Презентация / 12. Опухоли

ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ

Опухоль (tumor), новообразование (neoplasma), бластома (blastоma) – патологическое разрастание тканей, характеризующееся неурегулированными избытками очагового клеточного размножения. (Н.Н.Петров).

Истинную опухоль следует отличать от припухлости тканей, которая является симптомом различных патологических процессов, развивающихся в них под действием разных факторов (микробного – воспаление, травматического – гематома).

По характеру роста, воздействию на организм и клиническому течению опухоли делят на доброкачественные и злокачественные.

Клинические признаки опухолей

199

Следует всегда помнить, что злокачественная опухоль, особенно в начальной стадии своего развития, по внешним признакам может выглядеть как доброкачественная. В то же время доброкачественная опухоль больших размеров иногда может произвести впечатление злокачественной опухоли. Как в первом, так и во втором случае возможно применение ошибочной тактики лечения - отказ от операции или выполнение излишне радикальной операции. Главным дифференциальнодиагностическим признаком при установлении природы опухоли является гистологическое исследование ее ткани.

Не следует забывать, что доброкачественные опухоли могут стать основой для злокачественного роста клеток данной опухоли, т. е. могут переродиться в злокачественную опухоль. Это заставляет часто прибегать к хирургическому лечению этих опухолей.

В клинической практике очень важно уметь распознать не только развившиеся злокачественные опухоли, но и заболевания, на фоне которых возникает злокачественная опухоль (предопухолевые заболевания).

Поэтому полезно знать наиболее важные предопухолевые процессы: 1) на коже – пигментные узелки (невусы), дискератозы, хронические язвы и дерматиты, волчаночные и обширные, легко травмирующиеся рубцы после ожогов и травм; 2) на нижней губе и в полости рта – лейкоплакии и другие дискератозы, незаживающие язвочки, сосочковые выросты; 3) в желудке – хронические анацидные и очаговые гастриты, рецидивирующие и каллезные язвы, полипы, в особенности когда у больного отмечается наследственная предрасположенность к опухолям пищеварительных органов; 4) в прямой кишке – полипы и хронические язвенные колиты; 5) в женских половых органах – различные дискератозы вульвы и влагалища, эктропион, хронические эндоцервициты, полипы и незаживающие эрозии шейки матки и кисты яичников; 6) в мужских половых органах – длительно существующий и повторно воспаляющийся фимоз и крип-

200

торхизм; 7) в легких – хронические пневмонии, аденомы бронхов; 8) в молочной железе – локализованные фиброаденоматозы или кисты с пролиферацией эпителия.

Важным моментом для выявления ранних стадий рака является правильно организованная диспансеризация населения, особенно лиц, у которых имеют место предопухолевые патологические процессы.

В практической работе врачей, особенно молодых, приходится встречаться с недооценкой самой мысли о возможности наличия у обратившегося больного злокачественной опухоли, что ведет к постыдным для врача и опасным для больного диагностическим ошибкам, к потере времени для необходимого лечения и в результате – к нередкой гибели больных.

Поэтому стала очевидной потребность выработки целенаправленной психологической установки во врачебном мышлении, получившей название онкологической настороженности, в которую входят три элемента: 1) подозрение на наличие рака, 2) тщательное собирание анамнеза и 3) обязательное использование специальных методов исследования.

Подозрение на рак является ключом к диагнозу. Проявленное врачом любой специальности подозрение на наличие у больного злокачественной опухоли позволяет избежать непоправимых ошибок в диагностике, а в случае подтверждения диагноза своевременно выявить операбельные случаи этого патологического процесса.

«Хорошо собранный анамнез – половина диагноза» – старое суждение, однако оно и сейчас сохраняет свою актуальность. Для диагностики рака внутренних органов оно имеет особенно большое значение.

Опрос больного не должен быть бессистемным или односторонним. Чтобы не пропустить важных деталей, следует вести его по систематическому, определенному плану, переходя от органа к органу, выявляя патологические симптомы.

При наличии видимой и ощутимой опухоли важно

201

установить характер ее роста. В отличие от хронических воспалительных очагов, при которых отмечается то увеличение, то уменьшение размеров припухлости тканей, для злокачественных опухолей характерно непрерывное увеличение их размеров.

По направлению роста ткани опухоли различают: экзофитный тип – это распространение опухоли, исходящей из стенок полого органа (желудок, кишка, матка) в сторону его просвета, и эндофитный тип – инфильтрирующее разрастание опухоли, внедряющейся в толщу тех органов, где они возникают.

При экзофитном росте опухоль нередко достигает больших размеров и часто сопровождается кровотечением в просвет органа. Эндофитный рост опухоли приводит к прорастанию опухоли в соседние органы и ткани, чаще дает метастазирование, а сама опухоль может изъязвляться.

Боль не является специфическим симптомом опухолевого процесса, что часто бывает причиной развития запущенных случаев болезни. Однако некоторые злокачественные опухоли с самого начала своего развития характеризуются наличием выраженных болей – это быстро растущие остеогенные саркомы, некоторые нейрогенные опухоли, инфильтрирующий рак языка, поджелудочной железы, рак периферического бронха, врастающий в грудную стенку, рак заднепроходного канала.

В то же время наиболее частые локализации опухолевого процесса, находящегося в операбельных стадиях (рак желудка, толстой и прямой кишок, легких, матки, пищевода), могут сопровождаться нерезкими болезненными ощущениями в пораженном органе, то постоянными, то спорадическими. Так, при раке кардиального отдела желудка нередко отмечаются боли, симулирующие стенокардию; инфильтрирующая форма рака желудка, рак долевых бронхов, рак матки вызывает нелокализованные тупые боли. Боли чаще всего появляются в период функционального напряжения органа:

202

при акте дефекации (рак прямой кишки), кашле (рак бронха), мочеиспускании (рак мочевого пузыря).

Большое значение для выявления рака полых и трубчатых органов, когда опухоль растет в просвет их и изъязвляется или воспаляется, имеют патологические выделения из этих органов. Так, при раке полости рта и пищевода отмечается повышенная саливация, при раке бронха – усиленное выделение мокроты, иногда с примесью крови, при раке прямой кишки – примесь слизи и крови в каловых массах. Систематически наблюдаемая примесь крови в мокроте, носовой слизи, рвотных или каловых массах, моче, маточных выделениях представляет собой весьма тревожный симптом, очень часто являющийся прямым указанием на наличие рака.

С давних времен во врачебной среде утвердилось представление, что злокачественные опухоли приводят к истощению больного, к кахексии. Однако это верно только для терминальных стадий рака внутренних органов. Прогрессивное исхудание с катастрофической потерей массы тела является характерным лишь для рака пищевода, желудка, поджелудочной железы и то не всегда, а чаще в тех случаях, когда происходит нарушение процесса продвижения и переваривания пищи. Поэтому будет большой ошибкой отказаться от диагноза рака только из-за отсутствия кахексии.

При многих опухолевых процессах развивается сопутствующий воспалительный процесс, нередко сочетающийся с распадом опухолевой ткани. Всасывание продуктов распада или задержка воспалительного секрета в полости органа сопровождается повышением температуры тела больного,

появлением лихорадки.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Исследование больного со злокачественной опухолью выявляет специфические для нее изменения. Так, общий вид быстро исхудавшего человека, цвет его лица с серым оттен-

203

ком должны наводить на мысль о наличии рака желудка или пищевода, одутловатость шеи, одышка – о поражении средостения и легких; асимметрия лица – о заболевании верхней челюсти. Походка больного, вынужденное положение отдельных частей тела могут быть признаком поражения скелета.

Не менее важен и местный осмотр зоны поражения и соседних участков. При этом можно выявить такие важные детали клинической картины заболевания, как характерный внешний вид и величина опухоли или язвы, окраска окружающих тканей, расширение подкожных вен.

Очень ценные данные для распознавания опухолей могут быть получены при пальпации. Ощупывание следует производить нежно, кончиками пальцев, переходя от здоровых участков к опухоли, а при пальпации живота – плашмя положенной рукой, не делая никаких движений, а заставляя больного глубже дышать. Иногда ощупывание удобно производить, захватывая опухоль двумя пальцами, как, например, при узлах на шее, лежащих позади кивательной мышцы, или двумя руками, как при исследовании подчелюстных лимфатических узлов, опухолей молочной железы или полости таза.

При пальпации надо обратить внимание на консистенцию, поверхность, границы опухоли и ее отношение к окружающим тканям, зону и глубину инфильтрации, смещаемость, а также болезненность, пульсацию, местное повышение температуры. Твердая консистенция, бугристая поверхность и более или менее четкие границы характерны для злокачественных опухолей в отличие от воспалительноинфекционных инфильтратов, постепенно переходящих в соседние нормальные ткани. Изъязвленные опухоли характеризуются утолщенными, бугристыми и неровными краями. В основании раковых язв всегда определяется опухолевый инфильтрат, уходящий в глубину.

Опухоли многих органов могут быть выявлены только с помощью специальных методов исследования: рентгено-

204

скопического (рентгенографического), эндоскопического, ультразвукового.

Рентгенодиагностика опухолей внутренних органов до сих пор имеет огромное значение. Точно обоснованную диагностику опухолей желудочно-кишечного тракта, легких, средостения, почек, костной системы нельзя представить без их рентгеновского исследования.

Важное место в онкологии имеет флюорографическое исследование, позволяющее произвести снимки легких, костей скелета, желудка (с контрастной взвесью) большому количеству лиц за короткое время. Оно нашло применение при массовых профилактических осмотрах «здорового» населе-ния. Выявленные при флюорографии какие-либо патологические изменения в органах требуют проведения тщательного рентгеновского исследования их с целью уточнения диагноза. Однако следует заметить, что, несмотря на точность и объективность рентгеновского исследования, оно не свободно от ошибок, причина которых лежит как в ограниченных возможностях самого метода, так и в трудностях оценки полученных данных.

В настоящее время наибольшей информативностью в выявлении опухолевого процесса и степени роста опухоли обладают компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография.

Для выявления опухолей полых органов и опухолей полостей широко применяются различные эндоскопические методы исследования: ларингоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, ректороманоскопия, цистоскопия, бронхоскопия, лапароскопия. Они позволяют не только выявить опухоль, установить ее размеры, определить макроскопический характер, но и выполнить биопсию для уточнения ее гистологической природы.

Распознаванию опухолей способствует и клиническая микроскопия – исследование секретов и экскретов органов (содержимого желудка, мокроты, кала, мочи, маточных вы-

205

делений). Обнаружение в исследуемом материале опухолевых клеток или их комплексов позволяет правильно диагностировать патологический процесс.

Большое значение для установления природы опухолевого процесса имеет биопсия – исследование кусочка опухолевой ткани, взятого из живого организма, с помощью мик-

стой иглы, насаженной на шприц (рис. 59). При этом получают цилиндрический столбик опухолевой ткани, оказывающийся в просвете иглы, который подвергают фиксации

Рис. 59. Этапы пункции опухоли:

а– вкалывание иглы в опухолевую ткань; б – всасывание опухолевой ткани

впросвет иглы; в – извлечение иглы; г – выдавливание пунктата на стекло

вформалине и готовят из него обычный гистологический препарат. Исследование препарата выполняют в срочном порядке.

В настоящее время в клинической практике стали широко использоваться специальные пункционные пистолеты, с

206

помощью которых удается получить для исследования ткань полостных органов (печень, поджелудочная железа).

Э к с ц и з и о н н а я б и о п с и я заключается в иссечении всей опухоли целиком, если она мала (например, удаление измененного лимфатического узла или опухоли молочной железы, кожи), или, если опухоль велика, вырезании небольшого участка ее, достаточного для исследования. Эксцизионная биопсия проводится с помощью узкого глазного скальпеля с таким расчетом, чтобы захватить участок опухоли вместе с окружающими тканями и иссечь кусочек на достаточную глубину. При трудно доступных прямому воздействию опухолях полостных органов для биопсии применяются специальные инструменты. Биопсия должна проводиться при соблюдении всех правил асептики, как и хирургическая операция.

Эксцизионную биопсию часто используют во время операции (срочная биопсия). В сомнительных случаях она позволяет провести дифференциальную диагностику характера опухолевого процесса – доброкачественного или злокачественного. Ее используют при эндоскопическом исследовании, когда в просвете органа обнаруживают полип и удаляют его.

В настоящее время появилась возможность своевременного выявления заболевания по специальному анализу на онкомаркер. Он основан на выявлении в крови больного уникальных белков, вырабатываемых раковыми клетками (опухолевых маркеров). При разных видах злокачественных новообразований набор этих «меток» различен.

Основное применение онкомаркеров в клинической диагностике – мониторинг течения заболевания и эффективности проводимого лечения, радио-, химио- и гормонотерапии, хирургического лечения, назначение, при необходимости, иной схемы терапии, получение прогностической информации. Уровни опухолевых маркеров учитывают также при

207

решении вопроса о прекращении или продолжении консервативной терапии больных.

Когда у больного обнаружена злокачественная опухоль, для составления рационального плана лечения и суждения о прогнозе заболевания очень важно установить стадию развития опухолевого процесса. Стадия определяется на основании клинических признаков – величины опухоли, степени поражения органа, перехода опухолевого процесса на соседние органы, наличия или отсутствия регионарных и отдаленных метастазов, их локализации, величины, количества. Установление стадии опухолевого процесса в различных органах имеет свою специфику и подробно излагается в специальных разделах частной онкологии, но общим для всех опухолей является деление течения опухолевого процесса на четыре стадии.

Для I с т а д и и характерны ограничение процесса поверхностными тканями органа, малые размеры первичного очага и отсутствие метастазов.

При I I с т а д и и опухоль также небольших размеров, но больше, чем при I стадии, прорастает в подлежащие ткани и дает единичные метастазы в ближайшие региональные лимфатические узлы.

При I I I с т а д и и опухоль имеет значительные размеры, ограниченно подвижна в связи с прорастанием подлежащих тканей, дает метастазы в региональные лимфатические узлы.

Для I V с т а д и и заболевания независимо от размеров опухоли характерно распространение процесса далеко за пределы органа (имеются метастазы в другие органы).

Такое деление злокачественных опухолей по стадиям принято в России. Во многих странах существуют свои классификации опухолей по стадиям, значительно отличающиеся друг от друга. Это затрудняет оценку результатов лечения больных со злокачественными опухолями, исключает возможность сравнить результаты лечения, полученные специа-

208