АНТИБИОТИКИ (часть II)

Макролиды и азалиды

Активность: Гр- флора: нейсерии, Bordetella pertussis, легионеллы, Helicobacter pylori, Haemophilus; Гр+ флора: Str. pyogenes, Str.pneumoniae, Str.faecalis. Эффективны также против хламидий, микоплазм, уреаплазм. Очень важно, что действуют на внутриклеточные микроорганизмы.

Азитромицин – особенности фармакокинетики, возможность применения короткими курсами (при урогенитальном хламидиозе и остром синусите – однократно, при внебольничной пневмонии – 3 дня), у беременных.

Характерные нежелательные реакции: диспепсические реакции, удлинение интервала QT, гепатотоксичность (чаще у эритромицина)

Гликопептиды

Активность: исключительно Гр+ (аэробные+анаэробные микроорганизмы) Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp., Clostridium difficile. Препараты резерва для лечения инфекций, вызванных стафилококками (включая MRSA, MRSE).

Характерные нежелательные реакции: нефро-, ототоксичность, синдром красного человека (синдром красной шеи).

Аминогликозиды

Поколение	Препараты	Активность
I	Стрептомицин, Канамицин, Неомицин	Преимущественно Гр - аэробная флора: Enterobacteriaceae, включая Escherichia coli, Klebsiella spp., Salmonella spp., Shigella spp., Proteus spp., Serratia spp., Enterobacter spp. Активны в отношении M. tuberculosis (стрептомицин - препарат I ряда, канамицин – II ряда для лечения туберкулеза) и некоторых атипичных микобактерий. НЕ действуют на Pseudomonas aeruginosa.
II	Гентамицин,	Основной аминогликозид II поколения. Гр - аэробная флора, однако, активен в отношении P.aeruginosa (но в настоящее время многие штаммы резистентны) и не действует на M.tuberculosis.
III	Нетилмицин, Тобрамицин, Амикацин	Активны в отношение Pseudomonas aeruginosa (Тобрамицин более активен в отношении P.aeruginosa, чем гентамицин, но не действует на энтерококки). Примечание: Амикацин - производное канамицина А с наиболее широким по сравнению с другими аминогликозидами спектром действия, включая аэробные грамотрицательные бактерии (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Escherichia coli и др.) и Mycobacterium tuberculosis (препарата II ряда). Амикацин устойчив к действию ферментов, инактивирующих другие аминогликозиды. Является антибиотиком резерва на случай резистентности к терапии гентамицином и другим аминогликозидам.
IV	Изепамицин1,2,3	Гр - , включая Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp, Acinetobacter, Staphylococci (в том числе устойчивая к действию других аминогликозидов). Анаэробы, Neisseriaceae и Streptococci резистентны. Есть данные о об активности в отношении Гр-, резистентных к амикацину и др.

Характерные нежелательные реакции: нефро-, ототоксичность, нервно-мышечная блокада (при применении во время хирургических вмешательств).

Тетрациклины

Активность: считаются ЛС с широким спектром антимикробной активности, однако в процессе их многолетнего использования многие бактерии приобрели к ним резистентность. Гр + флора: пневмококк (за исключением АРП), однако к тетрациклинам устойчивы многие штаммы S.pyogenes, и нозокомиальные штаммы стафилококков, а также большинство энтерококков. Гр- флора: менингококки и M.catarrhalis; многие гонококки резистентны. Также тетрациклины активны в отношение листерий, H.influenzae, иерсиний (в том числе Yersinia pestis), кампилобактеров (включая H.pylori), бруцелл, бартонелл, вибрионов (включая холерный), возбудителей паховой гранулемы, сибирской язвы, туляремии, спирохет, лептоспир, боррелий (в том числе возбудителей болезни Лайма), риккетсий (в том числе возбудителей я пятнистой лихорадки Скалистых гор. и сыпного тифа), хламидий, микоплазм (в том числе возбудителей атипичных пневмоний), актиномицетов, клостридий (кроме C.difficile), фузобактерии, P.acnes, Entamoeba histolytica. Большинство штаммов кишечной палочки, сальмонелл, шигелл, клебсиелл, энтеробактера бактероидов устойчивы.

Необходимо учитывать локальный уровень резистентности!!!

Характерные нежелательные реакции: поражения зубов (вследствие тропности к Ca²⁺ и образования с ним комплексов, что приводит к деминерализации костной ткани).

Линкозамиды:

Активность: Анаэробы: Bacteroides (B. fragilis); Гр+ флора: стафилококки (в том числе пеницилиназопродуцирующие), Bacillus anthracis, Corynebacterium diphtheriae.

Оксазолидиноны

Активность: преимущественно Гр+ флора: стрептококки, энтерококки (включая VRE), стафилококки (включая MRSA и MRSE), C. perfringens. некоторые Гр – возбудители: B.fragilis; эффективен также для лечения заболеваний, вызванных Chlamydia pneumoniae.

Характерные нежелательные реакции: угнетение функции костного мозга, проявляющееся преимущественно в форме тромбоцитопения, периферические нейропатии, лактоацидоз (при длительном применении).

Препарат: линезолид. Применение: для лечения инфекций, вызванных метициллинорезистентными стафилококками и VRE.

Амфениколы

Активность: Обладает широким спектром антимикробной активности, но в процессе многолетнего использования ряд бактерий приобрел устойчивость. Уровень резистентности к нему в экономически развитых странах достаточно хороший, потому что давно строго ограничен к применению. Среди Гр+ флоры наиболее чувствительны к препарату пневмококк, (имеются устойчивые пенициллинорезистентные штаммы), H.influenzae (включая ампициллинорезистентные штаммы), E.coli, сальмонеллы, шигеллы, возбудители дифтерии, коклюша, сибирской язвы, бруцеллеза, чумы. Энтерококки малочувствительны. Среди стафилококков достаточно много резистентных штаммов штаммов. Из Гр- флоры наиболее чувствительны менингококки.

Среди энтеробактерий часто отмечается резистентность. В России 50-90% шигелл и 10% сальмонелл устойчивы к хлорамфениколу.

К хлорамфениколу чувствительны спирохеты (лептоспиры, T. pallidum), риккетсии, актиномицеты.

Препарат обладает высокой активностью в отношении спорообразующих и неспорообразующих анаэробов, включая B.fragilis.

Побочные эффекты: апластическая анемия (частота примерно 1:3000) и другие поражения кроветворения, вплоть до панцитопении, серый синдром. Не безопасен! Во всех развитых странах применение строго ограничено, преимущественно менингитом и некоторыми другими угрожающими жизни инфекциями (например, сальмонеллез, риккетсиозы), резистентными к другим препаратам.

Полипептиды

Активность:

Полимиксин В: Весьма токсичные лекарственные средства (нефротоксичность, нейротоксичность), однако, высокоэффективны для лечения заболеваний, вызванных синегнойной палочкой. Также, данный препарат может быть эффективен в отношение Гр- флоры: E.coli, сальмонеллы, шигеллы, клебсиеллы, энтеробактеры. Природной устойчивостью обладают протей, серрация, грамотрицательные кокки и вся грамположительная флора. Вводится в/м, в/в, интратекально. Препарат резерва для лечения синегнойной инфекции, вызванной резистентными возбудителями.

Колистин (полимиксин Е). Практически не всасывается в кишечнике, а потому используется для селективной деконтаминации кишечника чувствительными к препарату микроорганизмами (Гр- флора: E.coli, некоторые штаммы Enterobacter spp., Klebsiella spp., Salmonella spp., Shigella spp., Pseudomonas aeruginosa. Первичнорезистентные штаммы встречаются среди: Pseudomonas aeruginosa, E.coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp. Резистентны все виды Proteus spp., Pseudomonas maltophilia, Pseudomonas caepacia, Neisseria spp., большинство штаммов Serratia spp., Bacteroides fragilis, все Гр+ микроорганизмы. Между колистином и полимиксином В существует полная перекрестная резистентность).

Липопептиды

Активность: только Гр+,

Препарат: даптомицин – циклический липопептид, активный в отношении MRSA, ванкомицинорезистентногго S.aureus и ванкомицинорезистентных энтерококков. У пациентов с почечной недостаточностью - риск рабдомиолиза.

Рифамицины

Активность: Mycobacterium tuberculosis (рифампицин – препарат I ряда терапии туберкулеза, рифабутин – II ряда), рифампицин также эффективен для лечения патологий, вызванных Brucella spp., Chlamydia trachomatis, Legionella pneumophila, Rickettsia typhi, Mycobacterium leprae, Staph. spp., Str. spp., Clostridium spp., Bacillus anthracis, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae и Гр- флору.

Характерные нежелательные реакции: гепатотоксичность

примечание: рифампицин –индуктор системы цитохромов Р450, аутоиндуктор,

Препараты: рифампицин, рифабутин В связи с быстрым развитием резистентности применение должно быть ограничено туберкулезом.

6