Нежелательные реакции ацикловира и противопоказания к применению
Местные: жжение при нанесении на слизистые (особенно интравагинально),
флебит при в/в введении
ЖКТ: боль или дискомфорт в животе, тошнота, рвота, диарея
ЦНС: головная боль, головокружение (особенно у пожилых). У 1–4% пациентов при в/в введении ацикловира отмечаются заторможенность, тремор, судороги,
галлюцинации, бред, экстрапирамидные расстройства.
Симптомы появляются в первые 3 сут лечения, связаны с высоким уровнем ацикловира в сыворотке крови (более 25 мкг/мл) и постепенно исчезают по мере его снижения. Факторы риска: почечная недостаточность, сопутствующее применение других нейротоксичных препаратов, интерферона, метотрексата
Почки: кристаллизации препарата в почечных канальцах у 5% пациентов, обструктивная нефропатия (тошнота, рвота, боль в пояснице, азотемия) при в/в введении
Клинически значимые лекарственные взаимодействия: ацикловир + аминогликозид повышение риска нейротоксичности и нефротоксичности
ацикловир + зидовудин повышение риска нейротоксичности
Противопоказания: гиперчувствительность
Сравнение аналогов нуклеозидов
|
Ацикловир |
|
Валацикловир |
Пенцикловир |
Фамцикловир |
|
|
|
|
|
|
|
Активное в-во |
|
Пролекарство |
Пролекарство |
Активное в-во |
Путь введения |
Внутрь, в/в, |
|
Внутрь |
Местно |
Внутрь |
|
местно |
|
|
|
|
Биодоступность |
15-20% |
|
54% |
- |
70-80% |
|
|
|
|
|
|
Т ½, ч |
2-3 |
|
3 |
- |
2-3 |
|
|
|
|
|
|
Выведение |
Преим. почками в неизм. виде |
- |
Преим. |
||
|
|
|
|
|
почками в |
|
|
|
|
|
неизм. виде |
Необходимость |
Да |
|
Да |
- |
Да |
коррекциидозы |
|
|
|
|
|
при ХПН |
|
|
|
|
|
Сравнение аналогов нуклеозидов
|
Ацикловир |
Валацикловир |
Фамцикловир ** |
|
Активность в отношении |
HSV-1, HSV-2 |
HSV-1, HSV-2 |
HSV-1, HSV-2 |
|
|
Вирус varicella-zoster |
Вирус varicella-zoster |
Вирус varicella-zoster |
|
|
|
|
|
|
Наиболее частые |
тошнота |
Головная боль |
Головная боль |
|
побочные эффекты* |
рвота |
тошнота |
тошнота |
|
|
диарея |
рвота |
диарея |
|
|
|
головокружение |
утомляемость |
|
|
|
Боль в животе |
Боль в животе |
|
Менее |
Головная боль |
дисменорея |
рвота |
|
распространенные |
слабость |
артралгия |
дисменорея |
|
побочные эффекты |
почечная |
почечная |
метеоризм |
|
|
недостаточность |
недостаточность |
Мигрень |
|
|
|
|
почечная |
|
|
|
|
недостаточность |
|
Категория безопасности во |
B |
B |
B |
|
время беременности |
||||
|
|
|
*В целом хорошо переносятся
**Активный метаболит фамцикловира пенцикловир применяется местно при лабиальном и генитальном герпесе
Переносимость
Валацикловир по переносимости близок к
ацикловиру для перорального приема.
Особенностью являются редкие случаи
развития тромботической микроангиопатии у
пациентов с иммуносупрессией (больные СПИДом, онкологические пациенты),
получающих множественную
фармакотерапию.
По профилю безопасности у взрослых
фамцикловир близок к ацикловиру. Наиболее
частыми НР являются головная боль и тошнота.
Резистентность
развивается редко, особенно у пациентов с нормальным иммунитетом.
Ацикловирорезистентные штаммы при умеренном иммунодефиците могут встречаться у 6–8%
пациентов, а у пациентов, длительно получавших иммуносупрессивную терапию, и при СПИДе резистентность возрастает до 17%.
Ацикловирорезистентные штаммы также устойчивы к валацикловиру и фамцикловиру. В этом случае препаратом выбора является фоскарнет.
Фоскарнет
Ингибирует ДНК полимеразу вируса без предварительной фосфорилированием
При введении внутрь – низкая биодоступность и плохая переносимость со стороны ЖКТ, поэтому вводится только в/в или местно (при
инфекции кожи и слизистых оболочек, вызванные ВПГ)
Концентрации в цереброспинальной жидкости - 43–67% от стабильных сывороточных
концентраций. |
Основной вид токсичности при в/в введении - |
Период полувыведения - 3–7 часа, однако до |
нефротоксичность |
30% препарата может депонироваться в |
Другие НР: тошнота/рвота, гипокальциемия (15 - |
. 30%), гипофосфатемия (8 - 26%) и |
|
костях с периодом полувыведения несколько |
гиперфосфатемия (6%), гипомагнеимия (15 TO |
месяцев |
30%), и гипокалиемия (16 - 48%), |
|
нейротоксические НР, включая судороги, |
|
миелосупрессия. |
Показания к применению фоскарнета
Местно: при инфекции кожи и слизистых
оболочек, вызванной ВПГ
В/в:
1. для лечения ацикловир-резистентных инфекций, вызванных ВПГ и вирусом VARICELLA-
ZOSTER
2. для лечения инфекций, вызванных цитомегаловаирусом (колит, эзофагит, ретинит и др.)
|
|
|
|
|
Препарат |
Форма |
Схема дозирования |
Показания |
Побочные эффекты |
Ацикловир |
|
|
|
|
Для в/в, |
По 10 мг/кг массы |
Препарат первой |
Нефротоксичность, |
|
|
перорального и |
тела 3 раза в сутки |
линии при лечении |
нейротоксичность, флебит, |
|
местного |
ежедневно на |
герпесвирусного |
везикулярные высыпания, |
|
применения, а |
протяжении 10–14 |
энцефалита и |
повышение концентрации |
|
также для |
дней |
опоясывающего |
трансаминаз |
|
использования в |
|
герпеса |
|
|
офтальмологии |
|
|
|
Валацикловир |
|
|
|
|
Для перорального |
По 1000 мг каждые 8 |
Опоясывающий |
Сходны с таковыми у |
|
|
применения |
ч в течение 7 дней |
герпес |
ацикловира |
Фамцикловир |
|
|
|
|
Для перорального |
По 500 мг каждые 8 ч Опоясывающий |
Повышенная чувствительность |
||
|
применения |
на протяжении 7 |
герпес |
|
|
|
дней |
|
|
|
|
|
|
|
Фоскарнет |
Для в/в и |
По 40 мг/кг 2–3 раза |
Герпетический |
Нефротоксичность, |
|
перорального |
в сутки на |
энцефалит, |
электролитные нарушения |
|
применения |
протяжении 2–3 нед |
резистентный к |
(гипокалиемия), изъязвления |
|
|
|
ацикловиру |
полового члена, судороги |
|
|
|
|
|
Препараты для местного применения
Идоксуридин |
Глазн. капли |
Применяется в офтальмологии для лечения инфекций |
|
0,1% |
вызванных ВПГ: герпетический кератит, особенно |
|
|
эпителиальная форма, поверхностная «древовидная» |
|
|
форма; профилактика рецидивов герпетического кератита в |
|
|
раннем послеоперационном периоде после лечебной |
|
|
кератопластики. Длительность терапии не более 3 нед |
Фоскарнет |
Крем 3,13% в |
Показания: инфекции кожи и слизистых оболочек, вызванные |
|
тубах по 3 г |
ВПГ. |
Тромантадин |
Гель 1% |
Является производным амантадина. |
|
|
Показания: инфекции кожи и слизистых оболочек, вызванные |
|
|
ВПГ и вирусом varicella-zoster |
Трифлуридин Глазн. капли 1% |
Фторированный пиримидиновый нклеозид для лeчeния |
|
|
|
виpycныx кoнъюнктивитoв, кepaтитов и кepaтoкoнъюнктивитов у |
|
|
взрослых и детей старше 6 лет. |
ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
Ганцикловир, валганцикловир, фоскарнет, цидофовир.
Ганцикловир по структуре, метаболизму и механизму действия близок к ацикловиру, но более активен и значительно более токсичен.
Для индукции эффекта при ЦМВ ретините ганцикловир применяется в/в, для поддерживающей терапии - внутрь. В зарубежных странах также имеется специальная
лекарственная форма в виде внутриглазных имплантатов, которая применяется при ЦМВ ретините у пациентов со СПИДом.
Валганцикловир представляет собой пролекарство для перорального приема, которое в организме превращается в ганцикловир. В отличие от последнего имеет значительно более высокую биодоступность (60%).
Фоскарнет (тринатрия фосфоноформат) является органическим аналогом неорганического пирофосфата. Вводится в/в, обладает высокой нефротоксичностью.
Активен в отношении не только ЦМВ, но и против ВПГ, резистентных к ацикловиру
Цидофовир является производным цитозина, ингибирует вирусную ДНК-полимеразу. Вводится
в/в, обладает высокой нефротоксичностью. Применяют при ЦМВ ретините у пациентов со СПИДом.