2 Грыжи / Грыжи 1

Классическими местными клиническим признаками ущемления любой грыжи являются: а) внезапно возникшая боль в зоне грыжевого выпячивания или в животе; б) заметное увеличение размера грыжевого выпячивания, которое становится напряженным; в) невозможность вправления ранее легко вправлявшейся грыжи. Степень выраженности этих симптомов различна.

Вслед за перечисленными симптомами ущемления грыжи, а иногда и одновременно с ними появляются симптомы, связанные с развитием кишечной непроходимости: тошнота, рвота, задержка стула и газов, метеоризм, икота. Диагностика ущемления грыжи, как правило, не вызывает затруднений. Однако в некоторых случаях диагностировать ущемленную грыжу бывает достаточно трудно. Нередко бывает трудно провести дифференциальную диагностику между ущемленной грыжей и копростазом, особенно в случаях калового ущемления. Eclez предложил отличать ущемление грыжи от копростаза по признакам, представленным в табл. 1.

Таблица 1

Различия между копростазом и ущемлением грыжи

15

Поводом для ошибочной диагностики ущемления грыжи у больных, не имеющих грыжи, могут служить случаи наличия у них воспалительных процессов в зоне возможного образования грыжи (воспаление лимфатических узлов в паховой или бедренной области, наличие воспалительного натечника в паховой области). Нередко ущемление грыжи диагностируется у больных при невправимой грыже.

Правильному диагнозу будет способствовать тщательное изучение анамнеза развития заболевания.

В хирургической практике встречаются случаи, когда в грыжевом мешке находятся две или несколько петель кишки, которые соединены между собой петлей кишки, расположенной в брюшной полости. В момент ущемления основные изменения могут возникнуть в петле кишки, лежащей в брюшной полости, а не в петлях, находящихся в самом грыжевом мешке, - обратное, ретроградное ущемление (рис.5, а).

Одной из форм ущемления грыжи, представляющей значительные трудности для диагностики, является грыжа Richter, при которой в грыжевых воротах ущемляется только часть кишечной стенки, противоположной линии прикрепления брыжейки (рис.5, б). К разновидностям пристеночного ущемления грыжи относится и грыжа Littre, при которой в грыжевом мешке находится ущемленный дивертикул Meckel.

Рис. 5. Виды ущемления грыжи:

а - ретроградное ущемление; б - рихтеровское ущемление

16

В литературе описаны случаи мнимого (ложного) ущемления, названного по имени автора, впервые описавшего его (incarcerata Broca). Причиной возникновения ложных признаков ущемления грыжи является поступление в грыжевой мешок воспалительного экссудата из брюшной полости. При этом ранее вправимая грыжа становится невправимой, напряженной, возникает боль в грыже.

Патологические изменения в ущемленном органе зависят от степени его сдавления ущемляющим кольцом, срока, прошедшего с момента ущемления, и строения самого органа. В тех случаях, когда в грыжевом мешке ущемляются петли кишечника, следует выделять три участка кишки, в которых происходят разные патоморфологические процессы: 1) центральный, расположенный в грыжевом мешке ниже места ущемления; 2) приводящее колено кишечной петли, расположенное в брюшной полости до места ущемления и 3) отводящее колено кишки, расположенное в брюшной полости ниже места ущемления.

Наибольшие морфологические изменения происходят в центральном отделе кишечной петли. При ущемлении петли кишки на ней образуются две борозды сдавления - странгуляционные борозды. Повреждение стенки приводящей петли кишки выше места расположения странгуляционной борозды обычно выражено значительнее, чем повреждение стенки в отводящем отделе кишки ниже странгуляционной борозды. Это обстоятельство следует учитывать при выполнении резекции кишки.

Морфологические изменения при ущемленной грыже развиваются и в грыжевом мешке. В нем накапливается серозная жидкость - грыжевая вода. Сначала она стерильна, а затем, по мере проникновения в полость грыжевого мешка микроорганизмов, грыжевая вода инфицируется. В стенке грыжевого мешка развивается воспалительный процесс, который может перейти на окружающие его мягкие ткани.

Хирургическая тактика при ущемлении грыжи. Учитывая патоморфологические изменения, которые происходят в

17

ущемленных органах, и те последствия, к которым приводит прогрессирование этих изменений (если своевременно не устранить ущемление), становится очевидным, что в лечении ущемленной грыжи главным моментом является немедленное устранение ущемления - экстренная операция.

Принципы оперативного вмешательства при ущемленной грыже:

1)рассечение наружных покровов над грыжевым мешком (в ы дел ен и е всего грыжевого мешка из окружающих тканей н е до п ус т и м о , так как при этом в брюшную полость может вправиться измененное содержимое грыжевого мешка);

2)вскрытие грыжевого мешка и фиксация грыжевого содержимого;

3)рассечение ущемляющего кольца;

4)осмотр ущемленных органов для определения их жизнеспособности;

5)пластика дефекта брюшной стенки.

Производимый кожный разрез при ущемленной грыже должен быть достаточно большим. Это в значительной степени облегчает манипуляции на грыжевом мешке. В случае осложнения ущемленной грыжи развитием флегмоны брюшной стенки операция должна начинаться со срединной лапаротомии. При рассечении грыжевого мешка следует помнить о возможности повреждения органов, находящихся в грыжевом мешке. Рассекать ущемляющее кольцо более безопасно по зонду Kocher или под контролем пальца. Осмотр ущемленных в грыжевом мешке органов должен быть очень тщательным. Главная его задача заключается в определении жизнеспособности их тканей.

Для определения жизнеспособности тканей освобожденных от ущемления органов (речь идет о стенке кишки) рекомендуется ориентироваться на следующие признаки:

- жизнеспособная кишка быстро принимает нормальный вид, окраска ее становится розовой, серозная оболочка блестит;

18

-стенка кишки становится эластичной, двигательная функция ее не нарушена, четко видна перистальтика стенки кишки;

-сосуды брыжейки кишки хорошо пульсируют, отека брыжейки нет.

Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки и безусловным показанием к резекции ее участка являются: темная окраска стенки кишки, тусклость ее серозной оболочки, дряблость стенки кишки, отсутствие ее перистальтики и пульсации сосудов брыжейки кишки.

В случае сомнения в жизнеспособности стенки кишки после ее ущемления необходимо выполнить «реанимационные» мероприятия, которые включают в себя введение теплого 0,25% раствора новокаина в брыжейку кишки и наложение на измененный участок кишки марлевой салфетки, смоченной горячим физиологическим раствором. Если грубых изменений в тканях кишки не произошло, то через 25-30 мин. стенка кишки принимает нормальный вид. В противном случае следует говорить о наличии необратимых изменений в стенке кишки.

П о в р е ж д е н и я грыжи можно разделить на две катего-

рии: 1) самопроизвольные разрывы и 2) травматические повреждения.

Самопроизвольные разрывы кишки происходят в свободной грыже вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления. К травматическим повреждениям грыжи могут привести всевозможные ранения области грыжевого выпячивания.

Пупочная грыжа у взрослых

(hernia umbilicalis)

Образование пупочных грыж у взрослых связано с врожденными дефектами развития пупочной области. При неблагоприятных условиях пупочное кольцо рас-ширяется,

19

ткани, окружающие его, атрофируются, устойчивость ко-льца к внутрибрюшному давлению

1снижается.

2При осмотре больно-

3го с пупочной грыжей в области пупка обнаруживается опухолевидное

образование, которое появляется при физической нагрузке или при натуживании и исчезает при горизонтальном положении больного (свободная, неосложненная

пупочная грыжа). Пальпация области пупочного кольца в положении больного лежа позволяет определить дефект в пупке, через который и выходит грыжевое выпячивание. Если грыжа невправимая, грыжевое выпячивание в области пупка определяется постоянно. Оно в брюшную полость не уходит, и дефект в области пупочного кольца четко определить не удается. Содержимым грыжевого мешка при пупочной грыже чаще всего бывает сальник или петля тонкой кишки.

Невправимую пупочную грыжу надо дифференцировать с метастазом опухоли желудка в область пупка (симптом Krukenberg). В этом случае необходимо тщательно изучить анамнез заболевания и обследовать желудок больного.

Для оперативного лечения пупочных грыж у взрослых предложено несколько способов пластики брюшной стенки, в зависимости от которых используют различные разрезы кожи (рис.6). В клинической практике чаще всего применяют пластику брюшной стенки по способу К.М.Сапежко (рис.7) или по способу Mayo.

20

Рис. 7. Операция при пупочной грыже по способу К.М.Сапежко:

а - грыжевой мешок с содержимым и пупком выделены; б - грыжевой мешок иссечен, пунктиром показано направление рассечения апоневроза белой линии живота; в - подшивание края лоскута апоневроза к задней стенке влагалища левой прямой мышцы живота; г - подшивание левого лоскута апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы

21

Грыжа белой линии живота

(hernia lineae albae, hernia epigastrica)

Анатомические данные. Апоневротический участок передней брюшной стенки живота от мечевидного отростка до лонного сочленения, ограниченный внутренними краями прямых мышц живота, называется белой линией живота. Эта линия образуется перекрещивающимися сухожильными пучками широких мышц живота и по своему положению соответствует срединной линии тела. При определенных ситуациях между этими пучками образуются дефекты брюшной стенки, через которые содержимое брюшной полости выходит за ее пределы. Грыжевые отверстия белой линии живота обычно имеют круглую или овальную форму. Содержимым грыжевого мешка при грыже белой линии живота чаще бывает либо большой сальник, либо петля тонкой кишки.

По локализации грыжи белой линии живота разделяют на грыжи надчревные (hernia epigastrica), околопупочные (hernia paraumbilicalis) и подчревные (hernia hypogastrica).

Кли н и ч ес к ая к ар т и н а грыж белой линии живота весьма разнообразна. Часто грыжи белой линии живота обнаруживаются при общем осмотре больного. Жалобы больных, страдающих грыжами белой линии живота, сводятся к болевым ощущениям в области выпячивания, локализующегося в области белой линии живота, усиливающиеся при ощупывании выпячивания или при напряжении мышц передней брюшной стенки. Кроме этого больные отмечают наличие тошноты, отрыжки, изжоги, чувство давления в подложечной области. Все эти жалобы объединяются в так называ-

емый диспепсический симптомокомплекс.

Расположенные по ходу белой линии живота липомы, фибролипомы, нейрофибромы могут симулировать истинные грыжи белой линии живота, однако в отличие от грыж перечисленные опухолевидные образования обычно безболезненны и свободно смещаются вместе с кожной складкой, расположенной над ними. Кроме этого грыжу белой линии живота могут симулировать метастатические узлы, располагающиеся в околопупочной области. Об этом следует пом-

22

нить, осматривая больных пожилого возраста и лиц с пониженным питанием.

Обследование больного с грыжей белой линией живота надо проводить как в вертикальном, так и в горизонтальном положении, а также при напряжении и расслаблении мышц брюшной стенки.

Оп е ра т и в н о е ле чен и е грыж белой линии живота сводится к обнажению апоневроза белой линии живота над грыжевым выпячиванием, его рассечению в продольном направлении, выделению и вскрытию грыжевого мешка с последующим ушиванием брюшины и пластикой дефекта брю-шной стенки по способу К.М.Сапежко или Н.И.Напалкова.

Паховые грыжи

(hernia inguinalis)

Анатомические данные. Паховая грыжа образуется в пределах пахового треугольника (рис.8). Нижней стороной этого треугольника является пупартова связка (lig. Pouparti), верхней - горизонтальная линия, соединяющая точку, находящуюся на границе верхней и средней трети пупартовой связки, с краем прямой мышцы живота. Третья сторона треугольника представлена линией, идущей от лонного бугорка (tuberculum pubicum) перпендикулярно к верхней линии треугольника. В пределах этого треугольника во время операции обнаруживаются следующие ткани

(рис.9):

1.Кожа с подкожной клетчаткой, в которой проходит a.epigastrica superficialis.

2.Поверхностная фасция, плотно соединенная с подкожно-жировым слоем, и глубокий ее листок (томпсонова фасция), прилегающий к апоневрозу наружной косой мышцы.

3.Апоневроз наружной косой мышцы, являющийся непосредственным продолжением косой мышцы живота. Нижний край апоневроза подвертывается книзу и внутрь, ложится на костную дугу переднего отдела тазового кольца и образует апоневротический желобок, прикрепляющийся к передневерхней ости подвздошной кости и к лонной кости. Этот желобок создает пупартову связку.

Над лонной костью, ближе к средней линии живота апоневроз образует две ножки, между которыми находится наружное отверстие пахового

23

канала. Через него у мужчин проходит семенной канатик, а у женщин - круглая связка матки.

4.Внутренняя косая и поперечная мышцы живота тесно прилежат друг к другу. Нижний край этих мышц в желобе пупартовой связки подходит к семенному канатику, интимно прилегая к нему, а затем, пересекая канатик, уходит под прямую мышцу живота.

5.Поперечная фасция, являющаяся частью внутрибрюшной фасции, бывает различной плотности.

24