку, тело и дно. Ус т ь е - часть грыжевого мешка, которая соединяет мешок с брюшной полостью. Оно переходит в ш ей к у , т.е. в суженную часть грыжевого мешка. Форма и размеры шейки грыжевого мешка соответствуют размерам и форме грыжевого канала. Шейка грыжевого мешка переходит в его т ело , заканчивающееся дн о м грыжевого мешка. Тело и дно грыжевого мешка обычно располагаются вне грыжевого канала.

Грыжевое содержимое составляют те органы брюшной полости, которые выходят из нее наружу через грыжевые ворота и находятся внутри грыжевого мешка. Чаще всего содержимым грыжевого мешка являются органы, расположенные в непосредственной близости от грыжевых ворот и имеющие большую подвижность.

В некоторых случаях через грыжевые ворота вместе с париетальной брюшиной может выходить орган, который ча-

6

стично покрыт брюшиной. Этот орган как бы выскальзывает из брюшной полости и сам становится частью стенки грыже-

1

3

Рис. 2. Скользящая грыжа:

I - слепой кишки: а - околобрюшинная (в образовании латеральной стенки грыжевого выпячивания участвует слепая кишка); б - внебрюшинная (слепая кишка на большом протяжении является грыжевым содержимым):

1 - париетальная брюшина; 2 - грыжевой мешок; 3 - стенка слепой кишки;

II - мочевого пузыря: а - околобрюшинная; б - комбинированная (прямая паховая грыжа и внутрибрюшинная грыжа мочевого пузыря); в - внебрюшинная:

1 - париетальная брюшина; 2 - мочевой пузырь; 3 - грыжевой мешок; 4 - тонкая кишка

жевого мешка. Такая грыжа называется ско ль з ящ ей . Выскальзывающими органами чаще всего бывают слепая кишка или мочевой пузырь (рис.2).

Этиология и патогенез брюшных грыж. Брюшные гры-

жи встречаются приблизительно у 3-4% людей. Для образования брюшной грыжи необходимо наличие дефекта в брюшной стенке. Возникновение этого дефекта может иметь как врожденный, так и приобретенный характер, что обусловливает этиологический момент классификации брюшных грыж.

К врожденным дефектам брюшной стенки относятся такие, которые образуются в результате неправильного эмбри-

7

онального развития тканей и к моменту рождения человека уже полностью формируются. Грыжи, выходящие через эти дефекты, называются в ро ж ден н ы м и г ры ж а м и .

Все дефекты брюшной стенки, которые появляются после рождения человека, называются приобретенными, и выходящие через них грыжи называются п ри обр ет ен н ы м и г ры ж ам и . Грыжевые выпячивания, появляющиеся в области расположения послеоперационных рубцов, называются п о слео п е ра ц и о н н ы м и г ры ж а м и .

Брюшные грыжи образуются в тех областях брюшной стенки (рис.3), где имеются определенные анатомические особенности, что и лежит в основе анатомической класси-

1

2

3

4

5

6

7

Рис. 3. Слабые места брюшной стенки:

1 - белая линия живота; 2 - пространство Лесгафта; 3 - линия Спигеля; 4 - пупочное кольцо и околопупочная область; 5 – треугольник Petit; 6 - паховый канал; 7 - бедренный треугольник

фикации брюшных грыж (паховый канал, область овальной ямки на бедре, белая линия живота, пупок, линия Спигеля, треугольник Petit, пространство Лесгафта - Grynfelt, область запирательного канала, седалищная область).

Образованию грыж брюшной стенки способствуют предрасполагающие и производящие (образующие) факторы. К

предрасполагающим факторам относятся: возраст больного,

8

пол и похудание тела. Чаще всего грыжи встречаются у маленьких детей и у лиц среднего возраста. При этом мужчины болеют грыжами чаще, чем женщины. Это обусловлено тем, что у женщин более широкий, хорошо развитый таз, имеющий большую вместимость и обеспечивающий равномерное распределение внутрибрюшного давления. Большинство грыж выходит за пределы брюшной полости через естественные анатомические отверстия, которые в норме заполнены жировой клетчаткой. При похудании жировая клетчатка исчезает, ее место занимает выбухающая париетальная брюшина, теряется тургор мягких тканей и ослабляется их сопротивляемость внутрибрюшному давлению.

К факторам, которые непосредственно способствуют образованию грыж, т.е. производящим факторам, относятся:

1)причины, повторно или длительно повышающие внутрибрюшное давление:

а) расстройство дефекации (запоры, поносы); б) длительный кашель; в) затруднение мочеиспускания (стриктура уретры, гипертрофия предстательной железы); г) игра на духовых инструментах; д) трудные роды; е) тяжелая физическая работа (поднятие тяжестей, переноска груза и т.п.);

2)причины, ослабляющие мускулатуру брюшной стенки: а) беременность; б) старость, похудание; в) травматиче-

ские повреждения брюшной стенки (травма живота, оперативные вмешательства на органах брюшной полости).

Главным в развитии брюшных грыж является несоответствие между повышенным внутрибрюшным давлением и приспособленностью к нему отдельных областей брюшной стенки.

В зависимости от состояния внутренних органов, находящихся в грыже, каждая грыжа имеет различный вид и представляет собой страдание разной степени тяжести. Если органы, выходящие в грыжу через дефект в брюшной стенке, свободно выходят наружу и уходят (вправляются) в брюшную полость, то такие грыжи называются в п рав и м ы м и , св о бо дн ы м и . Характерным признаком такой грыжи явля-

9

ется возможность четко определить дефект в брюшной стенке в зоне выхождения грыжевого выпячивания.

В некоторых случаях органы брюшной полости, вышедшие в грыжевой мешок через дефект в брюшной стенке, обратно в брюшную полость не уходят (не вправляются). Такие грыжи называются н ев п рав и м ы м и . При невправимой грыже четко прощупать дефект в брюшной стенке невозможно.

Все изложенное выше позволяет представить анатомоэтиопатогенетическую классификацию брюшных грыж в виде схемы 1.

Профилактика брюшных грыж в значительной степени обусловливается хорошим развитием мускулатуры брюшной стенки. Поэтому раннее и систематическое занятие физической культурой и спортом являются лучшим средством профилактики грыжи. С профилактической точки зрения заслуживает внимание и своевременное лечение всех патологических процессов, способствующих повышению внутрибрюшного давления (нормализация функции кишечника, мочеиспускания, борьба с кашлем). Для профилактики грыж следует уделять большое внимание правильному отбору лиц для физической работы и запрещать тяжелый физический труд лицам с ослабленной мускулатурой.

Лечение грыж брюшной стенки возможно только с по-

мощью оперативного вмешательства, поэтому оно показано во всех случаях. Отказаться от этого вида лечения по поводу вправимой грыжи следует только при наличии абсолютных противопоказаний к операции. К этим противопоказаниям относятся:

1) общее тяжелое состояние больного, обусловленное: а) декомпенсированной сердечно-легочной недостаточностью; б) обострением хронических инфекционных заболеваний; в) обострением психических заболеваний; г) эндокринной недостаточностью;

2) резкое истощение больного;

10

Схема 1

Классификация брюшных грыж

Б рюш н ы е г ры ж и

Паховая, бедренная, пупочная, белой линии живота, боковая грыжа, поясничная грыжа и др.

11

3)наличие воспалительных процессов и гнойных заболеваний;

4)экзематозные и гнойничковые заболевания кожи;

5)наличие злокачественных заболеваний;

6)нарушение свертывания крови;

7)заболевания крови;

8)наличие заболеваний, стойко нарушающих функцию кишечника и мочеиспускания (хронический колит, гипертрофия предстательной железы II-III степени);

9)вторая половина беременности.

Все эти противопоказания становятся относительными при ущемленных грыжах.

Принцип операции при неущемленной грыже:

а) выделение грыжевого мешка из окружающих тканей; б) вскрытие просвета грыжевого мешка и вправление гры-

жевого содержимого в брюшную полость; в) мобилизация грыжевого мешка до шейки, прошивание

и перевязка его на уровне шейки и отсечение мешка; г) пластика грыжевых ворот различными способами, луч-

шими из которых являются способы с использованием местных тканей.

Осложнения брюшных грыж. К осложнениям брюшных грыж относятся: воспаление грыжи, копростаз (каловый застой), ущемление, новообразование и повреждение.

В о с п а л е н и е (inflammatio) грыжи бывает острым и хроническим. Воспалительный процесс может локализоваться в поверхностных тканях в области грыжевого выпячивания (кожа, подкожная клетчатка), в самом грыжевом мешке и в находящихся в грыжевом мешке органах. Чаще всего воспалительный процесс в грыже начинается с грыжевого содержимого - кишечника, червеобразного отростка, придатков матки и т.д. Причиной хронического воспаления обычно является механическая травма органа, выходящего из брюшной полости в грыжевой мешок. При этом возникает спаечный процесс, в результате которого содержимое грыжевого меш-

12

ка фиксируется к его стенкам и грыжа становится невправимой.

К о п р о с т а з (coprostasis), или каловый застой в кишечной петле, лежащей в грыжевом мешке, наблюдается обычно при больших невправимых брюшных грыжах. Это осложнение чаще встречается у пожилых людей, обычно у женщин. Для его развития необходимо, чтобы содержимым грыжевого мешка была толстая кишка.

При копростазе отмечается быстрое увеличение размеров грыжевого выпячивания, однако болевой симптом выражен слабо. В начальных стадиях копростаза в грыжевом мешке удается прощупать плотные каловые массы.

У щ е м л е н и е (incarceratio) грыжи представляет собой внезапное сжатие грыжевого содержимого или в грыжевых воротах (грыжевом кольце), или в устье-шейке грыжевого мешка, или среди сращений в грыжевом мешке. При ущемлении всегда имеют место: 1) нарушение кровообращения в ущемленном органе; 2) нарушение функции ущемленного органа; 3) наличие общих явлений, обусловленных важностью для организма ущемленного органа. По частоте и степени тяжести встречающихся ущемлений на первом месте стоит ущемление петли кишки.

Среди причин, приводящих к ущемлению, выделяют:

1)спастическое состояние тканей, окружающих грыжевое отверстие - грыжевое кольцо (эластическое ущемление)

(рис.4, а);

2)узость грыжевого отверстия (чаще ущемляются грыжи

скоротким анамнезом заболевания);

3)выраженные спаечные процессы в шейке-устье или в теле грыжевого мешка, что приводит к ущемлению содержимого внутри грыжевого мешка;

4)внезапное резкое увеличение грыжевого содержимого при выхождении в грыжевой мешок нескольких органов или за счет переполнения кишки каловыми массами (каловое ущемление) (рис.4, б).

13