Тема 5. Циррозы / Страницы из Ключевые моменты цирроз

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ:

Синдром холестаза – снижение образования (внутрипеченочный) и/или оттока (внепеченочный) желчи в двенадцатиперстную кишку, способен приводить к развитию / усугублять ЦП при длительном течении.

•Клинические проявления: желтуха (при общем билирубине >43-50 мкмоль/л); кожный зуд (вследствие накопления желчных кислот), следы расчесов; ксантомы (небольшие белые папулы или бляшки на туловище в зонах ладонных складок, под молочными железами, на шее); темная моча и ахоличный кал; стеаторея (нарушение всасывания жиров в кишечнике); признаки недостаточности (нарушение всасывания) жирорастворимых витаминов – «куриная слепота», остеомаляция, кровоточивость.

•Лабораторные данные: повышение щелочной фосфатазы (ЩФ), гаммаглутамилтранспептидазы, билирубина (прямого>непрямого), солей желчных кислот, липидных фракций (кроме ЛПВП), 5' –нуклеотидазы в крови; гипербилирубинурия.

•Лечение: заместительная витаминотерапия, терапия зуда – см. стр. 148

Синдром цитолиза - нарушение целостности клеточных мембран гепатоцитов или их некроз с выходом в плазму ферментов, что отражает активность воспалительного процесса в печени.

•Лабораторные проявления: повышение трансаминаз (АЛТ, АСТ) разной степени: <2 ВГН – пограничное; 2-5 ВГН – легкое; 5-15 ВГН – умеренное; >15 ВГН – тяжелое.

Печеночно-клеточная недостаточность – нарушение синтетической функции печени в результате уменьшения количества жизнеспособных гепатоцитов.

•Клинико-лабораторные проявления: отечно-асцитический синдром, гидроторакс вследствие снижения онкотического давления (гипоальбуминемия); повышенная кровоточивость (гипопротромбинемия, увеличение МНО); снижение холинэстеразы.

•Лечение: в/в альбумин; витамин К (викасол 15-45 мг/сут); при кровотечениях –

инфузия свежезамороженной плазмы, концентратов протромбинового комплекса. Портальная гипертензия – повышение давления в системе воротной вены, которое сопровождается формированием портосистемных коллатералей, через которые происходит сброс крови из воротной вены в обход печени.

•Виды: подпеченочная (например, при тромбозе портальной вены), печеночная (95% случаев), надпеченочная (заболевания сердца, синдром Бадда-Киари) этиологии.

•Патогенез при ЦП: увеличение внутрипеченочного сопротивления кровотоку (цирроз, регенеративные узлы), усиление кровотока к внутренним органам (вазодилатация)

•Клинические проявления: асцит, признаки коллатерального кровообращения (варикозное расширение вен пищевода, «голова медузы», расширение геморроидальных вен, гиперспленизм, спленомегалия), печеночная энцефалопатия.

•Диагностика: расширениепортальнойвены(более12ммподаннымУЗИ),увеличение печеночно-венозного градиента давления (ПВГД) >5 мм рт.ст.

Асцит – накопление избыточного количества жидкости в брюшной полости.

•Патогенез при ЦП: увеличение внутрипеченочного сопротивления, расширение сосудов внутренних органов, гипоальбуминемия.

•Диагностика: физическое обследование (симптом флюктуации, притупление перкуторного звука), УЗИ, диагностический парацентез (содержание о. белка и альбумина, подсчет кровяных клеток + лейкоцитарная формула, амилаза, посев, цитология; при ЦП сывороточно-асцитический альбуминовый градиент > 1,1 г/дл)

•Лечение: ограничение соли (<4 г/сут), калий-сберегающие диуретики (спиронолактон от 100-200 до 400-600 мг/сут), петлевые диуретики (фуросемид от 40-80 до 120-160 мг/сут), парацентез с дренированием брюшной полости, TIPS.

•Осложнение: спонтанный бактериальный перитонит (переход бактерий, чаще E.coli, через стенку кишечника; малосимптомный, при парацентезе гранулоциты >250/мкл, ≥50%, терапия цефотаксимом 2 г 2 р/сут; смертность 20-30%).

Гиперспленизм – уменьшение количества форменных элементов крови вследствие гиперфункции селезенки, которая может сопровождаться ее увеличением (спленомегалией); может возникать вследствие портальной гипертензии и других причин.

•Клинические проявления: возможно бессимптомное течение, иногда – чувство тяжести в левом подреберье; осложнения, обусловленные панцитопенией (инфекционные, геморрагический синдром, циркуляторно-гипоксический синдром).

•Лабораторные показатели: анемия (чаще нормоцитарная), лейкопения с нейтропенией и лимфопенией, тромбоцитопения

•Лечение: трансфузия эритроцитарной и тромбоцитарной массы

Варикозно-расширенные вены пищевода – развиваются у 5-15% пациентов с циррозом/год; 20-30%смертностьприкаждомкровотечении(признакикровотечения– рвотаскровьюили кофейной гущей, мелена)

•Диагностика: эзофагоскопия.

•Профилактика кровотечения из ВРВ пищевода: неселективные ББ (пропранолол

40-160 мг/сут, ожидается снижение ЧСС до 55-60/мин или на ≥25%) или α,β-блокатор (карведилол 6,25-25 мг/сут) с целевым уровнем ПВГД <12 мм рт.ст. (или снижение на ≥20%), эндоскопическое лигирование вен.

•Лечение острого кровотечения из ВРВ пищевода: восполнение потери жидкости и

кровопотери, вазоконстрикторы (соматостатин, октреотид; вазопрессин, терлипрессин), балонная тамбонада (зонды Blakemore, Minnesota), склеротерапия, лигирование вен, трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS, ТВПШ); реже – экстренные оперативные вмешательства.

Гепаторенальный синдром (ГРС) – функциональная почечная недостаточность, протекающая без органических изменений почек на фоне ЦП с асцитом.

•Диагностические критерии: наличие ЦП с асцитом, креатинин сыворотки >133 мкмоль/л (в т.ч. после 2-дневной отмены диуретиков и введения альбумина 1 г/кг/сут (до 100 г/сут), отсутствие других причин печеночной недостаточности (шока) и паренхиматозных заболеваний почек, приема нефротоксических ЛС

•ГРС 1 типа: быстро прогрессирует, CКр обычно > 221 мкмоль/л; на фоне спонтанного бактериального перитонита, после парацентеза без последующего восполнения уровня альбумина; выживаемость без лечения/трансплантации ≈ 2 нед.

•ГРС 2 типа: медленное течение, СКр <221 ммоль/л на фоне резистентного асцита.

•Клинические проявления: олиго- и анурия, артериальная гипотония

•Лечение: альбумин в/в 40-60 г/сут под контролем ЦВД, вазоконстрикторы (терлипрессин, мидодрин, октреотид), в/в допамин/норадреналин; трансплантация

печени.

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) – симптомокомплекс в виде неврологичесих, психических и когнитивных нарушений у пациентов с ЦП

•Развивается вследствие нарушения детоксикационной функции печени и портальной гипертензии: азотистые продукты бактериального метаболизма из кишечника попадают в системный кровоток и оказывают токсическое действие на головной мозг.

•Ухудшению/появлению ПЭ может предшествовать действие триггеров: желудочнокишечное кровотечение, избыточный диурез,уремия, обезвоживание, электролитные нарушения, инфекции, запоры прием наркотических анальгетиков и др.

•Диагностируется клинически, по имеющимся жалобам и симптомам; на ранних стадиях – когнитивные тесты (например, тест последовательных соединений).

•Стадии ПЭ по West-Haven: 0 – нет симптомов; 1 – инверсия сна, ↓ внимания, эмоциональная неустойчивость; 2 – неадекватное поведение, апатия, нарушение речи, движения, хлопающий тремор; 3 – дезориентация во времени и пространстве, спутанность сознания при сохранении реакции на боль и (зрачков) на свет; 4 – кома.

•Лечение: овощная диета; лактулоза (15-30 мл 3 р/сут), целевая частота стула - 2-3 р/сут мягкой консистенции; рифаксимин 550 мг 2 р/сут курсами; L-оринитин-L-аспартат.

ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВРВ ПИЩЕВОДА

АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ГЕПАТОРЕНАЛЬНОГО СИНДРОМА

МАРКЕРЫ ХРОНИЧЕСКОЙ АЛКОГОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ. ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ. МАРКЕРЫ ХРОНИЧЕСКОЙ АЛКОГОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ.

Алкогольная болезнь печени (АБП) – различные клинико-морфологические формы поражения печени, возникающие на фоне токсического воздействия этанола. Эпидемиология: у 10–35% лиц, употребляющих алкоголь в гепатотоксических дозах (> 20-

60г этанола/сут) развивается острый алкогольный гепатит, у 8–20% – цирроз печени.

•ФР развития АБП: недостаточное питание; женский пол; HCV, HBV и ВИЧ-инфекция; неалкогольнаяжироваяболезньпечени;генетическая предрасположенность (PNPLA3)

Патогенез: инициация каскада воспалительных реакций, увеличение реактивных форм кислорода и воспалительных цитокинов в ткани печени Клинические проявления различных форм поражения печени:

•Алкогольный стеатоз, как правило, асимптоматичен. Иногда – дискомфорт в правом подреберье, тошнота. Часто единственная находка – гепатомегалия.

•Алкогольный гепатит может сопровождаться лихорадкой, анорексией, желтухой, энцефалопатией, тремором, увеличением околоушных слюнных желез, гепатомегалией, дискомфортом в правом подреберье, асцитом, телеангиоэктазиями и лейкоцитозом. Многие пациенты не имеют симптомов.

•Алкогольный ЦП и хронический алкогольный гепатит аналогичны в проявлениях хроническим заболеваниям печени другого генеза.

Диагностика

•Анамнез злоупотребления алкоголем (опрос пациента, родственников, опросник CAGE) – необходимый элемент для подтверждения диагноза

•Выявление маркеров ХАИ

•Умеренный цитолиз (обычно АСТ<400 Е/л, АЛТ <200 Е/л), часто АСТ/АЛТ >2:1; билирубин >ЩФ

•Умеренный лейкоцитоз при остром алкогольном гепатите

•Иногда – повышение сывороточного IgА

•Биопсия печени может для оценки степени фиброза и исключения других заболеваний o Гистологическая картина: варьирует в зависимости от характера повреждения:

стеатоз, лобулярные воспалительные изменения, баллонную дегенерацию и паренхиматозный некроз (при остром гепатите), перипортальный фиброз / цирроз.

oТельца Меллори (ацидофильные тельца цитоплазмы вокруг ядра) – классическая находка при биопсии, но не специфична для АБП

Лечение

•Отказ от употребления алкоголя - наиболее важный компонент лечения

•Уменьшение портальной гипертензии и значительное клиническое улучшение могут наблюдаться после длительной абстиненции

•Пациентам с тяжелым алкогольным гепатитом (DF>32) преднизолон 40 мг/сутки в

течение 4 недель с последующим постепенным снижением дозы.

oДискриминантнаяфункцияМэддрея(DF)=4,6 ×(протромбиновоевремяпациента

— протромбиновое время в контроле) + уровень сывороточного билирубина (мг/дл) определяет тяжесть заболевания

o Если DF > 32 баллов, то вероятность летального исхода в течение 1 мес≈ 30-50%, терапия преднизолоном повышает краткосрочную выживаемость

o При наличии сепсиса и DF>32 – пентоксифиллин 400 мг 3 р/сут вместо ГКС

oВ случае отсутствия снижения билирубина через 7 сут – отмена преднизолона

•Следует избегать применения нефротоксических препаратов

•При асците / ЖКК: антибиотикопрофилактика (норфлоксацин или цефтриаксон)

•Трансплантация печени возможна на стадии декомпенсированного ЦП, если пациент сможет воздерживаться от употребления алкоголя в течение 6 мес

ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗУДА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ЦИРРОЗА (ШКАЛА ЧАЙЛД-ПЬЮ-ТАРКОТТ)

ДИАГНОСТКА ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Цирроз печени (ЦП) – диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов.

Патогенез: Хроническое воспаление и повреждение печени приводят к активации звездчатых клеток и повреждению эндотелиальных клеток печени; затем активированные звездчатые клетки продуцируют коллаген, приводя к фиброзу органа.

Постановка диагноза

•Золотой стандарт – пункционная биопсия печени («слепая», под УЗ-контролем) с гистологической полуколичественной оценкой степени фиброза (наиболее часто используется шкала METAVIR), его локализации и распространенности.

o Дополнительное преимущество – возможность морфологической диагностики этиологии ЦП.

o Недостатки:малыйобъемобразцовткани;печени;инвазивностьидискомфортдля пациентов; риск развития осложнений; невозможность выполнения вне

специализированных отделений.

o Противопоказания: тромбоцитопения <90×109/л, протромбиновый индекс <70%, АЧТВ >1,5 ВГН, МНО >2,0, выраженный асцит.

•Эластометрия — исследование эластических свойств печени на основании отраженных вибрационных импульсов и последующего их компьютерного анализа. o Получаемые значения плотности печени в кПа соответствуют определенным

степеням фиброза по шкале METAVIR.

o Преимущества: неинвазивность; воспроизводимость; большой оцениваемый объемтканипечени;быстротаиудобствоприменения;немедленный ответ;оценка эффективности терапии.

o Интерпретация результатов эластометрии затруднена в случаях: избыточного веса (ИМТ >35 кг/м2) и выраженного стеатоза печени; высокой биохимической активности (АЛТ/АСТ>3 ВГН), застойной СН, выраженного асцита.

•Использование лабораторных панелей не коррелирующих друг с другом биохимических показателей (например, Фибротест – α2-макроглобулин, гаптоглобин, аполипопротеинА1,γ-глютамилтрансфераза,общийбилирубиниАЛТ)свычислением дискриминантной функции менее предпочтительно и невозможно в случаях острого гепатита любой этиологии; внепеченочного холестаза; острого гемолиза; доброкачественной гипербилирубинемии; острого воспалительного заболевания; после трансплантации печени.

•Ориентировочные и исследовательские методы: наличие синдромов портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности; малых печеночных признаков (например, телеангиоэктазии); подсчет сооотношений АЛТ/АСТ и АСТ/тромбоциты;

измерение N-гликанов, маркеров фиброза в сыворотке; МРТ.

Оценка тяжести заболевания

•Чаще всего для оценки тяжести состояния и прогноза применяется шкала Child-Pugh.

•Другая оценочная шкала – MELD (Model for End-stage Liver Disease) была разработана для определения очередности трансплантации печени в листе ожидания процедуры.

•Шкала основана на значениях креатинина сыворотки, общего билирубина и МНО.

oИндекс MELD = 10×(9,57Ln (уровень креатинина) + 0,378Ln (уровень общего билирубина) + 1,12(МНО))+6,43.

oШкала MELD обладает большой достоверностью в прогнозировании летального исхода в течение 3 мес при декомпенсации ЦП. Необходима регулярная переоценка MELD с пересчетом баллов из-за нестабильности этой категории пациентов.

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ВЫРАЖЕННОСТИ ФИБРОЗА

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА НАСЛЕДСТВЕННЫЙ ГЕМОХРОМАТОЗ

СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ ХОЛЕСТАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ