Презентация / 12. Опухоли
.pdfлистами разных стран. Поэтому Всемирный противораковый союз предложил международную классификацию опухолей по стадиям.
В основу этой классификации положена оценка трех элементов: первичной опухоли (Т), состояния лимфатических узлов (N) и распространения опухоли в отдаленные органы – метастазов (М). Каждый из элементов системы (TNМ) имеет несколько градаций, характеризующих степень разрастания и распространения опухоли.
T — первичная опухоль
ТХ — первичная опухоль не может быть оценена; T0 — отсутствие данных о первичной опухоли; Тis — карцинома in situ;
Т1-Т4 — увеличение размеров и/или степени распространённости первичной опухоли.
N — регионарные лимфатические узлы
NХ — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;
N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических уз-
лах;
N1-N3 — увеличение степени вовлечённости регионарных лимфатических узлов.
М — отдалённые метастазы
М0 — нет отдалённых метастазов; М1 — есть отдалённые метастазы. Точное определение
классификационных признаков опухоли позволяет правильно выбрать метод лечения и дает возможность оценить его результат.
Помимо определения стадии опухолевого процесса для прогноза развития онкопроцесса имеет значение и характер его злокачественности (G – grade), определяемый по степени дифференцировки клеток:
G1 ˗ опухоль низкой степени злокачественности (высокодифференцированная);
209
G2 ˗ опухоль средней степени злокачественности (низкодифференцированная);
G3 – опухоль высокой степени злокачественности (недифференцированная);
а также степень прорастания (P – penetration) опухоли (для опухолей полых органов):
Р1 – опухоль в пределах слизисто оболочки; Р2 – опухоль прорастает в подслизистую оболочку;
Р3 – опухоль прорастает в мышечный слой (до серозного); Р4 – опухоль выходит за пределы органа.
Точное определение классификационных признаков опухоли позволяет правильно выбрать метод лечения и дает возможность оценить его результат.
Поскольку метастазирование опухолевого процесса в отдаленные региональные лимфоузлы и органы имеет большое значение для решения вопроса лечения больного, обнаружению метастазов необходимо уделять большое внимание. Перенос опухолевых клеток, как правило, совершается током крови или лимфы. Поэтому клиническая диагностика метастазов основывается на знании закономерностей лимфогенного и гематогенного метастазирования злокачественных опухолей каждого органа.
Метастазирование рака в региональные лимфатические узлы, доступные для пальпации, проявляется увеличением, уплотнением и неровностью поверхности лимфатического узла. В поздних стадиях болезни эти узлы становятся неподвижными, срастаются с покрывающей их кожей, иногда размягчаются в центре. В тех случаях, когда лимфатические узлы расположены глубоко и пальпация их оказывается невозможной, выявлению патологического процесса в них помогает лимфография.
Лимфогенные метастазы – это наиболее частые метастазы первичных раков, т. е. эпителиальных злокачественных опухолей, тогда как первичные соединительнотканные, десмогенные опухоли – саркомы гораздо чаще метастазиру-
210
ют по кровеносным сосудам. Гематогенное метастазирование приводит к появлению метастатических опухолей в легких, печени и головном мозге. Их выявление основывается на использовании современных рентгеновских (компьютерная томография), эндоскопических (лапароскопия) и радиоизотопных (сканнография) методов исследования
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
Задача лечения любой истинной опухоли складывается из двух основных способов: 1) воздействие на саму опухоль – ее уничтожение хирургическим, лучевым или медикаментозным действием; 2) стимуляция регулирующих и защитных систем организма.
Принципы лечения злокачественных опухолей определяются характером их местного роста и способностью к метастазированию.
Оперативное лечение основано на возможности излечения больного путем удаления всей патологически измененной (опухолевой) ткани – источника болезни целиком, в пределах здоровых тканей. Несоблюдение принципа удаления опухоли в пределах здоровых тканей является серьезным нарушением основ онкологии, так как грозит оставлением части опухоли или рассеиванием опухолевых клеток по ране и нередко ведет к ускорению роста новообразования и появлению метастазов.
При оперативном лечении злокачественного опухолевого процесса необходимо соблюдать принцип «абластики», включающий в себя комплекс мероприятий, предотвращающих попадание опухолевых клеток в операционную рану. Практически это означает, что во время операции опухоль не должна травмироваться, сдавливаться или захватываться острыми крючками, недопустимо удаление ее кускованием. Инструменты, соприкасающиеся с опухолью, не должны касаться здоровых тканей. Марлевые салфетки и шарики употреб-
211
ляются только однократно, все участники операции должны чаще мыть руки в дезинфицирующих растворах, менять перчатки. Во время операции необходимо широко применять электрохирургические методы (электроэксцизия и электрокоагуляция).
Большинство злокачественных опухолей обладает способностью к метастазироваиию, поэтому удаление только первичного очага даже в пределах здоровых тканей оказывается недостаточным. Для полного излечения больного необходимо выполнять одновременное и последовательное удаление всех региональных лимфатических узлов (региональную лимфаденэктомию – лимфодиссекцию).
Типовые операции по поводу главных форм злокачественных опухолей различных органов включают обязательное удаление первичного очага вместе с региональными лимфатическими узлами и соединяющими их лимфатическими путями единым блоком.
Если в результате проведенной операции из организма удаляются все ткани, пораженные опухолевым процессом, лечение считается радикальным (радикальные операции). Показанием к выполнению радикальной операции является отсутствие метастазов в отдаленные органы. Если опухолевый процесс нарушает функцию органа или приводит к нарушению функции рядом лежащего органа (за счет прорастания в него опухоли или сдавления его опухолью) и сопровождается наличием отдаленных метастазов, приходится прибегать к оперативному лечению, главная цель которого избавить больного от этих осложнений. При оперативном вмешательстве у такого больного не ставится задача удалить опухолевую ткань, поэтому такие операции называются пал-
лиативными.
Успех оперативного лечения злокачественных опухолей как самостоятельного метода лечения основывается на двух принципах – своевременности выявления опухолевого процесса и радикальности проводимых хирургических вме-
212
шательств.
Лучевая терапия находит широкое применение в системе лечения злокачественных образований как самостоятельный и как вспомогательный метод, сочетаясь с оперативным вмешательством. Лечебный эффект облучения злокачественной опухоли складывается из прямого, местного повреждающего действия лучевой энергии на опухолевые клетки. В клинической онкологической практике применяются два вида лучевой терапии: рентгенотерапия и радиотерапия. Лучевая терапия оказывается полезной как в предоперационном, так и послеоперационном периоде. Иногда предварительная лучевая терапия создает возможности для хирургического удаления опухоли, до этого считавшейся неоперабельной.
Лучевая терапия показана не только при недоступных для оперативного лечения локализациях злокачественных опухолей. В некоторых случаях она применяется и при вполне операбельных опухолях. Так, в настоящее время подавляющее большинство больных, страдающих раком кожи, нижней губы, шейки матки и некоторыми формами заболеваний лимфатических узлов, могут быть стойко излечены с помощью одной лучевой терапии.
Этот вид терапии противопоказан больным, имеющим выраженную кахексию, анемию, а также при наличии у них сопутствующих заболеваний: сахарного диабета, нефрита, тяжелых форм туберкулеза. Она противопоказана при прорастании опухолевого процесса в соседние органы, присоединении тяжелой местной инфекции, обширной диссеминации опухоли с метастазами в паренхиматозные органы.
Химиотерапия основана на применении химических лекарственных веществ, действие которых направлено на опухолевую ткань.
В настоящее время насчитывается не менее двухсот препаратов, объединенных в различные группы:
I – алкилирующие препараты (тиотера, кармустин, кар-
213
боплатин));
II – антиметаболиты (фторурацил, тегафур, гемцитабин, метотрексат);
III – противоопухолевые антибиотики (доксорубицин, новантрон, митомицин);
IV – растительного происхождения (иринотекан, винбластин, этопозид);
V – ферментные препараты (аспарагиназа);
VI – гормоны и антигормоны (тестостерон, метилтестостерон, фосфэстрол, мегестерол, кортикостероиды, сандостатин);
VII – молекулярно-нацеленные или таргетные (герцептин, цетуксимаб, ритуксимаб);
VIII – модификаторы биологических реакций (интерфероны, интерлейкины, колониестимулирующие факторы, иммуномодуляторы);
IX – биофосфонаты (бонефос, зомета). Химиопрепараты оказывают действие на различные
виды опухолей на разных стадиях их развития.
При уточненной гистологической верификации опухолевого процесса химиотерапия может быть проведена до операции (неоадъювантная химиотерапия) для уменьшения размеров опухоли. Химиотерапия проводится и в послеоперационном периоде (адъювантная химиотерапия). Она имеет цель воздействовать на неудаленные метастазы опухоли и предупредить возникновение их рецидива.
После выполненных паллиативных операций в послеоперационном периоде назначается лечебная химиотерапия, которая позволяет уменьшить размеры метастазов.
Различают три разновидности химиотерапии опухолей: лечение синтетическими химическими соединениями, гормонами и веществами природного происхождения, получаемыми из растений или микроорганизмов.
Синтетические химические вещества обладают цито-
токсическим действием на клеточные ядра, чем вызывают
214
гибель опухолевых клеток. В настоящее время известно большое количество химических лекарственных веществ, применяемых в клинической онкологии, которые подробно описываются в соответствующих справочниках.
Лечение гормонами основано на том, что некоторые злокачественные опухоли, особенно тех органов, функция которых в значительной степени физиологически обусловлена гормональным влиянием (предстательная железа, молочная железа, матка), реагируют на введение гормонов противоположного действия.
Для лечения злокачественных опухолей используются препараты растительного происхождения: колхамин, розевин, винкристин, а также противоопухолевые антибиотики:
дактиномицин, оливомицин, рубомицин, карминомицин и адриамицин.
Клиническая практика показала, что при многих злокачественных новообразованиях стойкие отдаленные результаты лечения могут быть получены лишь при сочетании различных методов с учетом патогенетических факторов и биологических особенностей опухолей.
По окончании занятий студент должен знать:
1.Что называется истинной опухолью.
2.Чем отличается доброкачественная опухоль от злокачественной.
3.Что такое предопухолевое заболевание и его значение в клинической практике.
4.Что такое «онкологическая настороженность».
5.Какие симптомы позволяют заподозрить наличие опухолевого процесса в организме больного.
6.Значение осмотра и пальпации для диагностики опухоли.
7.Какие специальные методы исследования применяются для диагностики опухолей.
8.Что такое биопсия и какие виды биопсий применяются в клинической практике.
215
9.Что входит в понятие стадии опухолевого процесса и сколько их.
10.Принцип отечественной и международной классификации злокачественных опухолей.
11.Что такое метастазирование опухоли и как диагностировать метастазы опухоли.
12.В чем заключается принцип оперативного лечения опухолей. Что называется радикальной и паллиативной операцией.
13.Что такое лучевая терапия и химиотерапия опухолей.
14.Что называется комбинированным лечением злокачественных опухолей.
По окончании занятий студент должен уметь:
1.Уметь отличать истинную опухоль от припухлости тканей.
2.Составить план обследования больного для выявления опухолевого процесса.
3.Приготовить инструменты для пункционной биопсии.
216