1 Дегенеративные изменения лейкоцитов появляются при некоторых тяжелых заболеваниях (гнойные процессы, анаэробные инфекции, гангренозный аппендицит. Абсцессы и острая дистрофия печени, распад тканей воспалительного инфильтрата, опухоли и др.) К ним относятся:
- токсогенная зернистость нейтрофилов – появление в цитоплазме и ядрах нейтрофильных лейкоцитов крупных зерен голубого цвета, выявляемых при специальной
окраске; |
|
- |
тельца Князькова-Деле – крупные бледно-голубые комочки различной формы |
в цитоплазме; |
|
- |
зерна Амато – небольшие округлые, овальные или похожие на запятую |
образования в цитоплазме бледно-голубого цвета с красными или красно-фиолетовыми включениями;
- вакуолизация цитоплазмы лейкоцитов, которая связана с жировой дегенерацией лейкоцитов и вымыванием жировых капель при фиксации мазков крови спиртом, в результате чего появляются вакуоли («простреленные» лейкоциты).
Далее необходимо сказать несколько слов о лейкопениях, которые не являются самостоятельными нозологическими формами, однако представляют интерес с точки зрения дифференциальной диагностики ряда заболеваний, как системы крови, так и других болезней.
ЛЕЙКОПЕНИЯ – снижение количества лейкоцитов в единице объема крови.
Классификация лейкопений
ЛЕЙКОПЕНИИ
ПЕРВИЧНЫЕ (врожденные)
ВТОРИЧНЫЕ (приобретенные)
Врожденные лейкопении (чаще нейтропении), как правило наследуются по аутосомно-рецессивному типу. К ним относятся:
•постоянная наследственная нейтропения;
•периодические наследственные нейтропении;
•наследственная моноцитопения.
Приобретенные, вторичные лейкопении возникают при действии на организм следующих факторов:
•Физических (ионизирующее излучение, включая рентгеновское излучение);
•Химических (токсические дозы органических и неорганических соединений, применяющихся в производстве и сельском хозяйстве: бензол, инсектициды, тетраэтилсвинец; используемых в медицине – цитостатики, сульфаниламиды, барбитураты, диакарб, левамизол, мерказолил, левомицетин,
28
антидепрессанты; потребляемых в пищу: использование для питания злаков, поврежденных плесневыми грибками типа Fusarium;
• Биологических (продукты метаболизма или компоненты структур вирусов, риккетсий, микробов и паразитов, а также избыток биологически активных веществ, вырабатывающихся в организме при стрессе, анафилактическом, гемотрансфузионном шоке).
Механизмы развития лейкопений:
1.Нарушения и/или угнетение процесса лейкопоэза может быть результатом нарушения лейкопоэза (в частности, при гипотиреоидных состояниях, гипокортицизме, снижении уровня лейкотриенов или чувствительности к ним клеток лейкоцитарного ростка); недостатка компонентов необходимых для лейкопоэза (например, при дефиците белков, фосфолипидов, аминокислот, фолиевой кислоты, цианкобаламина). Расстройство лейкопоэза может касаться всех его направлений (например, под влиянием высокой дозы радиации) либо преимущественно одного или нескольких из них (например, при длительном приеме сульфаниламидных препаратов, антипиретиков). Лейкопении нередко сопровождаются торможением созревания лейкоцитов и снижением их функциональной активности (в частности фагоцитарной).
2.Разрушение лейкоцитов в сосудистом русле и органах гемопоэза является результатом воздействия на них антилейкоцитарных антител или проникающей радиации.
3.Перераспределение лейкоцитов в сосудистом русле (без изменения их общего количества) носят временный характер. Лейкопении нередко развиваются при шоке (анафилактическом, гемотрансфузионном, травматическом); после тяжелой мышечной работы (в связи с концентрацией лейкоцитов в капиллярах мышц, кишечника, печени, легких и снижением их числа в других регионах организма); в результате развития феномена «краевого стояния», когда большое количество циркулирующих в крови лейкоцитов адгезировано на стенках сосудов. Такая картина нередко отмечается на раннем этапе воспаления, охватывающего большую территорию (например, при роже, флегмоне). Перераспределительная лейкопения может возникнуть также вследствие выхода большого количества лейкоцитов из сосудистого русла в ткани при их массивном повреждении («разлитом» воспалении – перитоните, плеврите, пневмонии, обширном механическом повреждении мягких тканей).
4.Повышенная потеря лейкоцитов организмом, в частности, при наличии свищей лимфатических сосудов, в результате плазмо- и лимфоррагии, при обширных ожогах или хронических гнойных процессах (остеомиелите, эндометрите и т.д.).
5.Гемодиллюционная лейкопения встречается сравнительно редко и является следствием гиперволемии в результате, либо трансфузии большого объема плазмы крови или плазмозаменителей, либо тока жидкости из тканей в сосудистое русло по градиенту осмотического или онкотического давления (при гиперальдостеронизме, гипергликемии, гиперальбуминурии)
29
В п е р и ф е р и ч е с к о й крови лейкопении могут проявляться равномерным снижением количества всех видов лейкоцитов или преимущественно одного или нескольких из них: лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов, эозинофилов, базофилов. Лейкопении нередко сочетаются с дегенеративными изменениями лейкоцитов (пойкилоцитоз, анизоцитоз, сморщивание или набухание их ядер, появление вакуолей, токсогенной зернистости).
Одним из вариантов лейкопении является агранулоцитоз.
АГРАНУЛОЦИТОЗ – это клинико-гематологический синдром, характеризующийся полным или почти полным исчезновением гранулоцитов (зернистых лейкоцитов) из периферической крови.
Различают агранулоцитоз:
Миелотоксический, то есть возникающий при нарушении образования гранулоцитов в костном мозге, например при воздействии ионизирующего излучения, при контакте с бензолом, при лечении противоопухолевыми препаратами, под влиянием продуктов жизнедеятельности плесневого грибка типа Fusarium, размножающего в перезимовавшем зерне. Также может возникнуть при подавлении лейкоцитарного ростка разросшимися опухолевыми клетками при остром лейкозе, обострении хронического лейкоза, метастаз рака в костный мозг.
Аутоиммуно-аллергический – при ускоренной гибели гранулоцитов под действием антилейкоцитарных антител, образующихся в организме в результате лечения некоторыми лекарственными препаратами (амидопирином, бутадионом, диакарб, левамизол, тиамазол, хингамин, изониазид, циклофосфан, левомицетин, фенобарбиталом, атофаном, стрептомицином, анальгином, фенацетином, пипольфеном, сульфаниламидами и др.)
Для любого агранулоцитоза характерны: общая слабость, лихорадка, гингивит, стоматит, язвенно-некротические поражения слизистых оболочек полости рта, глотки, желудочно-кишечного тракта. Возможно увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов, развитие пневмонии, флегмон.
Особенностями иммуно-аллергического агранулоцитоза являются:
быстрое начало, спустя несколько часов после приема лекарственного препарата. В первую очередь страдают зрелые клетки, в основном гранулоциты их количество снижается до нуля. Тромбоцитопения отсутствует. В сыворотке
крови определяются антилейкоцитарные антитела.
Особенностями миелотоксического агранулоцитоза являются: начало обычно спустя 6-8 дней после воздействия этиологического фактора. В основном подавляются клетки – предшественницы миелопоэза или полипотентной стволовой клетки, поэтому в крови уменьшено не только количество гранулоцитов, но и тромбоцитов (тромбоцитопения), лимфоцитов (лимфоцитопения), ретикулоцитов.
30
Среди возможных осложнений агранулоцитоза возможны: сепсис, пневмония, прободение кишечника.
Диагноз ставится на основании клинических наблюдений, картины периферической крови, результатах исследования пунктата костного мозга.
Основным принципом лечения агранулоцитоза является неотложность и комплексность лечебных мероприятий, предусматривающих: гемостимуляцию с помощью колониестимулирующего фактора (КСФ), гормонотерапию (при аутоиммуно-аллергическом агранулоцитозе).
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ РЕШЕНИЯ ЗАДАЧ (ГЕМОГРАММ) ПО ПАТОЛОГИИ КРОВИ.
1.При анализе гемограмм в первую очередь необходимо проанализировать все показатели крови, внимательно прочитать примечание.
2. Оценивая показатели «красной крови», по количеству эритроцитов и гемоглобина, определить есть анемия или нет.
3.Если анемия есть, то по уровню цветового показателя определить ее характер (нормохромная, гиперхромная или гипохромная).
4.Если анемия есть, то по этиопатогенетическим характеристикам определить ее принадлежность к постгемморагической, «дефицитной» или гемолитической анемии.
5.Следует внимательным образом знакомиться с примечаниями, так как «ключ» к решению гемограмм, а также указание на соответствующие маркеры, содержится именно в них.
6.Далее необходимо провести анализ «белой крови» и по количеству лейкоцитов, по особенностям лейкоцитарной формулы и, конечно же, примечания определить вид патологии «белой крови». Ответить на вопрос
«есть лейкоз или нет?».
7.Если особенности картины крови и информация содержащиеся в примечании свидетельствуют о наличии лейкоза, то необходимо, с учетом классификации лейкозов ответить на ряд вопросов:
•По течению лейкоза решить: это острый процесс или хронический (см. таблицу отличий острого и хронического лейкозов)
•По наличию клеток (о которых будет указано в примечании) «родоначальниц» лейкоза, то есть по главному элементу картины крови, определить, что это? Лимфолейкоз, миелолейкоз или иной другой вид лейкоза.
•По количеству лейкоцитов в периферической крови указать форму лейкоза (лейкопеническая, алейкемическая, сублейкемическая, лейкемическая).
8.Если картина крови и соответствующая информация в примечании указывают на ситуацию весьма схожую по картине крови с лейкозами, то, скорее всего речь идет о лейкемоидной реакции (см. таблицу отличий
31
лейкозов и лейкемоидных реакций); в этом случае необходимо указать к какому типу лейкемоидных реакций относятся показатели гемограммы.
ПРИМЕРЫ РЕШЕНИЯ ГЕМОГРАММ, с комментариями.
|
Гемограмма №1 |
|
• |
Эритроциты |
4.5 1012 /л |
• |
Гемоглобин |
140 г/л |
• |
Цв. показатель |
0.9 |
• |
Лейкоциты: |
8,0 109 /л |
Базофилы |
0.5 % |
|
Эозинофилы |
3 % |
|
Палочко/яд. |
1 % |
|
Сегменто/яд. |
58 % |
|
Лимфоциты |
30 % |
|
Моноциты |
7.5 % |
|
Примечание: Состояние больной оценивается в первые часы после острого кровотечения. Больная бледна, испытывает сильное головокружение, пульс 120 уд/мин., слабого наполнения; дыхание поверхностное (30 в 1
мин.); АД – 100/50 мм.рт.ст.
Гемограмма №1
•Количество эритроцитов соответствует норме (в среднем норма от 3.7 до 4.7 1012
/л).
•Уровень гемоглобина тоже в пределах нормы (120-140 г/л).
•Цветовой показатель не изменен (норма
0.86-1.05).
•Количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула в пределах нормы.
•Обратимся к примечанию, в котором отражены клинические симптомы коллапса; вероятнее всего, связанного с кровопотерей.
•На основании данных гемограммы и, в основном, примечания можно говорить об:
Острой постгеморрагической, нормохромной анемии; стадии коллапса.
32
|
Гемограмма № 2 |
|
|
||
• |
Эритроциты |
3.0 1012 /л |
|
||
• |
Гемоглобин |
62 г/л |
|
||
• |
Цв. показатель |
0.6 |
|
|
|
• |
Сывороточ. железо 8 мкмоль/л. |
||||
• |
Лейкоциты: |
3.9 109 /л |
|
||
|
Базофилы |
|
1 % |
|
|
|
Эозинофилы |
|
2 % |
|
|
|
Палочко/яд. |
2 % |
|
||
|
Сегменто/яд. |
56 % |
|
||
|
Лимфоциты |
34 % |
|
||
|
Моноциты |
|
6 % |
|
|
Примечание: |
Эритроциты |
||||
гипохромны. |
Анизоцитоз, |
||||
пойкилоцитоз. |
Больной |
в |
|||
течении |
длительного |
времени |
|||
страдает |
язвенной |
болезнью |
|||
желудка. |
|
|
|
|
|
|
Гемограмма № 3 |
|
• |
Эритроциты |
1.0 1012 /л |
• |
Гемоглобин |
50 г/л |
• |
Цв. показатель |
1.5 |
• |
Лейкоциты: |
4.0 109 /л |
Базофилы |
0 % |
|
Эозинофилы |
3 % |
|
Палочко/яд. |
3 % |
|
Сегменто/яд. |
50 % |
|
Лимфоциты |
42 % |
|
Моноциты |
5 % |
|
• |
Ретикулоциты |
0,1 % |
• |
СОЭ |
60 мм/час |
• |
Тромбоциты |
160 109 /л |
Примечание: Макроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз, тельца Жолли и кольца Кебота. Единичные мегалобласты. Присутствуют гиперсегментированные нейтрофилы.
Гемограмма № 2
•Количество эритроцитов снижено (норма в среднем от 3.7 до 4.7 1012 /л).
•Уровень гемоглобина низок (норма
(120-140 г/л).
•Уровень сывороточного железа снижен (норма 11-35 мкмоль/л), а нашем случае 8 мкмоль/л
•Остальные показатели без особенностей, лейкоцитарная формула не изменена.
•Учитывая данные гемограммы и примечания, мы можем утверждать, что у больного хроническая, гипохромная постгеморрагическая анемия (связанная с длительным существованием, возможно, кровоточащего язвенного поражения желудка); снижение уровня сывороточного железа свидетельствует о недостатке железа в организме больного, поскольку хронические постгеморрагические анемии чаще всего железодефицитны.
•Окончательный ответ: Хроническая
постгеморрагическая, гипохромная, железодефицитная анемия.
Гемограмма № 3
•Количество эритроцитов резко снижено по сравнению с нормой (норма в среднем от 3.7 до 4.7 1012 /л).
•Уровень гемоглобина упал более чем на
50% (норма (120-140 г/л).
•Цветовой показатель выше единицы (норма 0.86-1.05), что свидетельствует о гиперхромии эритроцитов.
•Скорость оседания эритроцитов резко увеличена (норма в среднем от 1 до 15 мм/час).
•Количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула не изменены.
•Обратимся к примечанию. В мазке крови наличествуют эритроциты разных размеров (анизоциты) и разных форм (пойкилоциты), а также присутствуют клетки-маркеры В12 – фолиево - дефицитной анемии (тельца Жолли и кольца Кебота).
•Учитывая данные гемограммы и примечания можно утверждать, что у больного В12 – фолиево – дефицитная,
гиперхромная анемии.
33
|
Гемограмма № 4 |
|
• |
Эритроциты |
2.6 1012 /л |
• |
Гемоглобин |
85 г/л |
• |
Цв. показатель |
0.95 |
• |
Ретикулоциты |
1.5 % |
• |
Лейкоциты: |
3.5 109 /л |
Базофилы |
1% |
|
Эозинофилы |
5 % |
|
Палочко/яд. |
1 % |
|
Сегменто/яд. |
40 % |
|
Лимфоциты |
20 % |
|
Моноциты |
4 % |
|
Ср. диаметр эритроцита 6.5 мкм.
Осмотическая резистентность:
минимальная – 0.48%,
максимальная – 0.32%.
Билирубин:
Непрямой 73мкмоль/л. Содержание стеркобилина увеличено.
Примечание: В мазке крови обнаружены микросфероциты. Больной М., 19 лет, жалуется на слабость, головокружение, периодически возникающую желтуху. Болен с детства.
Гемограмма № 4
•Количество эритроцитов снижено до 2.6
1012 /л. (норма от 3.7 до 4.7 1012 /л).
•Уровень гемоглобина значительно ниже нормы - 85 г/л (норма 120-160 г/л).
•Цветовой показатель не изменен.
•Средний диаметр эритроцита 7.0 мкм (норма 7.5 мкм).
•Осмотическая резистентность снижена.
•Отмечается незначительная лейкопения; лейкоцитарная формула не изменена.
•Повышение уровня прямого билирубина и стеркобилина свидетельствует о гемолизе эритроцитов.
•В примечании следует обратить внимание на наличие микросфероцитов (маленьких эритроцитов неправильной формы), а также указание на длительность заболевания (болен с детства).
•Учитывая наличие сниженного количества эритроцитов и гемоглобина, а также особенности строения эритроцита (малых размеров, сфероцитарной формы со сниженной резистентностью) плюс явные признаки гемолиза (повышение уровня непрямого билирубина и стеркобилина, желтушность, слабость и головокружение) можно с достоверной точностью утверждать наличие у больного
врожденной сфероцитарной гемолитической, гипохромной анемии, а точнее болезни Минковского-Шоффара.
|
Гемограмма № 5 |
|
• |
Эритроциты |
7.0 1012 /л |
• |
Гемоглобин |
220 г/л |
• |
Цв. показатель |
0.9 |
• |
Лейкоциты: |
15,0 109 /л |
Базофилы |
0.5 % |
|
Эозинофилы |
10 % |
|
Палочко/яд. |
12 % |
|
Сегменто/яд. |
56.5 % |
|
Лимфоциты |
19 % |
|
Моноциты |
3 % |
|
Гемограмма № 5
•Количество эритроцитов резко повышено до 7.0 1012 /л (норма от 3.7 до
5.0 1012 /л).
•Уровень гемоглобина значительно повышен (норма 120-160 г/л).
•Цветовой показатель не изменен.
•Количество лейкоцитов увеличено (лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево).
•Количество тромбоцитов увеличено более чем в два раза (норма 180-320 109 /л)
34
• Тромбоциты |
800 109 /л |
Примечание: Показатель гематокрита равен 70 %.
•Показатель гематокрита высок (норма
36-48%).
•Учитывая наличие панцитемии (т.е. повышенного количества почти всех клеток крови), сгущения крови (показатель гематокрита 70%), можно говорить о
полицитемии.
|
Гемограмма № 6 |
|
• |
Эритроциты |
4.0 1012 /л |
• |
Гемоглобин |
15 г/л |
• |
Цв. показатель 1.0 |
|
• |
Лейкоциты: |
12.0 109 /л |
Базофилы |
1 % |
|
Эозинофилы |
30 % |
|
|
Палочко/яд. |
2 % |
|
Сегменто/яд. |
48 % |
Лимфоциты |
19 % |
|
Моноциты |
4 % |
|
Примечание: больной страдает хроническим полинозом.
|
Гемограмма №7 |
|
• |
Эритроциты |
4.0 1012 /л |
• |
Гемоглобин |
100 г/л |
• |
Цв. показатель |
1.0 |
• |
Лейкоциты: |
7.0 109 /л |
Базофилы |
2 % |
|
Эозинофилы |
0 % |
|
Палочко/яд. |
0 % |
|
Сегменто/яд. |
21 % |
|
Лимфоциты |
15 % |
|
Моноциты |
5% |
|
• |
Тромбоциты |
120 109 /л |
Примечание: Среди клеток белой крови 59% составляют крупные круглые клетки с темным ядром, содержащим 2-3 ядрышка, и узкой каймой светло-голубой протоплазмы.
Гемограмма № 8
• Эритроциты |
3.5 1012 /л |
Гемограмма № 6
•Количество эритроцитов соответствует норме (норма 3.7-4.7 1012 /л).
•Уровень гемоглобина тоже в пределах нормы (120-140г/л).
•Цветовой показатель не изменен
(норма 0.86-1.05).
•Количество лейкоцитов увеличено – лейкоцитоз (норма 4.0 – 9.0 109 /л), преимущественно за счет эозинофилов.
•Оценивая показатели гемограммы и примечание, в котором говорится об аллергическом страдании – полинозе,
можно говорить о лейкемоидной реакции
эозинофильного типа.
Гемограмма №7
•Количество эритроцитов соответствует норме (норма 3.7-4.7 1012 /л).
•Уровень гемоглобина снижен (норма
120-140 г/л).
•Цветовой показатель не изменен.
•Количество лейкоцитов увеличено, лейкоцитоз (норма 4.0 – 9.0 109 /л).
•На фоне измененной лейкоцитарной формулы. В мазке крови присутствуют незрелые, недифференцированные с помощью цитохимических реакций клетки, причем их количество соответствует 59%.
•Количество тромбоцитов снижено до
120 109 /л (норма 180-320 109 /л)
•Учитывая данные гемограммы и примечания (наличие в мазке крови бластных клеток не дающих цитохимических реакций), речь идет об
остром недифференцированном лейкозе, алейкемической форме.
Гемограмма № 8
• Количество эритроцитов соответствует норме (норма 3.7-4.7 1012 /л).
35
• |
Гемоглобин |
110 г/л |
• |
Цв. показатель |
1.0 |
• |
Лейкоциты: |
15.0 109 /л |
Базофилы |
0.5 % |
Эозинофилы |
2 % |
Палочко/яд. |
1 % |
Сегменто/яд. |
26 % |
Лимфобласты |
57% |
Лимфоциты |
11 % |
Моноциты |
2.5% |
Тромбоциты |
120 109 /л |
Примечание: В протоплазме лимфобластов отмечается PAS позитивный материал.
•Уровень гемоглобина снижен (норма
120-140 г/л).
•Цветовой показатель не изменен.
•Отмечается лейкоцитоз, преимущественно за счет клеток лимфоцитарного ростка.
•В мазке появились лимфобласты.
•Учитывая, что в мазке крови есть лимфобласты (до 57%), наличествует лейкемическое зияние (нет промежуточной формы – пролимфоцитов) и превышения
общего количества лейкоцитов (до 15.0 109 /л), можно поставить диагноз острого
лимфобластного лейкоза.
|
Гемограмма № 9 |
|
• |
Эритроциты |
2.8 1012 /л |
• |
Гемоглобин |
60 г/л |
• |
Цв. показатель |
0.7 |
• |
Лейкоциты: |
100,0 109 /л |
Базофилы |
1 % |
Эозинофилы |
1 % |
Палочко/яд. |
0,5 % |
Сегменто/яд. |
5 % |
Лимфобласты |
4 % |
Пролимфоциты |
5 % |
Лимфоциты |
85 % |
Моноциты |
0,5 % |
• Тромбоциты |
90 109 /л |
Примечание: В мазке крови в большом количестве встречаются клетки Клейна-Гумпрехта- Боткина.
|
Гемограмма № 10 |
|
• |
Эритроциты |
3,6 1012 /л |
• |
Гемоглобин |
120 г/л |
• |
Цв. показатель |
1.0 |
• |
Лейкоциты: |
300,0 109 /л |
Базофилы |
0 % |
|
Эозинофилы |
2 % |
|
Гемограмма № 9
•Количество эритроцитов снижено (в среднем норма 3.7-4.7 1012 /л).
•Уровень гемоглобина снижен (норма
120-140 г/л).
•Отмечается гипохромия.
•Количество лейкоцитов увеличено, лейкоцитоз (норма 4.0 – 9.0 109 /л).
•Есть базофильно-эозинофильная ассоциация (количество базофилов и эозинофилов одинаково).
•В мазке крови представлены все клетки лимфоидного ряда; от незрелых лимфобластов, включая промежуточную форму – пролимфоциты, следовательно лейкемоидного зияния нет.
•Анализируя примечание и гемограмму
можно говорить |
о |
хроническом |
лимфобластном лейкозе, |
лейкемической |
|
форме; а так же о гипохромной анемии.
Гемограмма № 10
•Количество эритроцитов снижено незначительно (норма от 3.7 до 4.7 1012 /л).
•Уровень гемоглобина соответствует норме (норма120-140 г/л).
•Цветовой показатель не изменен.
36
Миелобласты |
5 % |
Метамиелоциты |
2 % |
Палочко/яд. |
17 % |
Сегменто/яд. |
47 % |
Лимфоциты |
20 % |
Моноциты |
7 % |
• Тромбоциты |
180 109 /л |
•Количество лейкоцитов резко увеличено, лейкоцитоз (норма 4.0 – 9.0 109 /л).
•Базофильно-эозинофильной ассоциации нет.
•В мазке крови появились незрелые клетки миелоидного ростка, причем промежуточные формы отсутствуют, значит есть лейкемоидный провал.
•Тромбоцитопении нет.
•Анализируя показатели» красной крови» и лейкоцитарную формулу можно с достоверностью утверждать наличие
острого миелолейкоза, лейкемической формы.
|
Гемограмма № 11 |
|
• |
Эритроциты |
3.0 1012 /л |
• |
Гемоглобин |
70 г/л |
• |
Цв. показатель 0.7 |
|
• |
Лейкоциты: |
90.0 109 /л |
Базофилы |
10 % |
Эозинофилы |
11 % |
Промиелоциты |
2 % |
Миелоциты |
2% |
Метамиелоциты |
6 % |
Палочко/яд. |
8 % |
Сегменто/яд. |
48 % |
Лимфоциты |
15 % |
Моноциты |
15 % |
• Тромбоциты 80.0 109 /л
Гемограмма № 11
•Количество эритроцитов понижено, эритропения (норма от 3.7 до 4.7 1012 /л).
•Уровень гемоглобина снижен
(норма120-140 г/л).
•Гипохромия.
•Количество лейкоцитов резко увеличено, лейкоцитоз (норма 4.0 – 9.0 109 /л).
•Есть базофильно-эозинофильная ассоциация (количество базофилов и эозинофилов одинаково).
•В мазке крови появились незрелые клетки миелоидного ростка, причем все, включая промежуточные клетки. Значит, лейкемоидного провала нет.
•Есть тромбоцитопения.
Анализируя показатели «красной крови» и лейкоцитарную формулу можно с достоверностью утверждать наличие
хронического миелолейкоза, лейкемической формы и гипохромной анемии.
ГЕМОГРАММЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО РЕШЕНИЯ.
37
Гемограмма № 12 |
Гемограмма № 13 |
• |
Эритроциты |
3.0 |
1012 /л |
• |
Гемоглобин |
95 г/л |
|
• |
Цв. показатель |
0.9 |
|
• |
Лейкоциты: |
4.5 109 /л |
|
Базофилы |
1 % |
|
|
Эозинофилы |
3 % |
|
|
Палочко/яд. |
2 % |
|
|
Сегменто/яд. |
55 % |
||
Лимфоциты |
32 % |
|
|
Моноциты |
7 % |
|
|
Примечание: Показатель гематокрита равен 28 %. Несколько дней назад у больного была острая кровопотеря.
Ваш ответ:_____________________
_______________________________
_______________________________
• |
Эритроциты |
3.4 1012 /л |
• |
Гемоглобин |
70 г/л |
• |
Цв. показатель |
0.6 |
• |
Лейкоциты: |
4.7 109 /л |
Базофилы |
0 % |
Эозинофилы |
2 % |
Палочко/яд. |
3 % |
Сегменто/яд. |
64 % |
Лимфоциты |
26 % |
Моноциты |
7 % |
Ретикулоциты |
0.1 % |
СОЭ |
7мм/час |
Сывороч. железо |
7.3 мкмоль/л |
Примечание: В мазке крови встречаются эритроциты в виде колец. Жалобы на слабость, быструю утомляемость. Головокружение, плохой аппетит, желание есть мел, штукатурку. В анамнезе ахилический гастрит.
Гемограмма № 14
• |
Эритроциты |
1.2 1012 /л |
• |
Гемоглобин |
50 г/л |
• |
Цв. показатель |
1.2 |
• |
Лейкоциты: |
3 109 /л |
Базофилы |
0 % |
Эозинофилы |
35 % |
Палочко/яд. |
1 % |
Сегменто/яд. |
40 % |
Лимфоциты |
20 % |
Моноциты |
4 % |
Примечание: В мазке крови отмечается появление мегалобластов и мегалоцитов. В гигантских эритроцитах встречаются включения типа телец Жолли и колец Кебота. Анизоцитоз, пойкилоцитоз. Больной Д. заболел несколько месяцев назад, вскоре после отдыха на даче, где употреблял сырую рыбу.
Ваш ответ:_____________________
_______________________________
_______________________________
Ваш ответ:_____________________
_______________________________
_______________________________
Гемограмма № 15
• |
Эритроциты |
4,0 1012 /л |
• |
Гемоглобин |
11 г/л |
• |
Цв. показатель |
0.85 |
• |
Лейкоциты: |
2.0 109 /л |
Базофилы |
0 % |
|
Эозинофилы |
8 % |
|
Палочко/яд. |
0 % |
|
Сегменто/яд. |
0 % |
|
Лимфоциты |
77 % |
|
Моноциты |
15 % |
|
Примечание: Больного в течение длительного времени лечили большими дозами сульфаниламидных препаратов.
Ваш ответ:_____________________
_______________________________
38
_______________________________
|
Гемограмма № 16 |
|
Гемограмма № 17 |
||
• |
Эритроциты |
5.0 1012 /л |
• |
Эритроциты |
3.85 1012 /л |
• |
Гемоглобин |
95 г/л |
• |
Гемоглобин |
100 г/л |
• |
Цв. показатель |
0.8 |
• |
Цв. показатель |
0.8 |
• |
Лейкоциты: |
10 109 /л |
• |
Лейкоциты: |
6.0 109 /л |
Базофилы |
0.5 % |
Базофилы |
0.5 % |
Эозинофилы |
3 % |
Эозинофилы |
3 % |
Палочко/яд. |
5 % |
Палочко/яд. |
3 % |
Сегменто/яд. |
60 % |
Сегменто/яд. |
59 % |
Лимфоциты |
25.5 % |
Лимфоциты |
30 % |
Моноциты |
7 % |
Моноциты |
5 % |
Примечание: Больная осмотрена спустя |
Примечание: Отмечается выраженный |
||
10 дней после острой кровопотери. В |
анизоцитоз. В мазке встречаются |
||
мазке крови |
встречаются единичные |
единичные эритробласты. Ретикулоцитов |
|
эритробласты. |
Ретикулоцитов |
2%. |
20%. В анамнезе у больного острая |
Показатель гематокрита равен |
|
кровопотеря. |
|
48 % |
|
|
|
|
|
|
Ваш ответ:_____________________ |
Ваш ответ:_____________________ |
|
_______________________________ |
|
_______________________________ |
|
_______________________________ |
|
_______________________________ |
|
|
|
|
Гемограмма № 18 |
|
|
Гемограмма № 19 |
|||
|
|
|
|
|
|||
• |
Эритроциты |
3.5 1012 /л |
• |
Эритроциты |
2.0 1012 /л |
||
• |
Гемоглобин |
84 г/л |
|
• |
Гемоглобин |
40 г/л |
|
• |
Цв. Показатель |
0.7 |
|
||||
|
• |
Цв. показатель |
0.6 |
||||
• |
Ретикулоцитов |
30 % |
|
||||
|
• |
Лейкоциты: |
2.5 109 /л |
||||
• |
Лейкоциты: |
6.0 109 |
/л |
Базофилы |
0 % |
||
Базофилы |
0,5 % |
|
|||||
|
Эозинофилы |
1 % |
|||||
Эозинофилы |
3.5 % |
|
|||||
|
Палочко/яд. |
1 % |
|||||
Палочко/яд. |
2 % |
|
|||||
|
Сегменто/яд. |
40 % |
|||||
Сегменто/яд. |
58 % |
|
|||||
|
Лимфоциты |
52 % |
|||||
Лимфоциты |
30 % |
|
|||||
|
Моноциты |
6 % |
|||||
Моноциты |
6 % |
|
|||||
|
Ретикулоциты |
11% |
|||||
СОЭ |
1 мм/час |
|
|||||
|
Непрямой билирубин 32 мкмоль/л |
||||||
Непрямой |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|||
билирубин |
24 мкмоль/л |
Примечание: В мазке крови отмечается |
|||||
|
|
|
|
||||
Примечание: В мазке отмечается большое |
пойкилоцитоз, много «мишеневидных» |
||||||
эритроцитов, |
эритробластов, |
||||||
количество эритроцитов, |
имеющих |
||||||
базофильных и полихроматофильных |
|||||||
вытянутую форму (вид полумесяца). |
ритроцитов. |
|
|
||
Ваш ответ:_____________________ |
Ваш ответ:_____________________ |
|
_______________________________ |
||
_______________________________ |
||
_______________________________ |
||
_______________________________ |
||
|
39
Гемограмма № 20
|
|
|
|
Гемограмма № 21 |
|
• |
Эритроциты |
1.5 1012 /л |
|
|
|
• |
Гемоглобин |
40 г/л |
• |
Эритроциты |
3.0 1012 /л |
• |
Цв. показатель |
0.8 |
• |
Гемоглобин |
8 г/л |
• |
Ретикулоциты |
20 % |
• |
Цв. показатель |
0.8 |
• |
Лейкоциты: |
3. 0 109 /л |
• |
Лейкоциты: |
0.5 109 /л |
Базофилы |
|
0.5 % |
|
Базофилы |
0 % |
Эозинофилы |
|
1 % |
|
Эозинофилы |
1 % |
Миелоциты |
|
1 % |
|
Палочко/яд. |
0 % |
Метамиелоциты |
5 % |
|
Сегменто/яд. |
15 % |
|
Палочко/яд. |
|
10 % |
|
Лимфоциты |
77 % |
Сегменто/яд. |
|
70 % |
|
Моноциты |
7 % |
Лимфоциты |
|
10 % |
|
Тромбоциты |
120 109 /л |
Моноциты |
|
3 % |
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: В мазке крови отмечается |
|
Примечание: В мазке крови отмечается |
вакуолизация |
нейтрофильных |
|||
анизоцитоз, пойкилоцитоз, шизоцитоз, |
лейкоцитов и появление в них |
||||
базофильная пунктация эритроцитов. У |
токсогенной зернистости; в пунктате |
||||
больного |
внезапно |
поднялась |
костного мозга |
– дегенеративные |
|
температура, возникла сильная головная |
изменения в клетках, задержка их |
||||
боль, появилось желтушное окрашивание |
физиологической |
|
|||
кожи, слизистых оболочек и склер; |
дифференцировки;отмечаются явления |
||||
возникла рвота с примесью желчи. За 3 |
гипоплазии костно-мозговой ткани. |
||||
часа до приступа больной принял |
Больной получал химиотерапию. |
||||
большую дозу аспирина. |
|
|
|
||
|
|
|
|
Ваш ответ:_____________________ |
|
Ваш ответ:_____________________ |
_______________________________ |
||||
_______________________________ |
_______________________________ |
||||
_______________________________ |
|
|
|||
|
Гемограмма № 22 |
|
Гемограмма № 23 |
|
||||
• |
Эритроциты |
3.6 1012 /л |
• |
Эритроциты |
|
4.0 1012 /л |
|
|
• |
Гемоглобин |
100 г/л |
• |
Гемоглобин |
|
160 г/л |
|
|
• |
Цв. показатель |
0.8 |
• |
Цв. показатель |
|
1.0 |
|
|
• |
Лейкоциты: |
25.0 109 /л |
• |
Лейкоциты: |
|
40 109 /л |
|
|
Базофилы |
2 % |
Базофилы |
|
|
0 % |
|
||
Эозинофилы |
0 % |
Эозинофилы |
|
63 % |
|
|||
Миелобласты |
15 % |
Палочко/яд. |
|
|
1 % |
|
||
Палочко/яд. |
10 % |
Сегменто/яд. |
|
|
13 % |
|
||
Сегменто/яд. |
32 % |
Лимфоциты |
|
|
19 % |
|
||
Лимфоциты |
29 % |
Моноциты |
|
|
4 % |
|
||
Моноциты |
5 % |
Тромбоциты |
|
180 109 /л |
|
|||
Тромбоциты |
40 109 /л |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: |
|
Больной |
||
|
|
|
длительное |
время |
работал |
в |
||
Ваш ответ:_____________________ |
экваториальной Африке. |
|
||||||
_______________________________ |
|
|
|
|
|
|
||
___________________________ |
Ваш ответ:_____________________ |
|
||||||
40
Гемограмма № 24
• |
Эритроциты |
4.0 1012 /л |
• |
Гемоглобин |
14 г/л |
• |
Цв. показатель |
1.0 |
• |
Лейкоциты: |
20.0 109 /л |
Базофилы |
0 % |
|
Эозинофилы |
3 % |
|
Палочко/яд. |
2 % |
|
Сегменто/яд. |
20 % |
|
Лимфоциты |
60 % |
|
Моноциты |
10 % |
|
Примечание: В мазке крови отмечается выраженная «плазматизация» лимфоцитов. Наличие клеток с небольшими веретенообразными отростками. У больного высокая температура с заметным понижением по утрам, ангина; увеличены шейные. Подчелюстные. Подмышечные. Паховые и бедренные лимфоузлы.
Ваш ответ:_____________________
_______________________________
_______________________________
Гемограмма № 26
• |
Эритроциты |
4.0 1012 /л |
• |
Гемоглобин |
11.5 г/л |
• |
Цв. показатель |
1.0 |
• |
Лейкоциты: |
50.0 109 /л |
Базофилы |
0.1 % |
Эозинофилы |
3 % |
Миелобласты |
0.25% |
Промиелоциты |
2% |
Миелоциты |
5% |
Метамиелоциты |
9.9% |
Палочко/яд. |
20 % |
Сегменто/яд. |
52 % |
Лимфоциты |
11 % |
Моноциты |
7 % |
Тромбоциты |
250 109 /л |
Примечание: В нейтрофилах отмечается токсогенная зернистость. У больного абсцедирующая пневмония.
Ваш ответ:_____________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
Гемограмма № 25
• |
Эритроциты |
3.8 1012 /л |
• |
Гемоглобин |
110г/л |
• |
Цв. показатель |
0.8 |
• |
Лейкоциты: |
20 109 /л |
Базофилы |
1 % |
|
Эозинофилы |
5 % |
|
Миелобласты |
1 % |
|
Промиелоциты |
5 % |
|
Миелоциты |
10 % |
|
Палочко/яд. |
14 % |
|
Сегменто/яд. |
10 % |
|
Лимфоциты |
22 % |
|
Монобласты |
5 % |
|
Промоноциты |
10 % |
|
Моноциты |
0.5 % |
|
Тромбоциты |
120 109 /л |
|
Ваш ответ:_____________________
_______________________________
_______________________________
Гемограмма № 27
• |
Эритроциты |
3.0 1012 /л |
• |
Гемоглобин |
80 г/л |
• |
Цв. показатель |
0.8 |
• |
Лейкоциты: |
15 109 /л |
Базофилы |
2 % |
|
Эозинофилы |
0 % |
|
Метамиелоциты |
8 % |
|
Миелоциты |
10 % |
|
Палочко/яд. |
4 % |
|
Сегменто/яд. |
30 % |
|
Лимфоциты |
14 % |
|
Моноциты |
2 % |
|
Тромбоциты |
80 109 /л |
|
Примечание: Реакция на липиды и пероксидазу в бластных клетках положительна.
Ваш ответ:_____________________
_______________________________
_______________________________
41
_______________________________
Гемограмма № 28
|
|
|
|
Гемограмма № 29 |
|
||
• |
Эритроциты |
3.0 1012 /л |
|
|
|
|
|
• |
Гемоглобин |
80 г/л |
• |
Эритроциты |
3.8 1012 /л |
||
• |
Цв. показатель |
0.8 |
• |
Гемоглобин |
80 г/л |
||
• |
Лейкоциты: |
91.0 109 /л |
• |
Цв. показатель |
0.6 |
|
|
Базофилы |
2 % |
• |
Лейкоциты: |
8.0 109 /л |
|||
Эозинофилы |
1.5 % |
Базофилы |
|
0.5 % |
|||
Палочко/яд. |
0 % |
Эозинофилы |
4.5 % |
||||
Сегменто/яд. |
5 % |
Миелобласты |
10% |
|
|||
Лимфоциты |
2 % |
Метамиелоциты |
2% |
|
|||
Моноциты |
1 % |
Палочко/яд. |
10 % |
|
|||
Тромбоциты |
50 109 /л |
Сегменто/яд. |
38 % |
|
|||
|
|
|
Лимфоциты |
28 % |
|
||
Примечание: Среди клеток белой крови |
Моноциты |
5 % |
|
||||
89% |
составляют |
крупные круглые |
Тромбоциты |
150 109 /л |
|||
клетки с темным ядром, содержащим 2-3 |
|
|
|
|
|
||
ядрышка, и узкой каймой светло-голубой |
|
Примечание: В мазке крови в |
|||||
протоплазмы. Цитохимические реакции |
большом |
количестве |
встречаются |
||||
отрицательны. |
|
эритробласты до 30% |
|
|
|||
Ваш ответ:_____________________ |
Ваш ответ:_____________________ |
||||||
_______________________________ |
_______________________________ |
||||||
_______________________________ |
_______________________________ |
||||||
Гемограмма № 30
• |
Эритроциты |
2.5 |
1012 /л |
• |
Гемоглобин |
60 г/л |
|
• |
Цв. показатель |
0.7 |
|
• |
Лейкоциты: |
220 |
109 /л |
Базофилы |
0 % |
Эозинофилы |
0.5 % |
Палочко/яд. |
0.5 % |
Сегменто/яд. |
2 % |
Лимфобласты |
3.5 % |
Пролимфоциты |
3 % |
Лимфоциты |
90 % |
Моноциты |
0.5 % |
Тромбоциты |
50 109 /л |
Примечание: В мазке крови в большом количестве встречаются клетки Клейн-Гумпрехта-Боткина.
Ваш ответ:_____________________
_______________________________
_______________________________
Гемограмма № 31
• |
Эритроциты |
4.0 1012 /л |
|
• |
Гемоглобин |
10 г/л |
|
• |
Цв. показатель |
1.0 |
|
• |
Лейкоциты: |
30.0 |
109 /л |
Базофилы |
1 % |
|
|
Эозинофилы |
3 % |
|
|
Метамиелоциты |
5% |
|
|
Палочко/яд. |
12 % |
|
|
Сегменто/яд. |
53 % |
|
|
Лимфоциты |
16 % |
|
|
Моноциты |
10% |
|
|
Тромбоциты |
250 109 /л |
||
Примечание: В нейтрофилах отмечается токсогенная зернистость. У больного высокая температура и другие признаки септического процесса.
Ваш ответ:_____________________
_______________________________
_______________________________
42
Гемограмма № 32
• |
Эритроциты |
2.0 1012 /л |
• |
Гемоглобин |
50 г/л |
• |
Цв. показатель |
0.7 |
• |
Лейкоциты: |
180 109 /л |
Базофилы |
1 % |
|
Эозинофилы |
1 % |
|
Палочко/яд. |
1 % |
|
Сегменто/яд. |
1 % |
|
Лимфобласты |
96 % |
|
Тромбоциты |
50 109 /л |
|
Ваш ответ:_____________________
_______________________________
_______________________________
Гемограмма № 34
• |
Эритроциты |
3.0 1012 /л |
• |
Гемоглобин |
90 г/л |
• |
Цв. показатель |
0.9 |
• |
Лейкоциты: |
290.0 109 /л |
Базофилы |
6 % |
|
Эозинофилы |
6 % |
|
Миелобласты |
4 % |
|
Промиелоциты |
10% |
|
Миелоциты |
20 % |
|
Палочко/яд. |
10 % |
|
Сегменто/яд. |
15 % |
|
Лимфоциты |
24 % |
|
Моноциты |
5 % |
|
Тромбоциты |
30 109 /л |
|
Ваш ответ:_____________________
_______________________________
_______________________________
Гемограмма № 33
• |
Эритроциты |
2.7 1012 /л |
• |
Гемоглобин |
80 г/л |
• |
Цв. Показатель |
0.8 |
• |
Ретикулоциты |
34 % |
• |
Лейкоциты: |
3,0 109 /л |
Базофилы |
0 % |
Эозинофилы |
4 % |
Палочко/яд. |
1 % |
Сегменто/яд. |
60 % |
Лимфоциты |
35 % |
Моноциты |
4 % |
Ср. диаметр эритроцита 6.6 мкм. Осмотическая резистентность: миним. – 0.65%, максим. – 0.42%. Билирубин:
общий - 51 мкмоль/л, непрямой – 42 мкмоль/л.
Содержание стеркобилина увеличено.
Примечание: Больная Н., 20 лет жалуется на резкую слабость, головокружение, желтуху, повышение температуры тела. Болеет 15 лет, когда впервые стала появляться желтуха без видимой причины и вначале без всяких жалоб. Мать больной страдает также желтухой.
Ваш ответ:_____________________
_______________________________
_______________________________
43